«AUTRES SYMPTÔMES» Situations palliatives symptomatique et terminale

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1 «AUTRES SYMPTÔMES» Situations palliatives symptomatique et terminale Dr Matthieu FRASCA Estelle BARBE (Infirmière) Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux 1

2 Symptômes et Soins Palliatifs Douleur totale, souffrance globale Fréquence importante Multiples : 4 à 7 symptômes / patient 2

3 Symptômes : Revue de la littérature 1966/2007 Grenoble2006/2007 Douleur % 84 % Anorexie 30 92% 70 % Fatigue % 94 % Confusion 6 93 % 32 % Anxiété % 54 % Dépression 3 77 % 23 % Dyspnée % 23 % Encombrement / 40 % Insomnie 9 69 % 41 % Nausées 6 68 % 28% Vomissements / 24 % Occlusion / 17% Constipation % 49 % 3

4 Relevé de symptômes pour 108 patients USP St André de 4 symptômes/patient Douleurs 86/80% Constipation 54/50% Encombrement 40/37 Cachexie 38/35% Dyspnée 32/30% Escarres 21/19% Agit. Confusion 10/50% Paralysie 20/19% Hémorragies 14/13% Vomissements 13/12% Mycose buccale 9/24% Convulsions 8/7% 4

5 Démarche thérapeutique Objectifs Soulager Privilégier la communication et le confort Étiologique si possible et supportable Symptomatique toujours en approche interdisciplinaire avec anticipation explication au malade et à l entourage transmission écrite 5

6 Principes généraux des traitements en phase palliative Médicaments A demi-vie courte Voie orale si possible PAP (symptômes connus, prévisibles) Traitements non médicamenteux toujours Réévaluer quotidiennement 6

7 LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE P.A.P. - médicale - personnalisée - écrite - rédigée par avance - adaptable à tout moment 7

8 LA PRESCRIPTION ANTICIPEE permet : PERSONNALISEE un soulagement plus rapide des patients une délivrance plus autonome des antalgiques par l infirmière un meilleur ajustement des médicaments par les médecins 8

9 LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE est envisagée pour trois types de symptômes : un symptôme actuel ressenti par le patient un symptôme qui s est déjà manifesté auparavant un symptôme de survenue probable 9

10 Plusieurs situations nécessitent n un appel médicalm - échec de la PAP - utilisation de la PAP 2 fois en 24 heures - symptôme douloureux d interprétation difficile - symptôme douloureux inconnu et inexpliqué 10

11 TRAITEMENT DES SYMPTOMES RESPIRATOIRES Dyspnée, encombrement, toux et hoquet 11

12 TRAITEMENT DES SYMPTOMES RESPIRATOIRES DYSPNEE 12

13 Dyspnée «Soif d air» Sensation subjective de difficulté respiratoire contraignant à augmenter la ventilation et baisser l activité. Symptôme angoissant. 40 à 70% des malades souffrent de dyspnée dans les 6 dernières semaines de vie 13

14 Evaluation dyspnée en phase palliative Entretien Temps : quand? depuis quand? continue, aiguë, chronique Type de respiration Intensité : EVA EVS EN Toux Bouche sèche Encombrement 14

15 Evaluation dyspnée en phase palliative Entretien Symptômes associés Angoisse Douleurs, inconfort : «chape de plomb» Fièvre Fatigue Soif Diminution de l appétit Constipation Cachexie 15

16 Evaluation dyspnée en phase palliative Examen physique Fréquence respiratoire, pauses Type de respiration, gasp Tirage, nez pincé TA Pouls 16

17 Evaluation dyspnée en phase palliative Examen physique Examen physique Sibilants, ronchi, crépitants, matité Cyanose, tirage FR et rarement Radiographie du thorax, TDM 17

18 Dyspnée Traitements médicamenteux 18

19 Traitement médicamenteux Les opioïdes +++ sensation gène respiratoire par action centrale sensibilité à hypoxie et hypercapnie consommation d O2 et travail respiratoire activité du centre de la toux anxiété et douleur Amélioration éventuelle décompensation cardiaque 19

20 Traitements médicamenteux Efficacité des opioïdes Les plus étudiés et utilisés 1,2,3 Diminution réponse au CO2, hypoxie, résistance flux Diminution consommation O2 et vasodilatation Morphine : Orale et parentérale > placebo 4 Orale = parentérale 5,6 Nébulisée = SC pour 1 étude seulement sur 8 7

21 Traitements médicamenteux Efficacité des opioïdes Titration : Naïfs d opioïde : Morphine > Placebo 8 (48 patients, BPCO) Non naïfs : 25 % d augmentation = 50 % 9 Dans les 2 cas : dose de départ 20 mg/j en forme LP Effet thérapeutique persistant min. 3 mois 10 Autres opioïdes peu étudiés 11, 12, 13, 14, 15

22 Efficacité des opioïdes

23 Traitements médicamenteux Sécurité des opioïdes Peur dépression respiratoire = 1950! 16 SaO2, tcpaco2, FR, FC inchangées 17, 18 Doses modestes + titration recommandées 4, 10 Recommandations de l American College of Chest Physicians 19

24 Traitements médicamenteux Sécurité des opioïdes

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26 Traitements médicamenteux Anxiolytiques Morphine+Midazolam > l un ou l autre seul 24 étude sur patients dans dernière semaine de vie + d effets indésirables suspectés Benzodiazépines seules? 3 essais contre placebo - Tranxène 21 Xanax 22 Valium23 1 essai Midazolam versus Morphine 26 Midazolam = Morphine lors de la titration (efficacité et sécurité) Midazolam > Morphine durant les 5 jours suivant Mais quid : après 5 jours? si dyspnée + légère? si association?

27 Traitements médicamenteux Anxiolytiques

28 Traitements médicamenteux Les corticoïdes Par leur effet anti-oedémateux péritumoral, anti-inflammatoire, bronchodilatateur anti-tumoral en cas de lymphome 28

29 Traitements médicamenteux Les bronchodilatateurs Beta2 mimétiques Autres bronchodilatateurs en aérosol Ventoline (Salbutamol) Atrovent (Ipratropium) Bricanyl (Terbutaline) Corticoïdes 29

30 Oxygène Essai comparatif opioïde versus O patients USP allemande, L/min aux lunettes versus opioïde de fond + bolus Meilleur soulagement par l opioïde Pas de bénéfice de l O2 sur dyspnée de repos Pas de majoration de l hypercapnie avec opioïde A discuter ++ selon charge pour le patient 42,43,44

31 Oxygène

32 Associer Opiacés faibles ou forts Tramadol Codéïne Morphine Anxiolytiques (+/- myorelaxants) Benzodiazépines (Xanax, Lexomil, Tranxène, Hypnovel ) Largactil ou Nozinan si agitation Laroxyl si bouffée d angoisse associée 32

33 Essayer Corticoïdes surtout si obstruction tumorale, syndrome de masse avec œdème, bronchospasmes, lymphangite carcinomateuse... Autres moyens O2 (cyanose aiguë, dépendance), en continu ou discontinu Aérosols (bétamimétiques, atrovent et/ou corticoïdes) mucolytiques (si toux-kiné possible) 33

34 LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE Ex : patient de 58 ans en phase terminale d un cancer pulmonaire avec épanchement pleural et lymphangite carcinomateuse => Décision prise de non intubation Traitement en cours : Morphine 60 mg/24h au PSE IV et Tranxène 20mg/24h en continu + 10mg IVL à 21H En cas de dyspnée mal supportée: O2 4l/min pdt 20 min et Morphine 10 mg MFIV Si insuffisant après 20 min: Morphine 10 mg + Hypnovel 5 mg MFIV 34

35 Midazolam Hypnovel Ò - Amnésie - Effet hypnotique - Anxiolyse - Effet myorelaxant - Rapidité d action 1 à 2 mn, 5 à 10 mn IM, 10 à 20 mn SC - Durée 20 mn à 1 h 30 (1/2 vie : 2 à 3 h) 35

36 LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE Ex : patient de 58 ans en phase terminale d un cancer pulmonaire avec épanchement pleural et lymphangite carcinomateuse Non intubé + décision prise de LATA (non intubation) Episode aigu d étouffement cyanose FR 40/min QUELLE EST L URGENCE? 36

37 Si symptôme intense Dyspnée intense, Etouffement = Situations de détresse vitale majeure en fin de vie = SEDATION 37

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40 Dyspnée Traitements nonmédicamenteux 40

41 Traitements non-médicamenteux Mouvement de l air + 46 (comparatif O2 et ventilateur) Ventilateur portatif vers visage > vers genou 47 Effet perdure 10 min après l arrêt

42 Traitements non-médicamenteux

43 Symptômes respiratoires : rôle infirmier Evaluation: Par le patient Par le soignant P.A.P. en fonction de l intensité Rassurer et expliquer. 43

44 Symptômes respiratoires : rôle infirmier Veiller au confort du patient : Aérer la pièce Repositionner dans le lit Veiller au confort vestimentaire Humidifier la bouche 44

45 TRAITEMENT DES SYMPTOMES RESPIRATOIRES ENCOMBREMENT 45

46 Encombrement respiratoire Fréquence 60 à 90% Mécanismes Fausses routes Stase des sécrétions (salivaires, bronchiques) Infections, RGO, Épilepsie... Séméiologie Proximales, intermédiaires ou distales Sécrétions fluides collantes ou purulentes Râle agonique 46

47 Médicaments Schéma thérapeutique Anticholinergique (Scopolamine, Scopoderm) Effet central, rétention urinaire Diurétiques Essai 3 à 5 jrs. Si efficace, traitement à poursuivre Antibiotiques? Si sécrétion abondante et sale Diminution des apports hydriques 47

48 Encombrement : rôle infirmier (1) Repérer les fausses routes le plus tôt possible Épaissir les liquides Faire des tests de déglutition simples Ouvrir et fermer la bouche Tirer et claquer la langue Faire un son pharyngé («AAAA») Se racler la gorge et avaler à vide Si le patient ne peut effectuer ces exercices : s abstenir de toute prise orale 48

49 Encombrement : rôle infirmier (2) Envisager arrêt de l alimentation Expliquer au patient et à la famille ± Aspirations (naso-trachéo-bronchique) douces 49

50 Encombrement : rôle infirmier (3) Aspirations douces naso-trachéobronchique en situation palliative : Objectifs : Réduire l inconfort Améliorer la ventilation du patient. Eviter les lésions muqueuses liées à l acte. 50

51 Encombrement : rôle infirmier (4) Aspirations douces naso-trachéobronchiques en situation palliative : Au préalable : Interrompre le soin si inconfort à type de grimace, d agitation ou de refus. Avoir recours à une Prescription Anticipée Personnalisée en pré-médication 51

52 Encombrement : rôle infirmier (5) Aspirations douces naso-trachéobronchique en situation palliative : Sonde d aspiration stérile ch. 10/12 1 prise de vide mural avec manomètre régulateur équipé d un filtre anti-reflux dépression réglée à 100 mbar MAXIMUM 52

53 Encombrement : rôle infirmier (6) Aspirations douces naso-trachéo-bronchiques en situation palliative : Masser les ailes du nez avec douceur afin de stimuler la muqueuse avant l introduction de la sonde. Suivre l axe oblique de la narine durant les deux ou trois premiers cm, puis tenir la sonde à angle droit par rapport au plan du visage pour passer les choanes, en tournant la sonde sur son axe si besoin (pour éviter de butter sur les replis) 53

54 Encombrement : rôle infirmier (7) Aspirations douces naso-trachéo-bronchiques en situation palliative : Puis passer le carrefour pharyngo-laryngé et guider la sonde dans la trachée, sans forcer, si possible au moment d une inspiration. Si l introduction dans les voies aériennes est difficile, la mise en extension douce du cou peut faciliter le geste. L aspiration sera effectuée en retirant la sonde, en la tournant sur elle-même, et sans aucun mouvement de va-et-vient. 54

55 Encombrement : rôle infirmier (8) Aspirations douces naso-trachéobronchiques en situation palliative : Le temps d aspiration, de l introduction au retrait de la sonde, ne doit pas excéder 30 à 45 secondes. La mise en aspiration de la sonde ne doit pas excéder 15 secondes 55

56 Encombrement : rôle infirmier (9) Positionnement à plat + 3/4 alterné permet de respirer librement évite les compressions thoraciques, abdominales ou les points d appui sur les saillies osseuses. Soins de bouche 56

57 TRAITEMENT DES SYMPTOMES RESPIRATOIRES TOUX 57

58 Fréquence TOUX Cancers terminaux 30% Cancers bronchiques 80% Mécanismes Toux grasse = réflexe de libération des VA Toux sèche = irritation laryngotrachéale et/ou extra laryngée. Inutile, épuisante, cercle vicieux 58

59 Schéma thérapeutique : toux grasse Pas d antitussif Kinésithérapie Aérosol +/- mucolytiques +/- antibiotiques Si impossible (épuisement, coma) : Cf encombrement 59

60 Schéma thérapeutique : toux sèche Antitussifs non opiacés antihistaminiques (Fluisedal, Denoral, Toplexil ) Antitussifs opiacés faibles (Paracétamol/Codéïne, Néocodion, ) Opiacés forts Aérosols sérum physiologique +/- lidocaïne 60

61 TRAITEMENT DES SYMPTOMES RESPIRATOIRES HOQUET 61

62 Hoquet Définition Contraction brutale coordonnée mais involontaire des muscles inspiratoires, rapidement suivie par la fermeture des voies aériennes supérieures Fréquence : 2-60/min Le plus svt au moment du pic inspiratoire 62

63 3 formes cliniques Secousse de hoquet isolée : physiologique Hoquet aigu : succession de secousses durant moins de 48 heures, bénigne, disparaissant spontanément Hoquet chronique: Plus de 48 heures, indice d une pathologie sous-jacente, souvent rebelle, de pronostic réservé 63

64 Hoquet chronique: Etiologie impliquant SNC Méningites Tumeurs cérébrales SEP Troubles métaboliques Iatrogène 64

65 Etiologie impliquant afférences phréniques Tumeurs ORL Cancers pulmonaires+++, mésothéliome Pathologies médiastinales (lymphome) Atteinte diaphragmatique Atteinte sous-diaphragmatique 65

66 Etiologie impliquant afférences vagales Pathologies abdominales viscérales: oesophagite+++ par RGO UGD cancers digestifs Pathologies diverses: pharyngite, laryngite IDM 66

67 En soins palliatifs Etiologie souvent multifactorielle Retentissement important sur la qualité de vie du patient A traiter+++ 67

68 Traitement Etiologique à chaque fois que possible : IPP et anti-reflux pr pathologie oesophagienne Symptomatique: Baclofène en 1 ère intention: 5mg x3/jour, à augmenter tous les 3 jours jusque dose maximale de 75 mg/jr 68

69 En 2 ème intention: chlorpromazine métoclopramide halopéridol gabapentine nifédipine 69

70 SYMPTOMES DIGESTIFS Constipation, diarrhée, nausées, vomissements, occlusions 70

71 Principales causes de constipation Alitement Réduction alimentation et hydratation Médicaments : morphiniques ++ anti-cholinergiques anti-dépresseurs 71

72 Rôle infirmier Date des dernières selles Règle des 3 jours Microlax ou Eductyl à J2 Rélistor à J3 TR à J4 sans selles Si TR- : traitement médicamenteux par voie orale ou SC Si TR+ : Normacol sur sonde Puis traitement d entretien Règles hygiéno-diététiques. 72

73 Principales familles de laxatifs Osmotiques (Forlax, Movicol) Stimulants synthétiques ou anthracéniques (Modane et Sénokot) Émollients (Jamylène) Lubrifiants (Lansoÿl) 73

74 1. Au 3éme jour sans selles 2. Administration d un suppositoire Eductyl Si prise opioïde : Relistor injection SC sauf si contre-indication 4 b. Administration d un lavement Normacol au moyen d une sonde rectale 3. Au 4éme jour sans selles Toucher Rectal si prise opioïde : Relistor injection SC sauf si contre-indication oui 4. Présence de selles dans l ampoule rectale? non! J4ou J5 Attention aux contre-indications au SENOKOT 4 a. Prescription de laxatif Senokot ou Néostigmine po ou Prostigmine sc si pas de CI ou Gastrograffine Efficace? non non Efficace? oui oui 5. - Ingestion de GASTROGRAFINE rarement ou - Lavement sonde rectale : 250 ml de lait tiédi + 1 c à c sel + 3 c à s paraffine + 1 flacon Normacol ou - exceptionnellement extraction manuelle 20 octobre octobre POURSUIVRE LE TRAITEMENT LAXATIF 74 74

75 Antidiarréïques Topiques adsorbants et apparentés (Smecta ) Modificateurs de la consistance des selles (Pectine...) Type morphinique : ralentisseurs du transit (Imodium ) 75

76 Nausées-vomissements 40% en phase terminale (effet II ou pathologie) Etiologies : Digestives : stase gastrique, occlusion intestinale (KC estomac, pancréas, colon...) Irritation du pharynx : candidose, difficulté à expectorer...) Médicamenteuses : opiacés, AINS, ATB Métabolique : HCalcémie, IRénale/hépatique Digestives : stase gastrique, occlusion intestinale (KC estomac, pancréas, colon..) Irritation du pharynx : candidose, difficulté à expectorer..) Médicamenteuses : opiacés, AINS, AB Métabolique : HCalcémie, IRénale/hépatique 76

77 Symptômes digestifs : rôle infirmier Rythme des traitement (antiémétiques ) Veiller au confort selon les symptômes Adapter l alimentation, l hydratation Privilégier les soins de bouche Expliquer à la famille Ne pas faire de l alimentation une obsession 77

78 Traitements médicamenteux Les antiémétiques vont antagoniser les neuromédiateurs du centre du vomissement Acétylcholine (Scopolamine et butylbromure de Scopolamine : Scoburen ) Sérotonine (Sétrons : Zophren) Et de la zone gâchette Sérotonine (Sétrons) Dopamine (Primpéran, Motilium, Haldol, Largactil, Nozinan)

79 Conséquences possibles (rappel) Brûlures œsophagiennes, épigastriques Fausses routes Pneumopathie de déglutition Troubles métaboliques : déshydratation, IRénale, déficit électrolytique Retentissement nutritionnel Caractère aléatoire de la poursuite des ttt oraux Retentissement sur humeur malade et proches 79

80 Conclusion Thérapeutiques basées sur les mécanismes Traitement des causes sous-jacentes Anta. dopaminergiques (Métoclopramine, Halopéridol) en 1 er S assurer de la prise correcte du traitement avant changement Situation réfractaire : association plutôt que substitution Si nécessaire : antiémétiques à large spectre Tenir compte des effets indésirables et interactions Recours exceptionnel à la SNG, souvent transitoire Mesures non pharmacologiques 80

81 Occlusions Par strangulation : rares Par obstruction soit fonctionnelle : trt = celui de la constipation) soit lésionnelle (masse intrinsèque ou extrinsèque) CI : antracéniques (sénokot) et osmotiques (forlax) CI relative : Primpéran 81

82 Traitement médicamenteux Réhydratation IV ou SC Corticoïdes à forte dose des occlusions Antispasmodiques musculotropes (Spasfon, Débridat) Anticholinergiques (Scoburen) Antiémétiques centraux (Largactil ou Haldol) Analogues de la Somatostatine : Sandostatine (octréotide), Somatuline (lanréotide) 82

83 Traitement médicamenteux des occlusions (symptômes associés) Si nausée vomissement : Halopéridol (Haldol) Si vomissement incoercible : SNG en siphonage (voire gastrostomie de décharge) Si colique : anticholinergique (Scoburen) Si douleur abdominale : palier II, morphine Si ascite : diurétique +/- ponction d ascite 83