CONTRACEPTION. Dr S. FRANTZ DU DE LA REGULATION DES NAISSANCES ET SUIVI DE LA FEMME

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1 CONTRACEPTION POST-IVG Dr S. FRANTZ DU DE LA REGULATION DES NAISSANCES ET SUIVI DE LA FEMME

2 INTRODUCTION Les études montrent que la proportion de femmes n ayant pas de contraception avant IVG vont de 26 à 70 %. Kero, Human Reproduction 2005,20(11):

3 POURQUOI UNE CONTRACEPTION? L ovulation peut survenir dans le cycle suivant l IVG. La majorité des femmes ovulent dans les 36 jours ( en moyenne 22 j) et même dès le 10ème jour Après IVG, 80 % ovulent dans le 1er mois En post-partum: 13 % ovulent dans les 43 jours et 30 % dans les 90 jours Mittal, Contraception 2006,74:56-60

4 POURQUOI UNE CONTRACEPTION? Les rapports sont possibles dès que la femme le souhaite. Il est donc nécessaire d envisager une contraception dans les suites immédiates de l IVG Il est important donc de débuter la contraception dans les 2 semaines de l IVG. Mittal, Contraception 2006,74:56-60

5 LAISSER LE CHOIX Aborder la contraception lors de la consultation pré-ivg L information doit être adaptée à la situation de la femme Parler de la contraception ultérieure Comprendre les raisons de l échec de la contraception actuelle ou son absence.

6 QUAND PRESCRIRE? Dès la première visite ou lors de la prochaine consultation pour lui laisser le temps de réfléchir??? Etude de Matulich 2014 sur 199 femmes: 64 % ne souhaitent pas entendre parler de contraception à la consultation de programmation de l IVG et 50 % de discuter de contraception Prendre en compte les réticences, les ambivalences, le mode de vie, les contre-indications médicales, les effets secondaires réels ou supposés des méthodes contraceptives déjà utilisées Matulich, Contraception 2014;89(1):36-41

7 ETATS DES LIEUX Etude de Bajos: 6 mois avant IVG: 46 % ont une contraception ( vs 76 % sans ATCD IVG) 33 % ont une contraception au moment de l IVG et 71 % 1 mois après IVG 50 % des femmes qui ont fait IVG ont changé leur contraception dans les 6 mois avant (vs 16 %) Bajos, Human Reproduction 2006,21(11):

8 CONSULTATION POST-IVG Vérifier que la contraception a été débutée comme prévu Vérifier de sa bonne utilisation Rechercher des effets secondaires lui conseiller un rendez vous pour le suivi rapidement ( dans les 3 mois)

9 QUELLE CONTRACEPTION? En l absence de contre-indications, toutes les méthodes contraceptives peuvent être utilisées sans restriction après s IVG

10 QUELLE CONTRACEPTION? Contraception EP Pilule EP Patch Nuvaring Aucune différence dans les saignements avec une contraception EP après l IVG Pas d impact sur les résultats IVG médicamenteuses étude Tang, Human Repro 2002;17(1):99-102) Mittal, Contraception 2006,74:56-60 Gaffield, Contraception 2009 (80):

11 QUELLE CONTRACEPTION? Contraception EP La mise en route d une contraception orale EP immédiate entraine des premiers saignements plus précoce par rapport à l absence de contraception ( 25 jours vs 32 jours) Pas de risque supplémentaire de thrombose en post-ivg immédiat Pas d impact d administration précoce ou retardé du patch pour la poursuite de la contraception Gaffield, Contraception 2009 (80): Steinauer; Contraception 2014;89(1):42-7

12 QUELLE CONTRACEPTION? DIU L insertion d un DIU immédiatement après une IVG est à la fois efficace et sûre Le taux d expulsion est plus élevé que lors d une pose différée mais cet inconvénient potentiel est contrebalancé par les avantages A 1 an: taux d expulsion varie entre 1,8 % et 12,6 % Peut être proposé chez les mineures dans ce cadre là Cochrane Database Syst review 2004 et 2010 Mittal, Contraception 2006,74:56-60 Bednarek, New England J of Medecine 2011,364:23

13 QUELLE CONTRACEPTION? DIU Facteurs influençant le choix DIU vs Contraception hormonale Age < 20 ans Ethnie européenne Partenaire non stable Présence IST Roberts, Contraception 2010,82:260-65

14 DIU Profil des saignements Patientes ( 4 groupes) suivies 1 an: Pose immédiate après IVG: Miréna (n=63) / Novat T ( n=32) Pose après le 1er cycle: Miréna (n=130) / Nova T (n=62) Résultats: Avantage de la pose immédiate sur le profil de saignements Profil de saignement plus favorable avec SIU hormonal Suvissari, Contraception 1996

15 DIU Profil des saignements Plus de saignements avec DIU vs C orale après une IVG chirurgicale A 7 jours post-ivg, > 50 % des femmes ne saignent plus dans le groupe C orale comparé à 42 % sous DIU A 14 jours, > 80 % des femmes ne saignent plus dans le groupe C orale comparé à 71 % sous DIU Avec C Orale la durée des saignements est en moyenne de 8,5 jours et de 17,8 j sous DIU après une IVG chirurgicale Gaffield, Contraception 2009 (80):

16 DIU En pratique Confirmation clinique de l intérêt du SIU hormonal après IVG Tolérance et taux de continuation peu différents de ceux habituellement observés Prise en charge globale: IVG et contraception efficace Le risque d infection pelvienne, perforation sont similaires en post-ivg immédiat Information complète nécessaire pour un «choix éclairé» Prager, Contraception 2007,75:S12-S15 Mittal, Contraception 2006,74:56-60

17 Centre d Orthogd Orthogénie de Bordeaux 3 novembre 2014 au 4 mars 2015 N=301 IVG chirurgicales N=120 multipares N=161 patientes incluses N=2 exclues raison médicale N=6 exclues étrangères N=12 perdues de vue

18 DIU? avant IVG 59 % patientes en ont déjà entendu parler. par qui? 52,6% Médecin spécialiste 56,8% Proche mais 80% ignorent l existence de 2 types de DIU 63% le croient réservé aux multipares.

19 % Motivations pour DIU avant n=25 arguments% % après n=37

20 % Réticences au DIU avant n=123 arguments% % après n=111

21 Analyse des réponsesr Etude analytique Souhait (oui) ou refus (non) du DIU en per-ivg chirurgicale Effectif % Oui 38 23,6 Non ,4 Total ,0

22 Les 6 variables significatives associées au souhait d un DIU en per-ivg chirurgicale DIU Pas de DIU p Contraceptions antérieures Pilule 0,01 3 Oui 36 (94,7) 94 (76,4) Non 2 (5,3) 29 (23,6) Retrait 0,02 2 Oui 30 (78,9) 9 (7,3) Non 8 (21,1) 114 (92,7) Nombre d IVG 0, (60,5) 89 (72,4) 1 11 (29,0) 32 (26,0) 2 4 (10,5) 2 (1,6) 3 et plus 0 (0,0) 0 (0,0) V

23 Les 6 variables significatives associées au souhait d un DIU en per-ivg chirurgicale (suite) DIU Pas de DIU p Connaissance du DIU avant (n=151) Oui 26 (72,2) 58 (50,4) Non 10 (27,8) 57 (49,6) 0,02 2 Souhait DIU avant IVG (n=149) Oui 18 (50,0) 7 (6,2) Non 18 (50,0) 106 (93,8) < 0,01 2 Médecin référent 0,01 2 Sénior 22 (57,9) 96 (78,1) Interne 16 (42,1) 27 (21,9)

24 IMPLANT Profil des saignements :Imprédictible Le profil de saignement durant les 3ers mois est prédictive dans la majorité des cas. Au-delà de 3 mois, moins de 50 % amélioration du profil de saignement. Aucun traitement efficace sur le moyen terme Pas de différence du profil des saignements en post-ivg Mansour, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): 13-28

25 PROFIL DES SAIGNEMENTS SOUS IMPLANT Aménorrhée dans 22,2 % Saignements peu fréquents (moins de 3 épisodes de saignements ou spotting dans les 90 J) dans 33,6 % Saignements fréquents (plus de 5 épisodes de saignements ou spotting dans les 90 J) dans 6,7 % Saignements prolongés (saignements ininterrompus de plus de 14 jours dans les 90 j) dans 17,7 % Mansour, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): 13-28

26 ETUDE DE SUIVI APRES LA POSE D IMPLANT DANS NOTRE CENTRE Etude prospective au centre d orthogénie et au centre de Planification familiale sur la pose d implant avec une surveillance au moins de 6 mois de Janvier 2008 à décembre femmes au total dont 250 au CPEF et 101 centre d orthogénie

27 CONTRACEPTIONS UTILISEES Nombre de contraceptions différentes déjàutilisées par les femmes en fonction du centre (hors contraception d urgence). Nombre de contraceptions déjà utilisées CPEF (n=206) CIVG (n=98) p Aucune contraception 5,3% 0% <0,05 Une contraception 30,6% 25,5% NS Deux contraceptions 43,2% 63,3% <0,05 Trois contraceptions et plus 20,9% 11,2% NS 100% 100%

28 CONTRACEPTIONS UTILISEES Types de contraceptions déjàutilisées par les femmes en fonction du centre. Types de contraceptions déjà utilisées CPEF (n=206) CIVG (n=98) p Pilule combinée 82,5% 85,7% NS Pilule progestative 23,8% 15,3% NS DIU hormonal 1,0% 2,0% NS DIU au cuivre 6,8% 5,1% NS Patch 3,4% 4,1% NS Anneau 2,4% 4,1% NS Préservatif 35,4% 50,0% <0,05 Implant 20,9% 4,1% <0,001 Méthodes naturelles* 0,5% 3,1% NS Contraception d urgence 19,4% 34,7% <0,005 *Méthodes naturelles : retrait, abstinence périodique ou méthodes d auto-observation.

29 CHOIX D IMPLANT Circonstances de la première pose de l implant chez les femmes Circonstances de pose CPEF (n=157) CIVG (n=95) p 1 ère Contraception 7,6% 0% <0,005 Relais de la contraception oestroprogestative 49,7% 43,2% NS Relais de la contraception uniquement progestative 30,6% 9,5% <0,001 Relais de la contraception mécanique par préservatif 2,5% 10,5% <0,005 Reprise d une contraception 9,6% 36,8% < % 100%

30 TOLERANCE La tolérance globale de l implant était comparable entre les deux centres Cycles menstruels après la pose de l implant chez les femmes suivies au moins 6 mois, en fonction du centre. CPF (n=192) CIVG (n=96) p Cycles normaux 24,5% 26,0% NS Aménorrhée 26,6% 26,0% NS Métrorragies 49,0% 47,9% NS 100% 100%

31 RETRAIT PRECOCE Total des 2 centres CPEF CIVG p Retraits à3 mois 5,9% (21/358) 4,7% (12/256) 8,8% (9/102) NS Retraits à6 mois 13,1% (46/351) 10,4% (26/250) 19,8% (20/101) <0,05

32 QUELLE CONTRACEPTION? Autres méthodesm Préservatifs et spermicides sont à utiliser dès la reprise de la vie sexuelle Les méthodes naturelles sont peu recommandées, compte tenu de leur moindre efficacité

33 QUAND LA DEBUTER? Contraception hormonale Estro-Progestative Pilule et Patch : le jour même IVG chirurgicale ou le jour de la prise de Misoprostol pour les médicamenteuses Anneau: Le 1er jour du cycle suivant Dans les 7 jours de l IVG avec acceptabilité bonne et 89 % de poursuite à 3 mois? Mais inconfort supplémentaire? risque infectieux? Diminution de l efficacité si saignements? Fine, Contraception 2007,75:

34 QUAND LA DEBUTER? Contraception hormonale Progestative Pilule : le jour même IVG chirurgicale ou le jour de la prise de Misoprostol pour les médicamenteusesm Contraception injectable:injection le jour de l IVG sinon protection de 2 semaines Mittal, Contraception 2006,74:56-60

35 QUAND LA DEBUTER? Contraception hormonale Progestative Implant: après s 1 cycle de contraception orale Post-IVG chir immédiat Le jour de la prise de mifépristone pour les méthodes m médicamenteuses DIU post op immédiat Après IVG m suivant: pas de diff s IVG médicamenteuse: 7 à 14 jours après s ou cycle suivant: pas de différence rence Mittal, Contraception 2006,74:56-60 Shimomi, Obstet Gynecol 2011,118(3):623-8 Sonalkar, Contraception 2013;88:

36 QUAND LA DEBUTER? Contraception d urgence peut être prise si pas de contraception Ligature tubaire: 4 mois de délai de réflexion est nécessaire Mittal, Contraception 2006,74:56-60

37 QUAND LA DEBUTER? Préservatifs: immédiatement après s IVG Cape et diaphragme: à initier 6 semaines après s IVG Méthodes naturelles: : non recommandé tant que les cycles ne sont pas revenus réguliers et attendre 3 cycles au moins Mittal, Contraception 2006,74:56-60

38 QUAND LA DEBUTER? DIU: DIU: Post-IVG immédiat pour IVG chir Lors de la consultation de contrôle après contrôle de la vacuité utérine et en l absence de complications infectieuses pour les IVG méd ou chir

39 EXPERIENCE DE L IVG FAIT ELLE CHANGER SA CONTRACEPTION? La majorité des femmes à 6 mois et à 1 an ne rapporte pas de modifications dans leur satisfaction sexuelle L utilisation de la contraception de longue durée augmente Kero, Human Reproduction 2005,20(11): Madden, Contraception 2011,84(6):

40 IMPACT DE IVG SUR CONTRACEPTION Différence dans le taux de continuation de la contraception selon la culture Etude comparant la contraception post-ivg chez les asiatiques de l Est (n=110) et les caucasiens au Canada (n=86) 26,7 % des femmes n ont pas pris de contraception post- IVG à 1 mois: 66,4 % des asiatiques et 80,4 % ont pris la contraception Wiebe, Contraception 2008,78:

41 IMPACT DE IVG SUR CONTRACEPTION à 2 mois: 47,3 % des asiatiques et 57,9 % des caucasiens ont continué la Contraception en l achetant Plus de nausées chez les asiatiques 23,3 % vs 8,1 % Plus d acné chez les caucasiens 20,9 % vs 8,2 % Wiebe, Contraception 2008,78:

42 QUELLE CONTRACEPTION? Contraception EP Etude de Blumenthal 1994: 280 adolescentes entre ans sur le suivi de la contraception post-ivg ou post-partum 92 ont choisi une Contraception EP et 188 norplant 47 % arrêt contraception EP ( vs 16 % Norplant) à 1 an Blumenthal, Contraception 1994,50(5):

43 IMPACT DE LA CONTRACEPTION SUR IVG ITERATIVES Rose, Am J Obstet 2011,13 Heikinheimo, Contraception 2008,78: Goodman, Contraception 2008,78: Reeves, Obstet Gynecol 2007,109(6):

44 OBSERVANCE APRES L IVG 20 % de chance supplémentaire d arrêter la C et d avoir une nouvelle grossesse Plus d arrêt des patch et anneau Compliance pauvre avec la pilule avec 47 % d oubli au moins 1 fois ou plus dans le cycle et ce dès le 1 er mois Aucune influence du counselling sur la contraception au moment de l IVG Upadhyay, Contraception 2011;30 Méta-analyse Ferreira, Eur J Contra Reprod 2009;14:1-9 Brown, Best Practice&Research Clinical Obstet and Gynaecol 2010,24:

45 Motifs de retrait DIU Etude à Amiens en 2005 sur 1 an: 56 femmes de 17 à 43 ans Pas de grossesse Retraits dans 15,8 % ( acné, céphalées et métrorragies persistantes) Aménorrhée dans 20 % des cas Etude de Lille en 2005 (thèse) pour Miréna: 73 femmes 20,5 % de retrait et 85 % satisfaites Etude de Lille en 2005 (thèse) pour DIU au cuivre: 136 femmes 27,9 % de retrait et 81% satisfaites

46 Motifs de retrait Implant Effets secondaires les plus fréquents: Céphalées (15,3 %), Vaginite (14,4 %), Prise de poids (13,4 %), Acné (13,1 à 18,5 %), mastodynie ( 10,2 %), Les raisons du retrait avant 3 ans sont: dans 10 à 40 % des cas des saignements irréguliers, Effets secondaires dans 13,9 % 10 % prise de poids, Désir de grossesse dans 4,1 à 15 % des cas Modification humeur dans 10 % des cas Mansour, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): Blumenthal, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): Power, Cochrane 2008, Issue 4

47 RETRAIT ET IMPLANT Indice de Pearl: 0,031 pour 100 implant ( IP corrigé : 0,006 pour 100) Taux de retrait à 6 mois* : 11 % Taux de retrait à 1 an : 8 à 30,2 % Taux de retrait à 2 ans : 17,5 à 55,9 % Taux de retrait à 3 ans: 25 à 69,8 % 1/3 renouvellent de l implant * Agrawal, J Fam Plann Reprod Health Care 2005:31(4): Graesslin, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): 4-12 Power, Cochrane 2008, Issue 4 Lakha, Contraception 2006,74: *

48 CHOIX CONTRACEPTION AU LONG COURS Choix de la contraception au long cours en post-ivg immédiat Avantages: indépendant de l individu, efficace, facile d utilisation en post-ivg immédiat et ES rares Etude sur 219 femmes ( 162 ont répondu) : 24 % sont intéressées pour une contraception au long cours et 37 % si pose le jour de l IVG Choix SIU hormonal dans 30%, DIU au cuivre dans 18 %; 12 % implant et 40 % non décidés Stacey, Contraception 2015

49 Contraception prescrite post-ivg Au CHU de bordeaux Comparaison entre 2009 et 2013

50 Comparaison des contraceptions Contraceptif En 2009 En 2013 p Aucune 57 (4,1%) 18 (1,2%) <0,01* Implant 260 (18,9%) 330 (22,8%) 0,01* Méthode naturelle 0 (0%) 1 (<0,1%) NR Anneau/Patch 98 (7,1%) 40 (2,8%) <0,01* Pilule oestroprogestative (toutes générations confondues) 573 (41,7%) 522 (36,1%) <0,01* Pilule microprogestative 86 (6,3%) 143 (9,9%) <0,01* Macroprogestatif 1 (<0,1%) 4 (0,3%) NR DIU (cuivre et levonorgestrel) 295 (21,5%) 351 (24,3%) 0,07 Préservatif 4 (0,3%) 36 (2,5%) <0,01* Total

51 Comparaison des contraceptions

52 CONCLUSION Information de la contraception est crucial en post-ivg Un suivi régulier après la mise en route de la contraception est nécessaire Toutes les contraceptions peuvent être utilisées en post-ivg s il n existe pas de contreindications.