Certification V2014. Présentation synthétique (COPIL Qualité et Gestion des Risques : 27 janvier 2015)

Transcription

1 Présentation synthétique (COPIL Qualité et Gestion des Risques : 27 janvier 2015) 1

2 Objectifs de la Evaluer le niveau de maturité des établissement sur chaque thématique Renforcer la capacité des établissements à maîtriser les risques Renforcer l effet de la certification sur le management de l établissement et rapprocher la certification des équipes Rendre continue la démarche d amélioration de la qualité des établissements Poursuivre le développement des approches centrées sur le patient Consolider les acquis sur les Pratiques Exigibles Prioritaires Favoriser les synergies entre DPC/Certification/Indicateurs 2

3 Cycle de : Cerep-Phymentin Février 2015 Juillet 2015 Février 2016 Juillet 2017 Juillet 2019 Transmettre la fiche interface Transmettre le compte qualité Visite des experts Mettre à jour le compte qualité Mettre à jour le compte qualité 3

4 11 Thématiques du compte qualité Management Fonctions support Prise en charge du patient Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion des risques infectieux Gestion du système d information (Non prioritaires) Processus logistique Gestion des ressources humaines Gestion des ressources financières Droits des patients Parcours des patients PEC douleur Dossier du patient Identification du patient PEC médicamenteuse (Non prioritaires) Biologie médicale Imagerie Dons d organe 4

5 1 ère échéance: Juillet 2015 Juillet 2015 : envoi du compte qualité Pas d auto-évaluation. Mais une analyse des 11 thématiques par le prisme de la gestion des risques (synthèse des risques principaux, de notre niveau de maîtrise, de nos indicateurs quantitatifs et qualitatifs, et de nos actions d amélioration au regard de notre analyse). Evaluation du niveau de maturité des établissements en terme d analyse, et de maîtrise des thématiques. Evaluation des évolutions depuis la V2010. Thématiques obligatoires V2014 = Critères PEP V2010, avec en plus «qualité de vie au travail» et «système d information». 5

6 2 ème échéance : février 2016 Février 2016 : visite des experts Environ 2 experts sur 3-4 jours pour les 5 établissements Adaptation de la visite en fonction du compte qualité reçu, des résultats de la V2010 et du profil des établissements Pour chacune des 11 thématiques : rencontre des pilotes + observation sur le terrain (vérification des documents opérationnels et rencontre des professionnels) Vérification de la mise en œuvre transversale des thématiques à partir de la méthode APPOSS (2 ou 3 dossiers patients) 6

7 Répartition des thématiques de travail Management : Siège + Instances Fonctions support: Siège + Instances Management stratégique, gouvernance : Siège + instances (CA, CT) Qualité de vie au travail : Siège + instances (CHSCT) Gestion du système d information : Siège + Instances (CT, CME, COPIL Q et GR) Management de la qualité et des risques : Siège + instances (CME, COPIL Q et GR associatif) 7

8 Instances et personnes ressources Qualité et gestion des risques Instances: CME COPIL QGR associatif COPIL établissements Réunions RAQ Equipe RAQ sanitaire: Séverine (Infirmière HJP) Johanna (Psychologue HJM) Georges (Psychologue HJM) Emeline (Secrétaire EPI) Ingrid (Secrétaire COFI-CMP) Elise (secrétaire USIS) + Viviane (Adjointe qualité et GR) Jennifer (DGA) Directions sanitaires : Marie-Noëlle (MD HJP) Bénédicte (MD HJM) Olivier (MD EPI) Philippe (MD USIS) Pierre (MD COFI-CMP) Rachel (DA HJP) Fabienne (DA HJM) Xavier (D EPI) Corinne (D USIS) 8

9 Travail des pilotes entre janv-mai 2015 Siège + instances Management stratégique Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du système d information + Préparation et coordination du travail des pilotes 9 directeurs + 6 RAQ Droits des patients Parcours des patient PEC douleur Dossier du patient Gestion des risques infectieux Identification du patient PEC médicamenteuse 9

10 Proposition de groupes pilotes /thématiques Groupes pilotes = experts de la thématique sur les 5 établissements sanitaires Droits des patients : Xavier + Georges + Corinne + Marie-Noëlle Parcours des patients : Pierre + Emeline + Bénédicte PEC douleur : Olivier + Elise + Johanna Dossier du patient : Philippe + Rachel + Ingrid Gestion des risques infectieux : Fabienne + Séverine Identification du patient : Marie-Noëlle + Johanna PEC médicamenteuse : Bénédicte + Séverine 10

11 Méthode des experts-visiteurs V

12 Organisation de la visite des experts Les experts vont investiguer chaque thématique par la : Méthode 1 : «audit de processus» Etape 1 : Rencontre du ou des pilotes par un expert Etape 2 : Vérification par observation terrain (documents) et rencontres professionnels Synthèse entre experts Les experts vont compléter l analyse de chaque thématique par une vérification transversales avec la : Méthode 2 : «patient traceur» (APPOSS) 12

13 Méthode 1 : Grille investigation par l «audit de processus» Sous étapes Rencontre pilotes Prévoir Définition de la politique : -identification des besoins/analyse des risques -identification des objectifs d amélioration -identification des mesures de traitement des risques Vérification terrain + Eléments de preuves Mettre en œuvre Organisation interne (pilotage, rôle, responsabilités, ressources, coordination) - Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle -Disponibilité des ressources (compétences, documents, matériels ) - Effectivité de la mise en œuvre Rencontres pilotes Evaluer Evaluation du fonctionnement du processus Agir Mise en place des actions d amélioration Communication sur les résultats 13

14 Ex : «audit de processus» 14

15 Ex : «audit de processus» 15

16 Méthode 2 :APPOSS (Amélioration du Parcours Patient et de l Organisation de la Structure de Soin). (Patient traceur) Définition : méthode d évaluation et d amélioration des pratiques qui consiste à partir d un séjour d un patient à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui s y rattachent. Analyse rétrospective de la prise en charge à partir du dossier patient (pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient) Le dossier du patient est le fil conducteur de la méthode 16

17 Méthode 2 : APPOSS 4 étapes : Etape 1 : Choix du patient et consentement Etape 2 : Personnalisation de la grille d entretien Etape 3 : Rencontre des professionnels qui prennent en charge le patient Etape 4 : Entretien avec le patient ou son entourage Etape 1: Concertation entre l expert-visiteur et le médecin-directeur (situation complexe, proche de la sortie, ) puis accord de l entourage. 17

18 Méthode 2 : APPOSS Etape 2 : personnalisation de la grille d entretien (profil établissement, compte qualité et des investigations des différentes thématiques par les experts) Etape 3 : rencontre des professionnels Vérification de la maitrise des thématiques - Accueil - Identification du patient - Douleur - Diagnostic (évaluation initiale et continue) - PEC médicamenteuse, éducation thérapeutique - Sortie - Continuité et coordination de la prise en charge - Dossier patient - Droits des patients Rencontre des professionnels (environ 2h), à partir du dossier d un patient : évaluer la prise en compte des critères de certification lors de la prise en charge réelle du patient, évaluer l écart entre les observations, échanges et preuves dans le dossier. 18

19 Méthode 2 : APPOSS Etape 4 : rencontre du patient/entourage Rencontre patient/entourage, environ 20 min : évaluer la perception du patient/entourage sur les différentes étapes de sa prise en charge par l établissement. Questions simples, proches de celles des questionnaires de satisfaction (sur les différentes thématiques) Les établissements peuvent s entrainer à cette méthode avant la visite des experts (formation à la méthode + définition d un cadre de réalisation + validation DPC). 19

20 Ex : grille de la méthode APPOSS 20

21 Ex : grille de la méthode APPOSS 21

22 Travail de chaque groupe pilote 22

23 Travail sur chaque thématique Les pilotes de chaque thématique recevront un dossier préparatoire (mail + drop box) avec : - Les critères remplis lors de la V2010 et leurs résultats - La liste des documents HAS - La liste des documents internes (rapports de certification, rapports de suivi, cartographies des risques, protocoles ) - La partie vierge du compte qualité à remplir 1. Réaliser un audit du processus/thématique 2. Remplir la partie du compte qualité (principaux risques, indicateurs d évaluation quantitatifs ou qualitatifs, plans d actions). 3. Proposer une politique générale sur la thématique et une harmonisation du/des protocoles en lien avec la thématique. 23

24 Extrait du compte qualité/thématique 24

25 Extrait du compte qualité/thématique 25

26 Calendrier de travail 2015 Jan er COPIL Q et GR associatif : validation de la démarche pour la certification pour le sanitaire Jan-mai 2015 Travail des groupes par thématique et travail du siège et des instances Mai juin ère CME : validation des parties du compte qualité remplies par le siège + thématiques EPP + bilan CRU 2 ème COPIl Q et GR : validation du compte qualité dans son ensemble Juillet 2015 Envoi du compte qualité Sept-déc Harmonisation, diffusion et mise en œuvre des protocoles dans chaque thématique Suivi EPP 26

27 Instances : CME + COPIL Q et GR associatif Mise en place dès 2015 CME (Commission Médicale d Etablissement) Mission : Définir et valider la politique qualité et gestion des risques de l Association + Thème EPP + Bilan CRU, EI, programme d amélioration. Composition : Président de la CME (Election d un médecin à prévoir), un collège médecins, un collège directeurs, et la direction générale. Fréquence : 2/an, Mai 2015 COPIL Q et GR associatif Mission : Instance décisionnelle, opérationnelle et de pilotage de la démarche qualité et gestion des risques de l Association + valide protocoles + nomme pilotes thématiques + valide CQ + sous-commissions + valide rapport évaluation interne/externe du médico-social. Composition : Coordonnateur de la gestion des risques (à nommer), médecins-directeurs, directeurs, directeurs adjoints, l adjointe qualité et la direction générale, les référents qualité. Fréquence : 3/an, Janvier Juin Novembre