LA CAPNOGRAPHIE. promotion /Ecole IADE Hopital Salpétrière

Transcription

1 LA CAPNOGRAPHIE 1

2 Définition La capnographie permet de mesurer le contenu en CO 2 du mélange gazeux pendant tout le cycle respiratoire. La concentration de CO 2 dans les gaz inspirés et expirés est représentée graphiquement par le moniteur (Capnogramme) C est un monitorage rendu obligatoire chez les patients anesthésiés et intubés depuis le décret du 5 décembre 1994 (abrogé par le décret du 20 juillet 2005). Il fait partie des éléments de sécurité préconisés par la SFAR (Société Française d Anesthésie Réanimation). 2

3 Les quatre phases de la courbe de capnographie 0 3

4 1:La phase initiale correspond à la ventilation de l espace mort anatomique et instrumental, au cours de laquelle la concentration en CO 2 est nulle, car il n y a pas eu d échange pulmonaire (sauf en cas de réinhalation) 2:La phase ascendante correspond à l expiration d un mélange de gaz provenant de l espace mort anatomique et de gaz alvéolaire (enrichissement progressif de l échantillon en CO 2 ) 4

5 3:La phase du plateau correspond à l expiration des gaz alvéolaires. La fin du plateau tend vers une valeur appelée Pet CO 2 (Pression partielle de CO 2 en fin d expiration) ou Fet CO 2 (Fraction expirée de CO 2 en fin d expiration). C est cette valeur qui reste mémorisée. C est le reflet de la pression partielle artériolaire en CO 2 = PaCO 2. 4:La phase descendante correspond au début de l insufflation ou inspiration suivante, entraînant la chute rapide du CO 2 vers la ligne de base appelée Pression partielle du CO 2 à l inspiration (PiCO 2 ). 5

6 Les valeurs PeTCO 2 : reflet de la PaCO 2 (gazométrie) dans des conditions normales Rappels: mm Hg = 0,13 Vol% (kpa) 1 kpa = 7,5 mm Hg 1 kpa = 1 Vol% Valeurs attendues pour une normocapnie: Pet CO 2 = 30 à 34 mmhg (4 à 5%) PaCO 2 = 38 à 42 mmhg 6

7 Ecran de monitorage 7

8 Les indications Contrôle du positionnement endotrachéal d une sonde d intubation (6 capnogrammes réguliers) Surveillance de la ventilation En ventilation spontanée En ventilation artificielle Contrôle de l efficacité d une réanimation cardio respiratoire 8

9 La PetCO 2 est le reflet de l activité métabolique : Le CO 2 est l un des produits du métabolisme oxydatif cellulaire: Baisse de l activité métabolique par les agents anesthésiques et l hypothermie Augmentation de l activité métabolique lors de la phase de réveil, lors d une augmentation du tonus musculaire et par une hyperthermie NB : L élévation de la Pet CO 2 est la première manifestation d une crise d HyperThermie Maligne (HTM) 9

10 La PetCO 2 est le reflet de l activité circulatoire : Le CO 2 est transporté des cellules vers le poumon par la circulation : Baisse de la PetCO 2 en cas de baisse du débit cardiaque, d hypovolémie, d hypotension artérielle Baisse de la PetCO 2 en cas de modification de la perfusion pulmonaire (embolie gazeuse, cruorique, graisseuse ou amniotique) Baisse de la PetCO 2 en cas d effet espace mort (territoire pulmonaire bien ventilé mais mal perfusé : billot) 10

11 La PetCO 2 est le reflet de l activité circulatoire : NB : En cas d arrêt cardiaque, l efficacité des manœuvres de réanimation peut être appréciée par la capnométrie. La valeur de la PetCO 2 est également un indicateur de pronostic défavorable quand celle-ci est inférieure à 10 mmhg. 11

12 La PetCO 2 est le reflet de la ventilation : La ventilation alvéolaire est un déterminant essentiel de la PetCO 2. Le monitorage de la PetCO 2 permet l évaluation continue et non invasive de l élimination du CO 2 et permet donc de : Adapter les paramètres de ventilation artificielle Diagnostiquer des problèmes tant au niveau du patient, que du circuit de ventilation et du respirateur d anesthésie. 12

13 Interprétation des mesures Il existe un gradient artério-alvéolaire de 2 à 5 mmhg chez le sujet sain en ventilation spontanée. Ce gradient augmente discrètement jusqu à 8 mmhg au cours de l anesthésie, car le rapport Ventilation/ Perfusion (V/P) est modifié avec une augmentation de l espace mort alvéolaire. Ce gradient est susceptible d augmenter de façon importante en cas de pathologie pulmonaire, d obésité, de tabagisme, avec l âge et en cas d augmentation de l espace mort. En pratique, il peut être nécessaire de prélever des Gaz Du Sang artériels pour quantifier ce gradient. 13

14 Interprétation des mesures D autres facteurs peuvent être responsables d une modification de la PetCO 2 : Une absorption de CO 2 insufflé lors d une cœliochirurgie Une administration de bicarbonates de sodium Une levée de garrot en orthopédie Une réinhalation de CO 2 (absorbeur de CO 2 saturé : PiCO 2 > 1 mmhg) 14

15 Interprétation des mesures PeTCO 2 : reflet de la PaCO 2 (gazométrie) dans des conditions normales : Arrêt cardiaque ou embolie pulmonaire modifie la perfusion pulmonaire : le CO 2 n est plus transporté jusqu à la membrane alvéolo-capillaire : Baisse de la PetCO 2 et Augmentation de la PaCO 2 15

16 Interprétation des mesures La capnographie permet de reconnaître rapidement un certain nombre d anomalies, même relativement complexes, survenant au cours de l anesthésie à la condition d intégrer les données métaboliques, circulatoires, respiratoires et opératoires. 16

17 Interprétation des courbes Absence de courbe : Intubation œsophagienne Capnographe non branché ou en cours de calibration Dysfonctionnement du respirateur (débranchement, panne) Extubation accidentelle 17

18 Interprétation des courbes Valeur basse de PetCO 2 : Inférieure à 30 mmhg : hypocapnie (hyperventilation, bas débit) Chute rapide : problème circulatoire (hypotension sévère) Chute brutale : arrêt cardiaque ou embolie massive Chute par paliers : déplacement de la sonde d intubation ou obstruction partielle des voies aériennes Chute lente : hypothermie ou sédation profonde Très faible : fuite sur la ligne de prélèvement ou fuite sur le ballonnet de la sonde d intubation 18

19 Interprétation des courbes Valeur haute de PetCO 2 : supérieure à 37 mmhg : hypercapnie (hypoventilation) augmentation brutale : lâcher de garrot pneumatique, augmentation du débit cardiaque augmentation progressive : diminution de la sédation, frissons, hyperthermie maligne, réabsorption de CO 2 (au cours des cœlioscopies, anomalie de l absorbeur de CO 2 ) 19