Stratégie d Imagerie

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Amélie Larivière
il y a 7 ans
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1 Prise en charge des traumatisés graves avec risque vital engagé Stratégie d Imagerie Dr K Chaumoître Service d Imagerie Médicale Hôpital Nord CHU Marseille

2 Prise en charge des traumatisés graves avec risque vital engagé Premières heures capitales Examen clinique difficile Lésions occultes fréquentes Bilan radiologique complet et rapide

3 Outils radiologiques Radiographies standard Échographie Scanner IRM Artériographie Valeur de ces examens et stratégie

4 Traumatisme cérébral Radiographies standard Inutiles Scanner Examen clé IRM Meilleure sensibilité mais difficile en 1 intention

5 Scanner initial IRM à distance

6 Traumatisme cervical Radios standard 1 étape mais insuffisante Sensibilité 90 à 60 % si trauma grave (profil +++) Scanner Meilleur examen (sens et spécif # 100 %) Rachis en totalité, même temps que crâne IRM Si lésions neurologiques, en complément du scanner

7 Traumatisme thoracique Radios standard Médiastin : bonne sensibilité, mauvaise spécificité Pneumothorax : mauvaise sensibilité, mauvaise spécificité Scanner Meilleur examen pour évaluation globale Aorte : aortographie < scanner # ETO

8 Traumatisme abdominal Échographie Sensibilité excellente pour épanchements Limitée pour lésions viscérales et le rétropéritoine Scanner Examen clé Tube digestif, rétropéritoine, fuite active

9 Traumatisme pelvien Radios standard Indispensable si patient inconscient Scanner Bilan lésions osseuses et viscérales Fuite active de contraste Artériographie Uniquement pour embolisation

10 Prise en charge d un blessé grave stable ou stabilisé Bilan classique Thorax Rachis Bassin Membres Échographie abdominale TDM cérébrale +/- scanner TAP Durée 2h Scanner corps entier (bodyscanner) Unité de lieu 30 mn

11 Scanner corps entier Les avantages Gain de temps Gain diagnostique et thérapeutique Diminution des déplacements du patient Diminution des contrôles radiologiques Disparition des artériographies diagnostiques

12 Scanner corps entier Les contraintes Centralisation des décisions : coordinateur Collaboration multidisciplinaire Importance des indications Nécessité d un scanner performant Présence d un senior souhaitable Disponibilité 24 h / 24 h Irradiation un peu plus importante Bilan des extrémités

Etat de choc hémodynamique + + FAST échographie (focused assessment with sonography in trauma) Anomalie thoracique ou abdominale chirurgie Fracture

13 Etat de choc hémodynamique + + FAST échographie (focused assessment with sonography in trauma) Anomalie thoracique ou abdominale chirurgie Fracture bassin isolée embolisation Lésions multiples : discussion chir/embolisation Pas de lésion visible : réanimation puis réévaluation si possible après bodyscanner

14 Patient stable Thorax au lit Protocole scanner corps entier systématique Cérébral sans IV Cervical thorax abdomen pelvis avec IV (temps artériel) Abdopelvis (temps portal) +/- temps tardif (rein) Reconstructions multiplanaires

15 Protocole bodyscanner Scanner «corps entier» examen clé dans la prise en charge du polytraumatisé* Permet un bilan complet et précis des lésions prise en charge adaptée Avancées techniques récentes (multidétecteurs, reconstructions multiplanaires) * Huber-Wagner S et al. Lancet 2009

16 Expérience de notre centre sur les 500 premiers patients explorés par un scanner 64 détecteurs Exclusion des polyblessés Scanner corps entier au bilan initial après mise en condition en réanimation Angioscanner des vaisseaux du cou dans la moitié des cas (systématique actuellement)

17 Epidémiologie Age moyen: 34 ans Répartition de l'échantillon 120 Sex ratio: 4H/1F 15% de moins de 18 ans 100 (7,5% de moins de 15 ans) ISS moyen: 29,6 n Index de gravité 80 M 60 F 40 IGS2 moyen: 39, Age (ans) plus de 70

18 Type de traumatismes Défénest. 27% Accidents 73%

19 Analyse des images Interprétation à la console (3000 à 6000 images, épaisseur de coupes de 0,6 à 1,5 mm) Analyse multiplanaire Analyse rapide des lésions nécessitant une prise en charge immédiate (10 mn) Analyse approfondie secondaire (30 mn) pour un bilan exhaustif avec grille de lecture Lecture ou relecture systématique par un senior

20 Dose et durée d examen Dose totale bodyscan : PDL= 4914 ± 1100 mgy.cm Durée d examen (installation comprise) 23 mn +/- 6

21 Intérêt d un angioscanner des vaisseaux du cou systématique - Lésions traumatiques des vaisseaux du cou rares (1 à 2% des traumatismes) mais pronostic sévère* - Lésions souvent asymptomatiques initialement - Pronostic selon précocité de la prise en charge Examen de référence actuel angioscanner des vaisseaux du cou * Langner S., AJNR 2008, 29:

22 Facteurs de risque des lésions des vaisseaux du cou (Denver)* ** Traumatisme facial sévère (Lefort II ou III) Fracture base du crâne avec atteinte du canal carotidien Lésions axonales diffuses avec Glasgow < 6 Fracture du rachis cervical (corps vertébral C1-C3, fracture foramen transverse ou luxation quel que soit le niveau) Lésion ischémique cérébrale secondaire Traumatisme thoracique majeur Hématome des parties molles cervicales (seat-belt syndrome) Syndrome de Claude Bernard Horner Déficit neurologique Discordance entre l examen neurologique et l imagerie Fractures base du crâne et massif facial Certaines fractures du rachis cervical Traumatismes cervicothoracique violents * Sliker CW, Radiographics 2008; 28: ** Cothren CC, Surgery 2007;141:76-82

23 Angioscanner systématique Sur 226 patients Age moyen 33,2 ± 16,39 ans (extrêmes 3-83 ans) Sexe: 3H/1F 14 patients (6,2%) porteurs de 19 lésions artérielles 14 lésions carotidiennes 5 lésions vertébrales 2 cas d atteinte bilatérale et 3 cas de lésions multiples sur le même vaisseau

24 Sur 226 patients Angioscan Normal Pathologique FDR 37,6% 56,2% ,2% Forte relation FDR/lésions traumatiques des TSAO RR = 9,0 (p= 0,003) 141 (62,4%) patients avaient des FDR Les FDR n étaient pas connus par l examen clinique initial dans 76% des cas

25 Garçon, 15 ans, LeFort II, dissection ACI droite

$clavicule et fract 1er côte D Dissection AC$

26 Seat-belt syndrome : Fract 1/3 moyen de la clavicule et fract 1er côte D Dissection AC primitive D

27 Homme, 20 ans, Fract type III de l odontoïde atteinte vertébrale bilatérale

28 - La plupart des FDR des lésions traumatiques des TSAO chez le polytraumatisé sont connus rétrospectivement - La fréquence des lésions des TSAO est élevée chez le polytraumatisé (plus de 6% dans notre série) avec une forte morbimortalité - Angioscanner systématique diagnostic et traitement précoces - Scanner 64 détecteurs permet des protocoles bodyscanner intégrant l angioscanner des TSAO détection rapide et fiable des lésions notamment asymptomatiques L angioscanner systématique est justifié

29 Répartitions des lésions Lésions cérébrales dans 295 cas (58%) dont la moitié de lésions axonales diffuses Fractures du rocher dans 70 cas (14%)

30 Massif facial dans 149 cas (30%) dont un tiers d atteinte mandibulaire

31 Lésions rachidiennes chez 166 patients (33%) 82 L. cerv. (16%) 63 L. thor. (12,5%) 50 L. lomb. (10%)

32 Thorax dans 387 cas (77%) dont 184 PNO (36%)

33 Foie dans 76 cas (15%) Rate dans 68 cas (13,5%)

34 Rein dans 55 cas (11%) dont un tiers de lésions vasculaires (dissection, rupture, thrombose ) Surrénales dans 28 cas (5,5%)

35 Mésentère, tube digestif dans 19 cas (3,7%)

36 Lésions aortiques dans 5 cas (1%) dont 3 ruptures de l isthme et 2 dissections

37 Rupture diaphragmatique dans 4 cas (0,7%)

38 Lésions du bassin dans 103 cas (20,5%)

39 Lésions vasculaires Fuites actives dans 48 cas (9,5%) 15 embolisations (3% des patients) 9 décès 14 traitements conservateurs 10 traitements chirurgicaux

40 Devenir des patients Bonne évolution dans 184 cas (37%) Séquelles sévères dans 178 cas (36%) Séquelles neurologiques essentiellement Lésions axonales diffuses Lésions médullaires Décès dans 96 cas (19%) 43 patients perdus de vue (8%)

41 Nombre élevé de lésions dans notre série de traumatismes* Très performant pour les lésions vasculaires MAIS nombre de coupes élevé difficulté d interprétation exhaustive apprentissage nécessaire Gestion des images (DVD, PACS) * Rieger et al. J Trauma 2009

42 Dose? Littérature très hétérogène, étude de la dose rare Protocoles non standardisés Dose surtout liée au nombre de passage ISS élevé dans notre série avec près de 20% de décès Gravité clinique justifiant la dose mais optimisation permanente Bodyscanner à réserver aux «vrais» polytraumatisés

43 Technique d interprétation Interprétation à la console incontournable Association systématique de plusieurs types de reconstructions Augmente le rendement diagnostique* Apprentissage nécessaire +++ * Jayashankar et al. Emerg Radiol 2008

44 Au total Bodyscanner = gain diagnostique mais aussi gain en terme de survie* Performance et robustesse de l examen Equipe médicale et paramédicale entraînée indispensable * Huber-Wagner S et al. Lancet 2009

45 Perspectives Dans l urgence Amélioration des délais de prise en charge pré-imagerie axe rouge Améliorations techniques (256 détecteurs) avec exploration complète (extrémités comprises) mais temps d installation incompressible Optimisation du couple scanner / artériographie interventionnelle

46 Perpectives Après le bilan initial Meilleur suivi des lésions cérébrales et médullaires par IRM (tractographie)

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