ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ET ÉPARGNE

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1 ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ET ÉPARGNE MORPHINIQUE EN CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE 6 EME CONGRES NATIONNAL DE LA LUTTE CONTRE LA DOULEUR k. Meddeber, D. Benali,.Boufas,.Zelmat, F. Mazour, B. Chafi

2 INTRODUCTION Après revue de la littérature sur les avantages de la péridurale thoracique (présentation affichée), nous avons estimé légitime de démarrer une étude dans cette optique pour la chirurgie sous mésocolique (gynécologique). Notre motivation est basée non seulement sur la qualité de l analgésie procurée mais aussi sur les effets extra analgésiques et l épargne morphinique Ce ne sont la que les éléments du début d une étude que nous espérons faire évoluer.

3 METHODOLOGIE Période : étude débutée en janvier 2010 Moyenne d âge : patientes de 23 à77ans Type d intervention : chirurgie gynécologique Nombre actuel: 32 HTA + insuffisance coronaire potentielle: 5 (15.5%) Pathologie Nombre Hystérectomie totale 10 CHELL 08 Prolapsus utérin 04 Néo du sein, intervention type pathey 03 Masse latéro utérine 01 Plastie tubaire 01 Kyste de l ovaire 02 Myome utérin 03

4 METHODOLOGIE Technique : Péri thoracique avec anesthésie générale. Ponction D11-D12 métamère D9-L1 Dose: Peropératoire,30 à 40 minutes après l incision : bolus de 8 à10cc de marcaine à 0,125% renouvelé 02h après. Post opératoire : bolus de 8 à 10cc / 2à 3h pendant 48 h Evaluation de la douleur en salle de réveil : EVS et échelle comportement douloureux La surveillance: fiches préétablies ( l état hémodynamique, les signes de toxicité liés aux anesthésiques locaux, les signes alarmants d une infection locale ou générale, les troubles en rapport avec une lésion nerveuse ou récurentielle, un bloc moteur ), Formation du personnel en cours.

5 RESULTATS 1- La réduction morphinique per opératoire : les doses de fentanyl et de sufentanyl se sont trouvées réduites du quart voir du tiers avec un état hémodynamique satisfaisant. pathologie Dose Péri/AG Dose AG Hystérectomie/02h 37.5δ sufentanyl 55_60δ Tm de la vulve/02h30 250δ fentanyl 350_400δ Chell /02h30 50δ sufentanyl 60_65δ Chell =insuf coronarienne/02h δ sufentanyl 60_65δ

6 RESULTATS 2- Qualité de l analgésie : EVS 2 8.6% EVS % 47.8% EVS % EVS 3

7 RESULTATS 3- les complications et accidents de ponction : Nous avons recensé 9 échecs de ponction et progression du cathéter (expérience ) Aucune brèche dure mérienne Aucune lésion nerveuse ou radiculaire Aucune ponction hémorragique

8 RESULTATS 4- Complications et effet secondaires : Tolérance hémodynamique aux anésthesiques locaux : 02 hypota Complications infectieuses:00 Retrait accidentel du KT:02 Complication neurologiques: douleur radiculaire et section nerveuse:00 Complications hémorragiques(hematomes periduraus):00

9 DISCUSSION Pourquoi l analgésie par péridurale thoracique pour une chirurgie pelvienne? La réponse se trouve dans les effets extra analgésiques liés aux blocage des stimulations neuro endocriniennes et le gain au niveau au niveau de la stabilité hémodynamique chez des patientes souvent âgées et porteuses de dyslipidémie à retentissement artérielle et cardio vasculaire. Le deuxième point se trouve dans cette épargne morphinique en per et post opératoire qui nous permet d éviter tous les effets secondaires déjà connus des morphiniques et les autre effets qui sont à l heure encore à l étude et qui pourraient intéresser le système immunitaire. Il reste à établir le bénéfice risque de cette technique non dénuée de risque.

10 DISCUSSION Des impératifs de ponction de surveillance doivent être codifiés avant de commencer un protocole d analgésie par voie péridurale thoracique : Le consentement et l information du patient Habillage stérile et pose du cathéter au bloc opératoire ou en salle de réveil Arrêt des HBPM dans le préopératoire et ne les commencer que 6hà 8h après la mise en place du cathéter, retrait du cathéter 14hà15h après la dernière dose d HBPM Appréciation quotidienne du bloc sensitif et du bloc moteur Vérification biquotidienne du point de ponction Retrait du cathéter et mise en culture si fébricule Recherche des douleurs radiculaires Si ces impératifs sont suivis et codifiés l analgésie péridurale peut être utilisée avec beaucoup d aisance et ne peut procurer que des bénéfices antalgiques, hémodynamique et métaboliques

11 LIMITES DU TRAVAIL Les difficultés à démarrer une périanalgésie continue ; environnement et appréhension Ne pas associer pour une analgésie de meilleure qualité ( fentanyl ou sufentanyl) bien que beaucoup moins fréquente avec les morphiniques de synthèse, la dépression respiratoire reste une appréhension dans un environnement non habitué à ce type de pratique.

12 CONCLUSION Nous espérons toujours la meilleure analgésie post opératoire pour nos patientes, l administration par voie péridurale thoracique semble apporter les satisfactions attendues