ASTHME : ÉTAT DES LIEUX, PHYSIOPATHOLOGIE ET DIAGNOSTIC. Dr Isabelle Tillie-Leblond, CHRU Lille et Université de Lille 2

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "ASTHME : ÉTAT DES LIEUX, PHYSIOPATHOLOGIE ET DIAGNOSTIC. Dr Isabelle Tillie-Leblond, CHRU Lille et Université de Lille 2"

Josiane Morency
il y a 7 ans
Total affichages :

1 ASTHME : ÉTAT DES LIEUX, PHYSIOPATHOLOGIE ET DIAGNOSTIC Dr Isabelle Tillie-Leblond, CHRU Lille et Université de Lille 2

2 ASTHME : ÉPIDÉMIOLOGIE 6 % de la population française Allergique et non-allergique De 30 à 70 % de non-adhésion au traitement Asthme intermittent à persistant léger : >70 % des cas 5 % de patients sévères : > 50 % des dépenses de santé

3 MALADIE VARIABLE aggravation infection Virale Allergène exacerbations Exercise Exercise pollution symptomes Variabilité : caractéristique de l asthme Temps

4 ASTHME : PHYSIOPATHOLOGIE Génétique Production d IgE Hyperréactivité bronchique Ratio lymphocytes Th2 / Th1 Plus fréquent chez le garçon / enfance Parents allergiques/asthmatiques +++ «enfant à risque»

5 ASTHME : PHYSIOPATHOLOGIE Obésité Asthme plus fréquent (BMI>30) Plus difficile contrôler Environnement Allergie Infections (virus+++ rhinovirus) Hypothèse hygiéniste (dans une fratrie, les plus jeunes font plus d infections dans la petite enfance, avec un moindre risque d asthme)

6 ASTHME : PHYSIOPATHOLOGIE Environnement Travail +++ Boulanger, fermier, nettoyage, coiffeurs, RISQUE D ASTHME SEVERE DE L ADULTE Allergènes H.P.M (rongeurs, latex, farines ) Allergènes B.P.M (Isocyanates, bois ) Allergènes mixtes (métaux, agriculture) Odd-ratios (OR) % CI ( ) ( ) ( ) Irritants (non asthmogènes) 0.4 ( )

7 ASTHME : PHYSIOPATHOLOGIE Environnement : Tabac 1/ 30 % des asthmatiques fument!!! 2/ Le tabagisme entraîne - une accélération du déclin du VEMS (Lange NEJM 1998) - une des symptômes d asthme (Althuis J Asthme 1999) - des exacerbations plus fréquentes Réponse altérée aux glucocorticoïdes inhalés et oraux (Thomson ERJ 2004, Chaudhuri AJRCCM 2003) 3/ Il existe une mortalité accrue en cas d EMA (C.H. Marquette ARRD 1993)

8 ENFANTS ET AXE ROUTIER Vivre à moins de 100 m d un axe autoroutier augmente : le risque de survenue d asthme chez l enfant le risque d être hospitalisé pour asthme chez l enfant prè-scolaire (Van Vliet, Environ Res 1997) (Edwards, Arch Environ Health 1994) le risque allergique

9 LE CYCLISTE Polluants (mg/m3) Cyclistes Automobiles CO NO Benzène Toluène Xylène (Van Bruggen, 1995) - Pas soumis aux embouteillages - Évite les grands axes et les tunnels - La prise d air de la voiture : au niveau du pot d échappement de celle qui précède - Habitacle de la voiture

10 À BICYCLETTE Triporteur mesurant le NO2 et les particules fines toutes les 10s (quai de Seine, Port de l Arsenal, Rue de Rivoli, Av Daumesnil) L éloignement des véhicules : bénéfique Utiliser les pistes cyclables ou les couloirs de bus = diminution de 30 à 45 % l exposition aux polluants Le piéton est 2 à 5 fois moins exposé que l automobiliste Vélo : Moins exposés que les conducteurs de voitures Éviter l arrière des bus! (NO2 et PM) Prendre les petites rues Airparif 2008

11 MÉCANISMES L asthme se définit par un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible spontanément ou sous traitement, et la présence d une hyperréactivité bronchique non spécifique De l inhalation de l allergène à l asthme allergique

12 REACTION INFLAMMATOIRE ALLERGIQUE DER P1 Epithélium bronchique DC Immature DC Th1 Ganglion régional T rég Th2 Initiation de la réaction allergique Cytokines Eo Th2 Métalloprotéases Médiateurs Baso Masto AFFLUX LEUCOCYTAIRE Chimiokines Amplification de la réaction inflammatoire allergique Domiciliation Réduction de l afflux leucocytaire Fibrose sous-épithéliale Hypertrophie musculaire lisse Cellules dendritiques plasmacytoïdes Cellules T régulatrices Th3, Tr1, CD4 + CD25 + Sous-muqueuse Bronchique Remodelage et/ou résolution de la réaction inflammatoire allergique

LES FACTEURS DE MAUVAIS CONTRÔLE Observance +++ ou mauvaise prise du traitement de fond Sinusite Infections virales Tabac Allergènes (attention aux aliments) Médicaments (anti-inflammatoires,

14 LES FACTEURS DE MAUVAIS CONTRÔLE Observance +++ ou mauvaise prise du traitement de fond Sinusite Infections virales Tabac Allergènes (attention aux aliments) Médicaments (anti-inflammatoires, beta-bloquants en toutes formes galéniques) AINS et aspirine dans certains cas d asthme Pollution domestique ou atmosphérique Modifications hormonales (grossesses, période prémenstruelle) Facteurs psychologiques Reflux gastro-œsophagien (RGO)

15 DIAGNOSTIC D ASTHME Symptômes (dyspnée, toux, oppression, sibilants) épisodiques Trigger (fumées, irritants, effort, allergène) Fonction respiratoire/débit expiratoire de pointe: Obstruction (VEMS/CV)(DEP diminué) Avec variabilité dans le temps, réversibilité

16 FORMES CLINIQUES Asthme à l exercice 5 à 10 min après Toux chronique, la nuit, parfois avec sibilant (attention IEC, RGO, rhinorrhée postérieure, dysfonction des cordes vocales) Asthme sévère Intolérance aux AINS Dyspnée continue Exacerbations >3 par an

17 ASTHME SÉVÈRE, RÉFRACTAIRE Asthme sévère réfractaire Asthmatiques difficiles à contrôler Malgré un Traitement optimal maximal Malgré une ré-évaluation du diagnostic Après un suivi d au moins 6 mois par un pneumologue ou allergologue asthmologue (difficile à traiter, réfractaire, corticodépendant, résistant aux traitements, brittle asthma ) (JACI 2008) 18

18 EST-CE UN ASTHME? 1/ Eliminer les "faux asthmes" - le diagnostic différentiel de l asthme - les formes frontières 2/ Identifier le ou les facteurs étiologiques/aggravants 3/ Ne pas méconnaître d autres problèmes inhérents à l asthme sévère - la mauvaise perception de la dyspnée - la mauvaise observance du traitement 19

19 Tout «asthme» Sans réversibilité documentée Sans variation du VEMS Avec aspect en plateau de la courbe débit-volume À début tardif A auscultation atypique, asymétrique «on-off» doit faire évoquer la possibilité d un faux asthme 20

20 UN PROBLEME IMPORTANT DIFFERENCIER ASTHME ET FAUX ASTHMES I) BPCO Diagnostic difficile en cas d asthme tardif, chez un fumeur TVO peu ou non réversible Intérêt éventuel d un test diagnostique (CS oraux x 14 jours) amélioration VEMS ou DEP 15 % ASTHME II) MANIFESTATIONS D I.V.G Sibilants + sous-crépitants - Antécédents cardiovasculaires Diagnostic fréquent mais difficile (Hyperréactivité chez l IVG) III) DYSFONCTION DES CORDES VOCALES Terrain psychologique particulier sévérité des symptômes Identifier obstruction des VRS par adduction des 2/3 ant des CV ORL IV) S. DE CHURG et STRAUSS Asthme sévère - éosinophilie - s. de vascularite - ANCAS V) ASPERGILLOSE BRONCHOPULMONAIRE ALLERGIQUE VI) BRONCHIOLITES 21

21 Diagnostic de sévérité : appréciable après au moins 6 mois de suivi Sous traitement et après évaluation Stades Symptômes EFR 1 - Intermittent - Symptômes < 1/semaine - Symptômes nocturnes < 2/mois - VEMS ou DEP 80% théor. - Variabilité du DEP <20% 2 - Persistant léger Symptômes > 1/semaine mais < 1/jour - Symptômes nocturnes > 2/mois - VEMS ou DEP 80% théor. - Variabilité du DEP de 20-30% 3 - Persistant modéré - Symptômes quotidiens - Symptômes nocturnes > 1/semaine Utilisation quotidienne de B2 de courte durée d action - VEMS ou DEP 60-80% théor. - Variabilité du DEP >30% 4 - Persistant sévère - Symptômes quotidiens - Exacerbations fréquentes - Symptômes nocturnes fréquents - Activités physiques limitées - VEMS ou DEP 60% théor. - Variabilité du DEP>30%

22 Evaluation de la gravité : exacerbation Asthme aigu grave Paramètres Légère Modérée Sévère Arrêt respi imminent Dyspnée A la marche, peut s allonger Parle avec Phrases Morceaux de phrases Neurologique Peut être agité En parlant assis. Au repos, penché en avant Mots Souvent agité Souvent agité Confus F Respiratoire Augmentée Augmentée > 30 Mise en jeux muscles respi accessoires Sibilants Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo Modérés, expiratoires Bruyant Bruyants Absence F Cardiaque < >120 Bradycardie DEP après bronchodilatate ur initial (%prédit ou du record perso) PaO2 et/ou PaCO2 >80% 60-80% <60% (<100L/min adultes) ou réponse dure moins de 2h. Normal (test non nécessaire) <45mmHg >60mmHg <45mmHg SaO2% > <90 <60mmHg cyanose possible >45mmHg

23 Les patients à haut risque de décès par asthme doivent être encouragés à consulter en urgence à chaque exacerbation. Il s agit des patients : allergie alimentaire

24 POINTS CLÉS Le diagnostic d asthme est posé sur la mise en évidence d un trouble ventilatoire obstructif, réversible dans un contexte clinique évocateur Lorsque la clinique est évocatrice d un asthme et que le VEMS est normal, il faut rechercher une hyperréactivité bronchique pour confirmer le diagnostic La recherche de facteurs aggravants doit être systématique (tabac, allergènes, reflux gastrooesophagien, pathologie rhino-sinusienne, intolérance à l aspirine )

25 POINTS CLÉS Si mauvaise réponse au traitement, toujours se poser trois questions : Est-ce un asthme? Les facteurs aggravants sont ils identifiés et traités? Le patient prend-il sont traitement? Le niveau de sévérité de l exacerbation s apprécie sur la clinique et guide la prise en charge thérapeutique La plupart des décès ou aggravation se font à domicile ou lors du transport SAMU si doute

Documents pareils

Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques

Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques Dr Solène de Gaalon Service de neurologie- CHU Nantes Société française des migraines et céphalées Céphalées de tension