Penser à l allergie alimentaire chez le nourrisson

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1 Cas clinique Penser à l allergie alimentaire chez le nourrisson Commencer Réalisé par le Pr Just Chef du Service d Allergologie Pédiatrique Centre de l asthme et des Allergies Hôpital Trousseau Paris 12

2 Marie-Louise âgée de 11 mois et pesant 9 kg vient vous consulter avec l histoire suivante rapportée par sa mère : Marie-Louise a été nourrie exclusivement au sein Histoire initiale A l âge de 4 mois la maman a voulu lui donner un biberon et tout de suite Marie- Louise a vomit. Sa mère a donc continué de l'allaiter A l'âge de 6 mois, la mère de la Marie-Louise a voulu introduire un petit suisse et Marie-Louise a vomit immédiatement Quelques mois après, Marie-Louise a mangé une bouillie où il y avait des traces de lait de vache et elle a vomit tout son repas Récemment, sa petite sœur l a embrassée après avoir mangé un yaourt et Marie- Louise a présenté une urticaire à l endroit du baiser Suite

3 Histoire initiale En reprenant l interrogatoire et au vu du carnet de santé vous constatez que : A 11 mois, elle est toujours alimentée au sein avec juste comme complément alimentaire des petit pots sans lait de vache On commence à constater un petit décrochage de son poids car elle vient de passer de 9,5 kg à 9,0 kg Suite

4 1. Allergie aux protéines du lait de vache 2. Reflux gastro-œsophagien 3. Maladie cœliaque Quel diagnostic suspectez vous? Réponse(s)

5 Quel diagnostic suspectez vous? 1. Allergie aux protéines du lait de vache : OUI 2. Reflux gastro-œsophagien : NON 3. Maladie cœliaque : NON Commentaires

6 Quels sont les moyens fiables pour confirmer ou infirmer le diagnostic d allergie aux protéines du lait de vache chez ce nourrisson? 1. Dosage des IgE totales 2. Diallertest* 3. Dosage des IgE spécifiques vis à vis des protéines du lait de vache 4. Exclusion du lait et reprise pondérale 5. Epreuve d exclusion puis réintroduction du lait de vache (Il s agit en fait d un TPO. Dans le cas clinique présenté, elle est déjà en régime d exclusion du lait) Réponse(s)

7 Quels sont les moyens fiables pour confirmer ou infirmer le diagnostic d allergie aux protéines du lait de vache chez ce nourrisson? 1. Dosage des IgE totales : NON 2. Diallertest* : NON 3. Dosage des IgE spécifiques vis à vis des protéines du lait de vache : OUI 4. Exclusion du lait et reprise pondérale : OUI 5. Epreuve d exclusion puis réintroduction du lait de vache : OUI Commentaires

8 Dans quelles circonstances faut-il réaliser un test de provocation au lait après l exclusion? 1. En cas de doute diagnostique (absence d amélioration sous régime d exclusion) 2. Lors de la réintroduction du lait de vache à l âge d 1 an 3. C est inutile, la réintroduction du lait de vache peut se faire au domicile après une exclusion de 6 semaines Réponse(s)

9 Dans quelles circonstances faut-il réaliser un test de provocation au lait après l exclusion? 1. En cas de doute diagnostique : OUI 2. Lors de la réintroduction du lait de vache à l âge d 1 an : OUI 3. C est inutile, la réintroduction du lait de vache peut se faire au domicile après une exclusion de 6 semaines : NON Commentaires

10 Commentaires Le diagnostic d allergie aux protéines du lait de vache IgE-médiée est le plus souvent facile En présence d une réaction allergique dans les deux heures suivant l ingestion du lait, si le prick-test et/ou le dosage des IgE spécifiques au lait sont positifs, alors le diagnostic est porté Il est inutile voire dangereux, si la réaction initiale est sévère, de faire un test de provocation orale pour confirmer le diagnostic [1] Cependant dans les formes atypiques (souvent non IgE-médiées ou retardées), le bilan allergologique est le plus souvent négatif, en dehors parfois du patch-test positif. Dans cette situation, seul le test d exclusion réintroduction du lait de vache fera le diagnostic. La réintroduction se fait toujours en milieu hospitalier [2][3][4] Suite

11 Quel lait prescrivez-vous et que conseillez vous pour la diversification? 1. Un hydrolysat poussé de protéines de lait 2. Du lait de chèvre 3. Du lait sans lactose 4. Une diversification tardive pour éviter d autres allergies alimentaires 5. Une diversification précoce pour éviter d autres allergies alimentaires Réponse(s)

12 Quel lait prescrivez-vous et que conseillez vous pour la diversification? 1. Un hydrolysat poussé de protéines de lait : OUI 2. Du lait de chèvre : NON 3. Du lait sans lactose : NON 4. Une diversification tardive pour éviter d autres allergies alimentaires : NON 5. Une diversification précoce pour éviter d autres allergies alimentaires : OUI Commentaires

13 Dans quelle situation devez-vous envoyer ce nourrisson chez un allergologue ou chez un pédiatre spécialisé? 1. Si l enfant a eu une réaction clinique sévère 2. Uniquement si le dosage d IgE spécifiques est positif 3. Dans tous les cas Réponse(s)

14 Dans quelle situation devez-vous envoyer ce nourrisson chez un allergologue ou chez un pédiatre spécialisé? 1. Si l enfant a eu une réaction clinique sévère : OUI 2. Uniquement si le dosage d IgE spécifiques est positif : OUI 3. Dans tous les cas : NON Commentaires

15 Commentaires Proposer les laits adaptés [1][2][3]. Le lait sans lactose contient les protéines de lait allergisantes et ne doit pas être prescrit dans ce cas. Le lait de chèvre n est pas adapté (risque d allergie croisée avec le lait de vache) Prévoir la réintroduction du lait en milieu hospitalier L âge de la diversification et de l introduction des aliments allergisants doit se faire précocement entre 4 et 6 mois [4] Prescrire une trousse de secours dans les formes IgE-médiées Suite

16 Conclusion L allergie au lait de vache a des présentations multiples : Elle peut être la porte d entrée vers des allergies alimentaires multiples ou une allergie respiratoire, notamment dans les formes sévères IgE-médiées Ou à expression digestive (formes retardées) évoluant souvent vers la guérison naturelle dans la première année de vie Dans tous les cas, elle demande une consultation spécialisée pour expliquer le régime, l âge de la diversification, et éventuellement une trousse d urgence dans les formes IgE-médiées. Suite

17 Références [1] Dupont C, Chouraqui JP, de Boissieu D et al. Prise en charge diététique de l allergie aux protéines du lait de vache, Arch Pediatr. 2011;18: [2] WAO Diagnosis and Rationale for action against Cow s milk Allergy 5 (DRACMA) Guidelines. WAO journal ; April 2010; [3] Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. Diagnostic Approach and Management of Cow s-milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN;2012,55: [4] Menet D, Lamireau T. A survey of milk reintroduction in children with cow milk protein allergy in French pediatric hospitals. Arch Pediatr. 2013;20(11): [5] Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121: Retour DiagnosticAllergie.fr

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