Nombre de LCH au delà de 1 an

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1 Introduction Le nombre de luxations congénitales de hanche (LCH) de diagnostic tardif est en augmentation depuis 2003* IMAGERIE DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE Nombre de LCH au delà de 1 an E. Blondiaux 1, B. Morel 1, C. Sileo 1, F. Chalard 1, P. Mary 2, H. Ducou le Pointe 1 (1): Service d imagerie, Hôpital d enfants Armand Trousseau, Paris (2): Service d orthopédie pédiatrique, Hôpital d enfants Armand Trousseau, Paris *Société française d'orthopédie pédiatrique, Morin C.Rev Chir Orthop Traumatol 2012 Introduction Pourquoi dépister la LCH? Les raisons de cette augmentation seraient: Un examen clinique insuffisant ou insuffisamment répété Un défaut d application des recommandations de la Haute Autorité de Santé (rapports de 1991 et 2013) Parce que le traitement de la LCH est d autant plus simple et efficace que le diagnostic est précoce L échographie de hanche du nouveau né demande une technique rigoureuse, avec une courbe d apprentissage relativement rapide. Son enseignement initial et continu semble primordial. Objectifs: Revoir les conditions de réalisation de l échographie de hanche Savoir pratiquer les coupes échographiques adaptées Connaître la sémiologie échographique de la LCH Découverte tardive d une LCH gauche (19 mois) Contrôle à 4 ans Quand? Stratégie diagnostique de la LCH Quand? Stratégie de dépistage de la LCH (recommandations de la Haute Autorité de Santé octobre 2013) Repose sur les conclusions déjà définies par la conférence de consensus du 4 novembre 1991 puis de 2013 : Examen clinique maternité Anormal Echographie dès la suspicion + AS 1 le diagnostic est fondé avant tout sur l'examen clinique Normal 2 l'échographie réalisée à la 4èmesemainedevieest indiquée en cas de signes cliniques à la période néonatale ou de facteurs de risque cliniques ou anamnestiques Facteurs de risque Oui Echographie à 1 mois + AS 3 la radiographie de bassin n est justifiée que lorsque l examen clinique est anormal à partir de 4 mois Non Examens cliniques réguliers jusqu à l âge de la marche Si anormal Jusqu à 3 mois Echographie + AS A partir de 4 mois Radiographie + AS AS = Avis spécialisé (Pédiatre ou chirurgien spécialisé dans l examen clinique de la hanche) 1

2 Quand? Indications de l échographie de hanches (recommandations de la Haute Autorité de Santé octobre 2013) Examen clinique anormal (échographie précoce) Facteurs de risque (échographie à 1 mois de vie) Présentation par le siège Antécédents familiaux du 1 er degré Diverses anomalies orthopédiques, notamment éléments du syndrome postural (genu recurvatum, torticolis) Comment? Méthodes Les méthodes diffèrent selon les pays * Chacune privilégie l étude de la morphologie acétabulaire ou de la stabilité de la hanche Harcke Tréguier Graf Novick Couture Morin Terjesen La formule la plus pertinente étant celle qui associe les deux: Morphologie acétabulaire + Etude dynamique *Bracken et al. Pediatr Radiol 2012 Comment? Deux méthodes sont utilisées en France Comment? Modalités pratiques Deux techniques Graf: étude morphologique du cotyle Couture: évaluation de la couverture osseuse Couture/Tréguier: mesure du fond cotyloïdien En pratique Avec une sonde linéaire haute fréquence (5 7,5MHz) Choisir sa position préférée Si on fait peu d échographie de hanches: mesure du fond cotyloïdien (FC>6 mm ou différence entre les deux côtés > 1,5 mm) Si on est exercé et entrainé au dépistage de la LCH: l une ou l autre des deux techniques ou les deux Décubitus latéral Décubitus dorsal Checklist anatomique de Graf Evaluation de la morphologie acétabulaire avec Graf Coupe de référence: coupe frontale stricte passant par le centre du cotyle Coupe de référence Graf Aile iliaque rectiligne Labrum ou limbus ou fibrocartilage hyperéchogène Cotyle cartilagineux hypoéchogène Toit cartilagineux Talus (angle entre l aile iliaque et le toit du cotyle) Cotyle osseux Point iliaque inféro interne hyper échogène Encorbellement osseux (Talus) Modelage du cotyle osseux 2

3 Classification de Graf simplifiée Checklist anatomique de Couture/Tréguier Type Modelage osseux du cotyle Talus Toit cartilagineux I Bon Angulaire Recouvrant Coupe de référence: coupe frontale oblique acquise en position luxante (flexionadduction de cuisse) Limbus II Insuffisant Rond Recouvrant III Mauvais Rond devenant plat Horizontalisé IV Mauvais Plat Repoussé en dedans et en bas Aile iliaque rectiligne Tête fémorale Toit du cotyle Le type II comprend deux sous types: enfant de moins de 3 mois: IIa enfant de plus de 3 mois: IIb Angle acétabulaire Point d ossification pubien Mesure de la couverture osseuse avec Couture Mesure du fond cotyloïdien (FC) avec Couture/Tréguier Mesure de la couverture osseuse MCO= a/b x100 L épaisseur du fond cotyloïdien est mesurée entre le bord médial de l épiphyse et le noyau osseux du pubis L aile iliaque doit être parfaitement rectiligne a b Type Neutre: position de la tête fémorale Dynamique : mesure de la couverture osseuse Normale Centrée >50 % Subluxable Centrée >30% Luxable Centrée <30% Luxée* Excentrée <10% *réductible ou non Couture et al. Arch Ped 2006, Morin et al., Radiology Critères de normalité: Fond cotyloïdien < 6 mm Différence entre les deux hanches < 1,5 mm Tréguier C et al. Eur. Radiol Etude dynamique Compte rendu type (Trousseau) L évaluation de la stabilité de la hanche se fait sous contrôle échographique ECHOGRAPHIE DES HANCHES Indication : Résultats : A droite comme à gauche, en position neutre, la tête fémorale cartilagineuse est en place. Elle est correctement recouverte par un cotyle osseux et un limbus cartilagineux d'aspect échographique normal. La couverture osseuse est d'environ 50 %. La mobilisation de la tête sous contrôle échographique n'entraîne pas de modification anormale significative. Dans cet exemple, chez un nouveau né de 1 mois, la tête fémorale s excentre discrètement mais la couverture osseuse reste >40% : hyperlaxité physiologique transitoire Conclusion : Aspect échographique normal des hanches 3

4 Exemples Hanche normale (Type I) DYNAMIQUE Pas d excentration en dynamique Pour illustrer les différents types de LCH, nous montrons des images en position neutre avec la méthode de Graf et en dynamique avec la méthode de Couture/Tréguier Pas de dysplasie Fond cotyloïdien<6 mm Hanche subluxable (Type II) Hanche luxable (Type III) DYNAMIQUE DYNAMIQUE Excentration MCO = 30% Excentration (MCO = 10%) Modelage du cotyle insuffisant FC>6 mm Talus émoussé Cotyle plat FC> 6 mm Hanche luxée réductible (Type IV) Hanche luxée irréductible (Type IV) Manœuvre DYNAMIQUE = abduction Manœuvre DYNAMIQUE = abduction Limbus horizontalisé Réductible MCO <10% MCO <10% Cotyle dysplasique FC> 6 mm Talus arrondi Cotyle plat Si la tête fémorale ne se recentre pas lors des manœuvres d abduction de la hanche, ne pas forcer sur la réductibilité mais adresser l enfant en consultation spécialisée. 4

5 Cartilage pubien épais Si l échographie est anormale Manœuvre DYNAMIQUE Pas d excentration en dynamique Ne pas dire : Probable dysplasie de hanche, à contrôler dans un mois Probable dysplasie de hanche, à contrôler par la radiographie du 4eme mois Hanche immature, à contrôler dans un mois Proposer : Echographie de hanche pathologique; un avis spécialisé paraît utile en complément Pas de dysplasie Cartilage pubien épais FC >6 mm Notions de traitement Comment améliorer les performances de l échographie? Il est instauré à l issue d une consultation avec un orthopédiste Le traitement de la LCH n est pas consensuel et dépend essentiellement de l âge de l enfant au moment du diagnostic Faut il instaurer un contrôle qualité des échographies de hanches? Comme il existe en Allemagne Accréditation comme pour la mesure de la clarté nucale Avant 3 mois Hanche subluxable: langes Hanche luxée réductible : harnais de Pavlick Après 3 mois Hanche luxée irréductible ou réductible: hospitalisation, traction, plâtre Traitement chirurgical Changer l orientation des coupes: la verticalisation des images permettrait une interprétation plus rigoureuse* Développement personnel continu, formation médicale continue? *Graf et al. Med Ultrason 2013 Conclusion La réussite du dépistage de la luxation congénitale de hanche dépend de Examens cliniques répétés +++ Echographie de bonne qualité à 1 mois Si vous faites peu d échographie de hanches: méthode Couture Tréguier Si vous êtes exercé à l échographie de hanches: méthode Graf et/ou Couture Tréguier Résultat : Normal Laxité transitoire Subluxation Luxation (réductible ou non) Si l examen est anormal, proposer d emblée une consultation spécialisée Quizz 1 L échographie de hanche est indiquée A: à la naissance si l examen clinique est anormal B: à 1 mois s il existe des facteurs de risque C: à 2 mois si l examen clinique est anormal D: chez tous les nouveaux nés en siège E: chez tous les nouveaux nés bretons F: chez tous les nouveaux nés auvergnats La radiographie de bassin (rotules au zénith) à 4 mois n est pas indiquée en dépistage. Elle ne sera prescrite que lorsque l examen clinique répété est anormal au delà de 4 mois 5

6 Quizz 1 Quizz 2 L échographie de hanche est indiquée A: à la naissance si l examen clinique est anormal B: à 1 mois s il existe des facteurs de risque C: à 2 mois si l examen clinique est anormal D: chez tous les nouveaux nés en siège E: chez tous les nouveaux nés bretons F: chez tous les nouveaux nés auvergnats La radiographie de bassin de face est indiquée A: à 4 mois dans le cadre du dépistage de la LCH B: à 4 mois si l examen clinique est anormal C: à 4 mois si l échographie de hanche au premier mois était normale D: à 1 mois si l examen clinique est anormal E: à la naissance si l examen clinique est anormal Quizz 2 Quizz 3 La radiographie de bassin de face est indiquée A: à 4 mois dans le cadre du dépistage de la LCH B: à 4 mois si l examen clinique est anormal C: à 4 mois si l échographie de hanche au premier mois était normale D: à 1 mois si l examen clinique est anormal E: à la naissance si l examen clinique est anormal L échographie de hanche à 1 mois montre une hanche subluxable, vous proposez A: le port d une culotte d abduction B: le port d un harnais de Pavlick C: de réaliser une échographie de contrôle dans 1 mois D: de réaliser une radiographie de bassin à 4 mois E: d adresser l enfant en consultation spécialisée Quizz 3 L échographie de hanche à 1 mois montre une hanche subluxable, vous proposez A: le port d une culotte d abduction B: le port d un harnais de Pavlick C: de réaliser une échographie de contrôle dans 1 mois D: de réaliser une radiographie de bassin à 4 mois E: d adresser l enfant en consultation spécialisée 6