Foie et grossesse. Alexandre Louvet 02/05/2015

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Foie et grossesse. Alexandre Louvet 02/05/2015"

Denis Truchon
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Foie et grossesse Alexandre Louvet 02/05/2015

2 Foie et grossesse normale Baisse de l albumine par hémodilution Augmentation des phosphatases alcalines (iso-enzyme placentaire) Absence de modification de: ASAT, ALAT, γgt, bilirubine, 5 nucléotidase PBH normale Angiomes stellaires et érythrose palmaire fréquents, disparaissent post partum

3 Valeurs biologiques Jamjute et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2009

4 Foie et grossesse Jamjute et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2009

5 Hyperemesis gravidarum Pathologie du premier trimestre Nausées et vomissements Ictère (hyperbilirubinémie mixte) et cytolyse Mécanisme mal connu (trouble de l excrétion de la bilirubine, dénutrition?) Foie normal ou légèrement stéatosique à la PBH Normalisation après sédation des vomissements Risque de récidive si nouvelle grossesse

6 Pré éclampsie et éclampsie HTA, protéinurie >0,3g/24h après la 20 e SA Facteurs de risque: HTA préexistante, grossesse multiple, première grossesse, âges extrêmes de la mère Elévation modérée des transaminases et des PAlc dans 30% des cas, ictère très rare Complications de l HTA avec crises convulsives Surveillance voire extraction fœtale Amélioration du bilan dans les 15j post partum

7 HELPP syndrome Considéré comme une complication de la pré éclampsie sévère Douleurs abdominales, nausées, vomissements, ictère tardif. HTA absente dans 20% des cas Cytolyse<500 UI/l, thrombopénie, hémolyse (haptoglobine), parfois CIVD Traitement: Extraction fœtale Peut survenir post-partum (30% des cas) Complications sévères: hémolyse, hématome sous-capsulaire du foie, rupture de capsule

8 Joshi et al. Lancet 2010

9 Cholestase intrahépatique de la grossesse Cholestase intrahépatique gravidique Cholestase gravidique Cholestase aiguë gravidique

10 Cholestase intra-hépatique gravidique Définie par un prurit associé à une élévation des acides biliaires au cours de la 2 e moitié de la grossesse, qui disparaît après l accouchement Incidence de l ordre 0,5 à 1% des grossesses (plus fréquente en Scandinavie et en Amérique du Sud) Cause une insuffisance placentaire responsable de prématurité, mort périnatale Reyes Hepatology 1982 Schneider et al. Hepatology 2007

11 Facteurs de susceptibilité Mutations des transporteurs biliaires (ABCB4) Rôle débattu des hormones sexuelles Facteurs environnementaux: déficit en sélénium, pic d incidence en hiver Autres: VHC, perméabilité intestinale Geenes et Williamson World J Gastroenterol 2009

12 Physiopathologie Trauner et al. Semin Liver Dis 2007 Joshi et al. Lancet 2010

13 Signes cliniques Prurit, en particulier palmo-plantaire, puis généralisé Débutant habituellement après la 25 e -30 e SA Ictère rare, survenant quelques semaines après le début du prurit Diarrhée et stéatorrhée sont rares Les symptômes disparaissent rapidement après l accouchement (en 48 heures)

14 Diagnostic biologique Augmentation des transaminases, parfois importante (20N), prédominant souvent sur les ALAT Les γ-gt sont habituellement normales ou peu augmentées. Penser aux mutations du gène ABCB4. Bilirubine: Elévation modérée, rarement >100µmol/l Biopsie: faite exceptionnellement. Montre une cholestase canaliculaire et ductulaire et une inflammation portale minime ou absente

15 Acides biliaires et cholestase Grossesse normale: peu de modification des acides biliaires totaux. L ACDC double en fin de grossesse. Limite supérieure: 10µmol/l Cholestase gravidique: AC et rapport AC/ACDC augmentent, le taux total peut être >100µmol/l. La proportion d acides biliaires secondaires (ADC) diminue de manière très importante

16 Risques fœtaux Glantz et al. Hepatology 2004

17 Risques fœtaux Glantz et al. Hepatology 2004

18 Risques fœtaux Glantz et al. Hepatology 2004

19 Risques fœtaux (morts fœtales in utero) «Active management»: AUDC, surveillance fœtale rapprochée, déclenchement à semaines Geenes et Williamson World J Gastroenterol 2009

20 Prise en charge Supplémentation en vitamine K Maturation pulmonaire par corticoïdes La surveillance fœtale rapprochée (cardiotocographie) ne semble pas pouvoir anticiper la mort in utero Extraction fœtale vers la e semaine Acide ursodésoxycholique

21 AUDC et cholestase gravidique Acide biliaire physiologique (3% des acides biliaires totaux) Stimule la sécrétion biliaire et a des effets anti-apoptotiques Meilleur traitement de la cholestase gravidique Bonne tolérance maternelle et fœtale

22 AUDC et cholestase gravidique Glantz et al. Hepatology 2005

23 AUDC et cholestase gravidique Glantz et al. Hepatology 2005

24 AUDC et cholestase gravidique Glantz et al. Hepatology 2005

25 AUDC et CIG: méta-analyse Comparaison AUDC/tous contrôles Comparaison AUDC/placebo Prurit Amélioration ALAT Bacq et al. Gastroenterology 2012

26 AUDC et CIG: méta-analyse Prématurité Souffrance fœtale Détresse respiratoire Séjour en réa néonat. Bacq et al. Gastroenterology 2012

27 AUDC en pratique Posologie de mg/kg/j, à augmenter progressivement Augmente forcément le taux d acides biliaires : chromatographie pour évaluer l observance thérapeutique La cholestyramine (Questran ) et l hydroxyzine (Atarax ) peuvent être utiles pour lutter contre le prurit rebelle MARS en cas d échec?

28 Mutation ABCB4/MDR3 Y penser devant toute cholestase gravidique avec: γ-gt élevées Persistance d anomalies biologiques hépatiques postpartum Antécédents familiaux biliaires et de cholestase, surtout à un âge jeune Recherche de mutation par séquençage du gène (centre de référence: St-Antoine, disponible à Lille)

29 Mutations et CIG Il existe un continuum entre chaque «entité» avec des formes de passage de l une à l autre. Il a été proposé de ne plus parler que de «mutation de» ATP8B1, ABCB11, ABCB4 van der Woerd et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010

30 Stéatose hépatique aiguë gravidique Cholestase intrahépatique gravidique Cholestase gravidique Cholestase aiguë gravidique

31 Joshi et al. Lancet 2010

32 Stéatose aiguë gravidique Maladie rare: de 1/7.000 à 1/ accouchements Plus fréquente si grossesse multiple ou 1 ère grossesse 3 e trimestre (> 36 SA, parfois 28SA), rare au 2 e trimestre Cytopathie mitochondriale (comme le syndrome de Reye) avec anomalie de la β-oxydation des AG

Physiopathologie Mécanisme partiellement compris: - Rôle du déficit fœtal en LCHAD - Mutation G1528C du gène HADHA (sous-unité de LCHAD) - Intérêt de tester enfant, mère et père - Autres mutations

33 Physiopathologie Mécanisme partiellement compris: - Rôle du déficit fœtal en LCHAD - Mutation G1528C du gène HADHA (sous-unité de LCHAD) - Intérêt de tester enfant, mère et père - Autres mutations possibles dont celles du gène CPT-1 Hypothèse: la mutation en LCHAD (ou sur un autre gène) relarguerait dans la circulation maternelle des AG mal conformés qui entraîneraient une stéatose aiguë sur un foie prédisposé car porteur également de la mutation Joshi et al. Lancet 2010

34 Clinique Aucun signe n est systématique Biopsie rarement nécessaire Stéatose inconstante en écho Signes de pré-éclampsie (50%) Joshi et al. Lancet 2010

35 Risques évolutifs Mortalité maternelle <10% (IHC aiguë) Mortalité fœtale de 1 à 10%, dépend du déficit en LCHAD Extraction fœtale en urgence à discuter dans tous les cas Après délivrance, possible phase cholestatique prolongée chez la mère Risque de récidive beaucoup plus faible que pour la CIG

36 Pour résumer Joshi et al. Lancet 2010

Documents pareils

PRISE EN CHARGE DES PRE ECLAMPSIES. Jérôme KOUTSOULIS. IADE DAR CHU Kremlin-Bicêtre. 94 Gérard CORSIA. PH DAR CHU Pitié-Salpétrière.

PRISE EN CHARGE DES PRE ECLAMPSIES Jérôme KOUTSOULIS. IADE DAR CHU Kremlin-Bicêtre. 94 Gérard CORSIA. PH DAR CHU Pitié-Salpétrière. 75 Pas de conflits d intérêts. Définitions Pré éclampsie Définitions