Classification des différents types d interventions pharm aceutiques

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1 Classification des différents types d interventions pharm aceutiques 1

2 Tracer les interventions pharm aceut iques Quantifier et valoriser la pertinence de l activité de la pharm acie clinique (T2A et CBU ) Outil proposé par la SFPC (Société française de Pharm acie Clinique) = standardisé et validé (2004) 2

3 L outil de la SFPC : fiche d int ervention pharm aceutique 1- PROBLEME (1 choix) : 1 Non conformité aux référentiels /contreindication 2 Indication non traitée 3 Sous-dosage 4 Surdosage 5 Médicament non indiqué 6 Interaction A prendre en compte Précaution d emploi Association déconseillée Association contre-indiquée Publiée (= hors GTIAM de l AFSSAPS) 7 Effet indésirable 8 Voie/administration inappropriée 9 Traitement non reçu 10 Monitorage à suivre 2- INTERVENTION (1 choix) : 1 Ajout (prescription nouvelle) 2 Arrêt 3 Substitution/Echange 4 Choix de la voie d administration 5 Suivi thérapeutique 6 Optimisation modalités d administration 7 Adaptation posologique 3

4 L outil de la SFPC : fiche d int ervention pharm aceutique 3- FAMILLE MEDICAMENT (ATC) niveau1 : A Voie digestives /Métabolisme B Sang /Organes hématopoïétiques C Système cardiovasculaire D Médicaments dermatologiques G Système génito-urinaire/hormones Sex. H Hormones systémiques J Anti-infectieux systémiques L Antinéoplasiques/Immunomodulateurs M Muscle et squelette N Système nerveux P Antiparasitaires, insecticides R Système respiratoire S Organes sensoriels V Divers 4- DEVENIR DE L INTERVENTION : Acceptée Non acceptée Non renseigné 4

5 Les lim ites de cette classificat ion Prescription informatisée génère d autres problèmes et interventions : enrichir les thesaurus, qqs exemples Erreur de manipulation de l'outil de prescription (par le prescripteur) Adaptation de la durée de traitement ex : stupéfiants, antibiotiques Problème de paramétrage Choix des unités par défaut Bug informatique Hors livret Prescriptions conditionnelles, cumul avec les prescriptions de type «ferme» Evénement clinique : résultats biologiques, cliniques 5

6 Logiciel d analyse et validation pharmaceutique Interactions : choix du niveau de détection des IAM = adaptation du paramétrage (validé au niveau institutionnel) Contre-indication : prise en compte des ATCD Incompatibilités physico-chimiques Hors livret Hors logiciel : Recommandations Afssaps / Recommandations sociétés savantes Staff de pharmacie clinique / bibliographie Référentiels 6

7 Gradation des interventions pharm aceut iques Selon le niveau d urgence estimé Niveau I : pas de notion d urgence Niveau II : urgence modérée Niveau III : Urgence (sécurité patient) Transmission de l intervention Tracée à la pharmacie Transmise à l unité de soins 7

8 Fact eurs pouvant influencer la validat ion Compétences : Connaissances Expérience Communication Maîtrise de l outil inform atique Niveau d analyse pharm aceutique : activité de pharm acie clinique Niveau 1 : revue des prescriptions Niveau 2 : analyse documentée Niveau 3 : analyse avec présence dans l unité de soins = > Codifications différentes entre les opérateurs 8

9 Conclusion Classification des interventions indispensable pour l évaluation de l activité pharm aceutique : indicat eurs, t hesaurus Com m unication auprès de la COMEDIMS des unités de soins = > Am élioration des bonnes pratiques Apprentissage pédagogique auprès des internes, ext ernes, pharm aciens 9

10 Adapter la grille d intervention pharm aceutique aux nouvelles pratiques : inform atisation Si on va plus loin : analyse de risque 10

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12 Cas n 1 Mutation d un patient d une unité d ophtalm ologie en psychiat rie Prescription d ophtalm ologie de 2 collyres : Ciloxan et Tobradex. Tobradex n est pas retenu au CHU, l équivalence proposée est Chibro- cadron Prescription dans l unité de psychiatrie inform atisée Ciloxan et Chibroxine Problèm e I ntervention pharm aceutique Com m unication 12

13 Cas n 2 Prescription le m atin de Risperdal 1 m g 1 cp Risperdal n est pas au livret : Risperdaloro ret enu Prescript ion de Risperdaloro 1 cp Pas d arrêt de la prem ière prescription Substitution 13

14 Cas n 3 Pat ient hospit alisé en psychiat rie Prescription de Clopixol AP 200 m g une injection I M tous les jours du 09/ 07/ 2010 au 09/ 01/ 2011 Problèm e I ntervention pharm aceutique Com m unication Param étrage «posologie favorite» 14

15 Cas n 4 Patient en SSG Prescription de Eprex 2000 UI/ml ser0.5 ml soit 1000 UI et Eprex 4000 UI/ml ser0.5 ml Appel dans le service pour optim iser la prise : en fait le m édecin veut prescrire 6000 UI, sa prescription correspond à 3000 unités au lieu des 6000 prévues I l doit prescrire Eprex 10000UI / 0.6 m l (= 6000 UI ) 15

16 Problèm e du libellé (unités) des spécialités et des bases de m édicam ents Eprex UI/ml ser 0.4ml Eprex UI/ml ser 0.6ml Eprex UI/ml ser 0.8ml Eprex UI/ml ser 1ml Eprex 4000UI/ml ser 0.5ml Eprex 2000UI/ml ser 0.5ml Adaptation des bases de données / uniform isation entre les différentes bases ex Thésorimed, Vidal 16

17 Prescription en Soins de Suite Gériat riques pat ient en soins palliat ifs Morphine 10 m g/ m l 1 m l : 50 m g/ h Seringue électrique SC à passer en 24h Arrêt puis nouvelle prescription : 50m g à passer en 24h puis 1m g/ h puis 2 m g/ h Perfusion continue et débit de perfusion : perform ances du logiciel 17

18 Previscan 20 m g : 12/ cp/ j I NR : 16/ 07 = 1.8; 21/ 07 = / 07 Dose previscan = 0.5 cp/ j I NR 26/ 07 = 3.1 Arrêt Previscan 26/ 07 I NR 27/ 07 = 3.2 Vit K1 : 4 m g 27/ 07 Reprise Previscan 28/ 07 : 0.5 cp/ j Educat ion t hérapeut ique 18

19 Les posologies Venlafaxine LP 37.5mg 2x/j Atenolol 100 mg 0.5cp 2X/j Reminyl LP 16mg : 1 gel matin et soir Ixprim : 2 MMS/j + Doliprane 500mg 2 MMS Patient IR : oflocet 400mg/j Voie/ adm inist rat ion inappropriée Perfalgan I V + autres m édicam ents VO Lovenox 6000UI / 0.6m l 1 seringue en I VD toutes les 12h Lovenox 6000UI/0.6ml 0.7 UI antixa toutes les 12h Tahor 10 mg : 1 cp le matin Glucophage 1000mg : 1/2 sachet 19

20 Param ét rage Timoptol collyre : 1mg/j Furosemide 20 mg/2 ml : 2 mg/j Glucose IV + NaCl 2g en association : 1000 L Flagyl 500mg 3x/j 2 mois Abstral 100MCG : le médecin lit MG I nteractions Tramadol 500mg/j+ Keppra Xatral 1 cp et 1 cp Mecir 0.4LP Non conform ité référentiel Norfloxacine 2x/j 1 fois par semaine 20

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