Les pancréatites aiguës et chroniques

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1 Les pancréatites aiguës et chroniques DES - 14 février 2009 Pascal HAMMEL Pôle des Maladies de l Appareil Digestif Hôpital Beaujon, Clichy pascal.hammel@bjn.aphp.fr

2 Pré-test (1) 1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes : A- Elle est définie par une élévation de l amylase sérique à plus de 2N B- Le scanner doit être fait précocement (< 24h) C- L élévation des transaminases à l entrée a une bonne valeur prédictive positive (85 %) pour déterminer l origine biliaire d une PA D- Le score de Balthazar se définit points (0 à 10) et non en lettres «A.E» E- Le score de Ranson est toujours le plus utilisé pour définir la gravité clinico-biologique d une PA

3 Pré-test (2) 1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes : A- Une hypercalcémie > 3 mmoles/l, quelle qu en soit la cause, peut déclencher une PA B- Seule une élévation majeure des triglycérides (> 10 voire g/l) peut causer une PA C- Le traitement de la pancréatite aiguë biliaire sans angiocholite ni calcul intra-cholédocien fait appel à la sphinctérotomie endoscopique systématique D- Les PA se compliquent souvent de diabète E- La sphinctérotomie pour dyskinésie du sphincter d Oddi est à haut risque (20%) pour provoquer pancréatite aiguë

4 Pré-test (3) 1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE d origine alcoolique, quelles sont les réponses exactes : A- Un alcoolisme important (> 150 g d alcool/j) est souvent trouvé chez les patients atteints de PC-OH B- Les douleurs disparaissent avec le temps, qu il y ait ou non sevrage alcoolique C- Peu de patients ayant une intoxication alcoolique sévère ont une PC, suggérant l existence de cofacteurs D- L origine des douleurs dans une PC est uni-factorielle (inflammation glandulaire) E- Les PA sont la principale cause de décès des patients atteints de PC

5 Pré-test (4) 1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE en général, quelles sont les réponses exactes : A- Les pancréatites héréditaires liées à une mutation du gène PRSS1 sont à transmission autosomique dominante et à haut risque de cancérisation B- Le drainage des pseudokystes est le plus souvent chirurgical C- Après 20 ans d évolution d une PC (OH), > 50 % des patients sont diabétiques D- L élévation des IgG4 sériques évoque une PC autoimmune E- La dystrophie kytisque sur pancréas aberrant est une affection indolore souvent découverte fortuitement sur un scanner pour PC

6 10 messages sur les pancréatites

7 Message 1 : gravité variée de la PA! P. oedémateuse - Sans gravité - Guérison en moins de 10 jours P. nécrosante - Grave - Risque de défaillance viscérale - Risque d infection - Potentiellement mortelle Mortalité globale: 5 %

8 Message 2 : l alcool et la lithiase encore et avant tout! PA Tumeur Lithiase Alcool

9 Causes PA Causes PC Tumeur Lithiase Alcool Alcool autres

10 Message 2 : il y a d autres causes de pancréatite Tumeur (bénigne ou maligne) Iatrogène : post-opératoire ou CPRE Génétique Mucoviscidose Trypsinogène cationique, SPINK 1 Médicamenteuse Métabolique Ca++ > 3 mmoles, Triglycérides > 10 mmoles / L Dysimmunitaire Maladies systémiques Maladie de Crohn ou RCH Radiothérapie Infectieuse

11 Message 3 : bien connaître l histoire naturelle de la PC Douleurs Début alcoolisme PA, PK nécrotique Compression VBP 5 ans PK clair Calcifications, IPE, Diabète 20 a a

12 Message 4 : les pièges de la PC - Douleurs chroniques invalidantes - Diabète décompensé - Cancers épidémiologiquement liés à l alcoolo-tabagisme (ORL, oesophage, poumon) - Hépatopathie alcoolique - Risque de cancer pancréas : 4 % à 20 ans. Pas de dépistage!

13 Message 5 : Obtenir l abstinence Etablir la relation de cause à effet - «Faire peur» PA, Chirurgie, Diabète, Décès - Chances plus élevées de sevrage qu en l absence de poussées de PA ++

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15 Retour sur les nouvelles causes de PA.

16 Pancréatites* non Alcooliques non Biliaires Obstructive. Tumeur (TIPMP+++). Sténose non tumorale «Dysimmunitaire». Autoimmune. Associée aux MICI. Infiltration à éosinophiles Génétique. Autosomique dominante. Autosomique récessive, gène modificateur Divers. Métaboliques. Toxiques. Radiothérapie * chroniques ou aiguës itératives

17 Message 7 : la TIPMP est-elle devenue «endémique?» Aspect typique en imagerie Diagnostic difficile

18 100 % 80 Risque actuariel de dysplasie de haut grade ou de cancer en fonction de la topographie C al principal ou mixte C aux secondaires 50 % 15 % Mois Excellent pronostic si pas de cancer infiltrant (survie ~ 90 % 3 ans), Récidive rare (< 5 %) Sévère si cancer infiltrant + métastases (gg, à distance)

19 TIPMP : problème du traitement Supprimer symptômes Risques de la chirurgie Traiter cancer Atteinte exocrine et Éviter cancer ++ endocrine Quelle est l extension réelle des lésions dans le pancréas? Peut-on se contenter de surveiller certaines lésions?

20 64 (35 %) patients Delay from first AP to surgery 16 months (1-204) n attacks n patients Median Balthazar severity index (available for 60 patients) Severe pancreatitis : 2 patients (3%) need for ICU for 28 and 12 days, respectively Score >6 0 median 1 No death No relapse of AP after surgery

21 % * 130 patients 55 patients *p<0.001

22 Message 8 : PC autoimmune : ça existe, mais. igg4 Corticoïdes (récidive fréquente mais bon pronostic)

23 Valeur diagnostique des IgG4 sériques Ig G4 : élévation inconstantes! % séries japonaises 15%-76% séries occidentales 22%-33% séries Françaises seuil : 135, 140, 280 ou 800 mg/dl? seuil se 91% 53% spe 70% 99% VPP 36% 75% Hamano NEJM 2001; Choi Pancreas 2007; Chari Clin Gastro hepat ol 2006; Ghazale Am J Gastroenterol 2007Finkelberg NEJM 2006; Nahon Uzan Clin Gastro hepat 2005

24 Message 8 : PC autoimmune 1- Diagnostic solide avant de traiter 2- La PAI peut s améliorer spontanément 3- Corticoïdes : formes symptomatiques (atteinte biliaire++) 4- Amélioration souvent rapide : clinique, sérologique et imagerie (plus tardif)

25 Message 8 : PC autoimmune 5- Modalités de traitement? 40 mg, 4 semaines puis décroissance 6- Rechutes fréquentes, sensibles aux corticoïdes place d un traitement de fond?

26 Message 9- Pancréatites et génétique : le cadre Alcool Lithiase Sporadique Tumeurs Iatrogènes, dysimmunitaires, métaboliques TIPMP Endocrine - NEM - VHL Génétique (PRSS1, SPINK1, CFTR) Autres Pancréatites PRSS1 Génétique Tumeurs Exocrine - Syndromique - Non syndromique

27 Pancréatites : avant de penser à la génétique 1. Confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë / chronique 2. (Re)chercher les causes fréquentes - pancréatite aiguë (lithiase biliaire 40%, OH 40%) - pancréatite aiguë : lithiase : 40 %, alcool : 40 % - pancréatite chronique : alcool : 80% 3. Eliminer une cause plus rare - interrogatoire - biologique (triglycéridémie, calcémie) - examens morphologiques (TDM, écho-endoscopie, IRM) Conférence de consensus Gastroenterol Clin Biol 2001

28 Pourquoi rechercher une mutation de ces gènes? 1. Identifier une cause! 2. Expliquer les symptômes 3. Chez un enfant : éviter d autres investigations 4. Evaluer le risque chez les apparentés (?) 5. Définir des stratégies pour prévenir les complications MAIS - pas de traitement préventif de la pancréatite - stratégie de surveillance : discutée - quel traitement préventif du cancer? Applebaum Med Clin North Am 2000, Etemad Gastroenterology 2001

29 Pourquoi rechercher une mutation de ces gènes? 1. Identifier une cause! 2. Expliquer les symptômes 3. Chez un enfant : éviter d autres investigations 4. Evaluer le risque chez les apparentés (?) 5. Définir des stratégies pour prévenir les complications MAIS - pas de traitement préventif de la pancréatite - stratégie de surveillance : discutée - quel traitement préventif du cancer? Recommandations! Applebaum Med Clin North Am 2000, Etemad Gastroenterology 2001

30 PCH et risque de cancer du pancréas Rebours JFPD 2006 fumeurs

31 A qui proposer une recherche de mutation PRSS1? Chez un sujet symptomatique ayant :. 2 épisodes de P. aiguë sans autre cause. P. chronique idiopathique (exhaustivité du bilan?). Histoire familiale de pancréatite (apparenté 1 er ou 2 nd degré). Protocole de recherche Ellis Pancreatology 2001

32 A qui proposer une recherche de mutation SPINK1 ou CFTR?. Chez des sujets asymptomatiques : non recommandé car prévalence dans la population générale CFTR 5 % 5T 10% SPINK1 1%- 4 %. Chez les sujets ayant une pancréatite : pas de consensus A discuter si : - antécédent familial de mucoviscidose Teich J Gastroenterol signes évocateurs d une mucoviscidose atypique (affection pulmonaire, asthme, stérilité masculine) - tests fonctionnels anormaux - âge < 35 ans (mais pas de seuil discriminant)

33 10-Le joker : MDR3-ABC4 Syndrome LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis) - Symptômes biliaires avant 40 ans - Récidive des symptômes après cholécystectomie - Matériel échogène dans les VB intrahépatiques («queue de comète») - Cholestase chronique modérée - 1 épisode de colique hépatique, d angiocholite ou de pancréatite aiguë - Apparition des symptômes au décours d une grossesse - Efficacité de l acide ursodésoxycholique sur symptômes Rosmorduc et récidives O. Gastroenterology 2003

34 Mutation MDR3/ABCB4 Sang Hépatocyte Bile Composition Rôle Eau + (ABC = ATP Binding Cassette) électrolytes Solubilisation (ABCB11) BSEP Acides biliaires des lipides alimentaires (ABCB4) MDR3 Phospholipides - Cytoprotection épithélium biliaire ABCG8 ABCG5 Cholestérol - Solubilisation du Cholestérol Rosmorduc, Gastroenterology 2001, 2003

35 Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes Histoire familiale? non âge < 40 ans? oui non alcool? autres facteurs de risque? non oui symptômes évocateurs de mucoviscidose? CFTR SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V) pas de test génétique Teich J Gastroenterol 2002

36 Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes oui Histoire familiale? oui non âge < 40 ans? non alcool? autres facteurs de risque? non oui symptômes évocateurs de mucoviscidose? PRSSI (R122H, N29I) CFTR SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V) pas de test génétique Teich J Gastroenterol 2002

37 Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes oui Lithiase, cholestase MDR3/ABCB4 Histoire familiale? oui non âge < 40 ans? non alcool? autres facteurs de risque? non oui symptômes évocateurs de mucoviscidose? PRSSI (R122H, N29I) CFTR SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V) pas de test génétique Teich J Gastroenterol 2002

38 Réalisation pratique du test génétique Tube ad hoc (EDTA, ) + consentement + arbre généalogique ++ Pancréatites Cancers héréditaires PRSS1, SPINK1 CFTR BRCA2, CDKN2a, Dr Férec claude.ferec@univ-brest.fr Labo. Genétique moléculaire 46 rue le Dantec, BP Brest Laboratoire référent «local» Laboratoire référent «local» Groupe CaPaFa : pascal.hammel@bjn.aphp.fr

39 Réponses pré-test (1) 1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes : A- Elle est définie par une élévation de l amylase sérique à plus de 2N B- Le scanner doit être fait précocement (< 24h) C- L élévation des transaminases à l entrée a une bonne valeur prédictive positive (85 %) pour déterminer l origine biliaire d une PA D- Le score de Balthazar se définit points (0 à 10) et non en lettres «A.E» E- Le score de Ranson est toujours le plus utilisé pour définir la gravité clinico-biologique d une PA

40 Réponses Pré-test (2) 1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes : A- Une hypercalcémie > 3 mmoles/l, quelle qu en soit la cause, peut déclencher une PA B- Seule une élévation majeure des triglycérides (> 10 voire g/l) peut causer une PA C- Le traitement de la pancréatite aiguë biliaire sans angiocholite ni calcul intra-cholédocien fait appel à la sphinctérotomie endoscopique systématique D- Les PA se compliquent souvent de diabète E- La sphinctérotomie pour dyskinésie du sphincter d Oddi est à haut risque (20%) pour provoquer pancréatite aiguë

41 Réponses Pré-test (3) 1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE d origine alcoolique, quelles sont les réponses exactes : A- Un alcoolisme important (> 150 g d alcool/j) est souvent trouvé chez les patients atteints de PC-OH B- Les douleurs disparaissent avec le temps, qu il y ait ou non sevrage alcoolique C- Peu de patients ayant une intoxication alcoolique sévère ont une PC, suggérant l existence de cofacteurs D- L origine des douleurs dans une PC est uni-factorielle (inflammation glandulaire) E- Les PA sont la principale cause de décès des patients atteints de PC

42 Réponses Pré-test (4) 1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE en général, quelles sont les réponses exactes : A- Les pancréatites héréditaires liées à une mutation du gène PRSS1 sont à transmission autosomique dominante et à haut risque de cancérisation B- Le drainage des pseudokystes est le plus souvent chirurgical C- Après 20 ans d évolution d une PC (OH), > 50 % des patients sont diabétiques D- L élévation des IgG4 sériques évoque une PC autoimmune E- La dystrophie kytisque sur pancréas aberrant est une affection indolore souvent découverte fortuitement sur un scanner pour PC