Dossier de demande de subvention

Transcription

1 Nous sommes là pour vous aider Etablissement d enseignement public / d enseignement privé sous contrat CERFA N 12156*02 modifié localement Dossier de demande de subvention Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : première demande renouvellement d une demande Vous trouverez dans ce dossier : Des informations pratiques Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2-1 et 2-2) Une attestation sur l honneur (fiche 3) La liste des pièces à joindre au dossier (fiche 4) Un compte rendu financier de l action subventionnée (fiches 5-1 et 5-2) Veuillez envoyer ce dossier à : la Préfecture de Loire-Atlantique Direction Départementale de la Cohésion Sociale Service de la politique de la ville A l attention de M. Bryszkowski et de Mme Forget 6, Quai Ceineray BP NANTES Cédex 01 Copie à l Inspection Académique DOS 8, Rue du Général Marguerite BP NANTES Cédex 03 A l attention de M. Mathias Bouvier et de Mme Véronique Boulo Cadre réservé au service Le présent dossier n est utilisable qu à l occasion des demandes formulées au titre de l année scolaire

2 Informations pratiques Qu est-ce que le dossier de demande de subvention? Ce dossier est un dossier normé, devant être utilisé par tout porteur de projets sollicitant une subvention auprès d une autorité administrative (État, collectivité territoriale, établissement public). Il concerne le financement d actions spécifiques ou le fonctionnement général de la structure. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissements. Le dossier comporte 5 fiches. Fiche n 1.1 et 1.2 : Présentation de votre établissement Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d un numéro SIRET et d un numéro de récépissé en préfecture qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs 1,. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite. Si votre dossier est une demande de renouvellement d une subvention, ne remplissez que les rubriques concernant des éléments qui auraient été modifiés depuis la demande précédente. Fiche n 2.1, 2.2, 2.3 et annexes : Description de l action projetée et fiches élèves Vous devez remplir cette fiche, et spécifier les besoins de financement d actions spécifiques que vous souhaiteriez mettre en place. Fiche n 3 : Attestation sur l honneur Cette fiche permet au représentant légal de l établissement, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. Fiche n 4 : Pièces à joindre Fiche n 5 : Compte rendu financier 2 Le compte rendu financier est composé d un tableau accompagné de son annexe explicative (p.5-1) et d un bilan qualitatif de l action (p.5-2). Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été accordée. 1 NB : Le N SIRET est indispensable pour recevoir la subvention. 2 Obligation prévue par l article 10 de la loi n relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec l administration.

3 1-1. Présentation de votre établissement Identification de l établissement Nom de votre établissement: Adresse:... Code postal :...Commune :... Téléphone :...Télécopie :... Courriel :... Adresse site internet :... Numéro SIRET :..... (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p 2 «Informations pratiques») Adresse de correspondance, si différente :... Code postal :...Commune :... Autres informations : Identification du chef d établissement Nom :...Prénom :... Fonction :... Téléphone :...Courriel :... Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom :...Prénom :... Fonction :... Téléphone :...Courriel :... Identités et adresses des éventuelles structures partenaires (ex. : CROUS ) :

4 1-2. Présentation de votre établissement Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou les mises à jour. I ) Renseignements administratifs et juridiques Nature de l établissement (collège, lycée d enseignement général / technologique ). Statut de l établissement (enseignement public / enseignement privé sous contrat) : Filières proposées : Nombre total de places d internat proposées : Dont places réservées au titre de l internat d excellence :.. Nombre de postes d éducateurs-coordonnateurs sollicités : II ) Renseignements concernant les ressources humaines Moyens humains de l établissement Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. Nombre total d agents : Nombre d agents affectés à l internat :

5 2-1. Description de l action Nom de l action : Internat d excellence Personne chargée de l action : Nom :...Prénom :... Téléphone :...Courriel :... Nouvelle action Renouvellement d une action DESCRIPTION DE L ACTION Origine de l action : Quels besoins identifiés ont motivé la mise en place de votre projet? Objectifs de l action : Déclinez vos objectifs et les résultats attendus Descriptif de l action : Contenus et modalités de mise en œuvre :

6 LOCALISATION ET THEMATIQUE DE L ACTION Quel est le quartier (ou quels sont les quartiers) concerné(s) par l action? (établissement de scolarisation et/ou adresse personnelle des élèves concernés) Quartier priorité 1 Quartier priorité 2 Quartier priorité 3 Nantes Malakoff Nantes Breil Malville Nantes La Halvêque Nantes Bottière/Pin Sec Nantes Clos Toreau Nantes Port Boyer Nantes Quartiers Nord Rezé Pont Rousseau Orvault Plaisance Nantes Dervallières Trignac Certé St-Herblain Changetterie Nantes Bellevue Rezé Ragon St-Herblain Bellevue St-Nazaire La Galicheraie St-Herblain Sillon de Bretagne St-Nazaire Méan Penhoët Rezé Château Mahaud. Montoir de B. Bellevue St-Nazaire Quartiers Nord St-Nazaire Quartiers Ouest Lieu(x) d accueil: (sachant que l action peut se dérouler au sein de votre établissement mais également sur d autres sites) Durée : Année scolaire 2013/2014 Communication sur les places d internat : Affiche dans l établissement Plaquettes, tracts, Internet Réunions Radio, télé, Autres (préciser) Courriers Presse

7 Quels sont les indicateurs et les méthodes d évaluation prévus (complétés par l inspection académique) : Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente :

8 2-2. Budget prévisionnel Nom de l action : Exercice 2013/2014 CHARGES Montant (2) PRODUITS Montant (2) I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs - ACSÉ Locations - Entretien et réparation Subventions d exploitation(1) Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Assurance Région(s): Documentation Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et - honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, Charges sociales, CNASEA (emploi aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions I. Charges indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL I. Ressources indirectes affectées à l action Total des produits 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL L établissement sollicite une subvention de (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros.

9 Annexe au budget prévisionnel de l action I. Quels critères avez-vous utilisés pour répartir les charges indirectes dans les diverses catégories proposées? II. Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée 3? III. Autres observations sur le budget prévisionnel de l opération subventionnée 3 Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.

10 RENSEIGNEMENTS SUR L ELEVE 2-3. Fiche élève En raison des règles de confidentialité, seul le prénom de l élève est demandé Prénom Date de naissance : Adresse personnelle de l élève : Etablissement de scolarisation : Classe fréquentée : JUSTIFICATIONS Motifs ayant conduit à l inscription en internat d excellence : Personne(s) / autorité(s) ayant orienté l élève vers l internat d excellence : BESOINS MATERIELS IDENTIFIES Trousseau Livres Transports Autres (préciser) :.. ACCOMPAGNEMENT ET ACTIVITES ENVISAGES Catégorie : Activités socio-culturelles Accueil, orientation, information Santé Autres (préciser) :.. DUREE DE L ACCUEIL EN INTERNAT D EXCELLENCE Période scolaire (septembre à juin) Autre durée :.

11 2-3. Fiche élève RENSEIGNEMENTS SUR L ELEVE Prénom Date de naissance : Adresse personnelle de l élève : Etablissement de scolarisation : Classe fréquentée : JUSTIFICATIONS Motifs ayant conduit à l inscription en internat d excellence : Personne(s) / autorité(s) ayant orienté l élève vers l internat d excellence : BESOINS MATERIELS IDENTIFIES Trousseau Livres Transports Autres (préciser) :.. ACCOMPAGNEMENT ET ACTIVITES ENVISAGES Catégorie : Activités socio-culturelles Accueil, orientation, information Santé Autres (préciser) :.. DUREE DE L ACCUEIL EN INTERNAT D EXCELLENCE Période scolaire (septembre à juin) Autre durée :.

12 RENSEIGNEMENTS SUR L ELEVE Prénom Date de naissance : Adresse personnelle de l élève : Etablissement de scolarisation : Classe fréquentée : JUSTIFICATIONS 2-3. Fiche élève Motifs ayant conduit à l inscription en internat d excellence : Personne(s) / autorité(s) ayant orienté l élève vers l internat d excellence : BESOINS MATERIELS IDENTIFIES Trousseau Livres Transports Autres (préciser) :.. ACCOMPAGNEMENT ET ACTIVITES ENVISAGES Catégorie : Activités socio-culturelles Accueil, orientation, information Santé Autres (préciser) :.. DUREE DE L ACCUEIL EN INTERNAT D EXCELLENCE Période scolaire (septembre à juin) Autre durée :.

13 RENSEIGNEMENTS SUR L ELEVE Prénom Date de naissance : Adresse personnelle de l élève : Etablissement de scolarisation : Classe fréquentée : JUSTIFICATIONS 2-3. Fiche élève Motifs ayant conduit à l inscription en internat d excellence : Personne(s) / autorité(s) ayant orienté l élève vers l internat d excellence : BESOINS MATERIELS IDENTIFIES Trousseau Livres Transports Autres (préciser) :.. ACCOMPAGNEMENT ET ACTIVITES ENVISAGES Catégorie : Activités socio-culturelles Accueil, orientation, information Santé Autres (préciser) :.. DUREE DE L ACCUEIL EN INTERNAT D EXCELLENCE Période scolaire (septembre à juin) Autre durée :.

14 3. Attestation sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l établissement, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),... (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l établissement, - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, - M engage à faire approuver par le conseil d administration de l établissement la perception des subventions de l Acsé dans les plus brefs délais, - Demande une subvention de : - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : au compte bancaire ou postal de l établissement : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation :... Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le... à... Signature

15 4. Pièces à joindre à votre dossier Vous devez joindre : Pour une première demande La liste des personnes chargées de l administration de l établissement. Un relevé d identité bancaire ou postal. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l établissement, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. - Si la somme des demandes de subventions sollicitées auprès des différentes autorités administratives est inférieure à euros, Vous n avez pas à fournir d autres documents. - Si votre (ou vos) demande(s) de subvention auprès des différentes autorités administratives est (sont) supérieure(s) à euros, Les derniers comptes approuvés. Pour un renouvellement, quel que soit le montant demandé La composition de l équipe de direction (fonctions) et du conseil d administration si elle a changé Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l établissement, le pouvoir de ce dernier au signataire. Le compte rendu financier et qualitatif conforme aux dispositions de l arrêté du ministre de la fonction publique et de la réforme de l Etat du 24 mai 2005 (JORF du 29 mai 2005) sauf s il a déjà été transmis (voir ci-dessous). Un relevé d identité bancaire ou postal de l établissement s il a changé. Dans tous les cas, dans les six mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été attribuée 4 : Les derniers comptes approuvés de votre établissement. Le compte rendu financier de l action financée. 4 cf arrêté du Premier ministre du 11 octobre 2006 publié au Journal officiel du 14 octobre 2006.

16 5-1. Compte rendu financier de l action (1) Nom de l action : INTERNAT D EXCELLENCE Cette fiche est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été accordée. Elle doit obligatoirement être établie, avant toute nouvelle demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grises si le budget prévisionnel de l action projetée a été présenté sous cette forme. Exercice CHARGES (3) Prévision Réalisation % PRODUITS (3) Prévision Réalisation % I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions Autres fournitures d exploitation (2) Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs ACSE - Places jeunes internes - Place(s) éducateur coordonnateur Locations immobilières et - immobilières Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation - Divers Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et - honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération - Autres impôts et taxes Charges de personnel Fonds européens (Rémunération des personnels CNASEA (emploi aidés) Charges sociales Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel) Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 7 8 Reports ressources non utilisées d opérations antérieures I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Total des produits 86- Emplois des contributions 87 - Contributions volontaires en nature volontaires en nature (Secours en nature (Bénévolat Mise à disposition gratuite de Prestations en nature biens et prestations Personnel bénévole) Dons en nature) TOTAL TOTAL

17 (1) cf. Arrêté du Premier ministre portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. (2) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (3) Ne pas indiquer les centimes d euros.

18 Annexe I au compte rendu financier de l action I. Quelles ont été les règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (tableau indiquant les critères utilisés pour la ventilation des charges communes par nature) II. Veuillez indiquer et justifier les écarts éventuels entre le budget prévisionnel et la réalisation de l action III. Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée 5? IV. Avez-vous des observations à faire sur le compte rendu financier de l opération subventionnée? Je soussigné(e),... (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l établissement, certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait à... le... Signature 5 Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si la structure dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.

19 5-2. Annexe II au compte rendu financier de l action Bilan qualitatif de l action Cette fiche complémentaire peut être adaptée par les autorités publiques en fonction de leurs priorités d intervention. Les objectifs de l action ont-ils été atteints? (les éléments d évolution tant scolaires, comportementales que relationnelles notamment avec les parents devront être détaillés par élève) Veuillez décrire la nature des besoins effectivement pris en charge par l allocation Acsé : Quel a été le nombre de personnes bénéficiaires, pour quel profil justifiant l inscription? : Quelles ont été les dates de scolarisation en internat d excellence?: Veuillez indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes.