La gonade féminine : l'ovaire

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1 AUPHAN Magali L3 Hormonologie - Reproduction Pr Lecoroller 10 pages Relecteur 11 HORMONOLOGIE REPRODUCTION La gonade féminine : l'ovaire La gonade féminine : l'ovaire Plan A. Introduction Généralités B. Morphologie externe C. Le parenchyme ovarien D. Le couple tubo-ovarien E. La vascularisation F. Le ligament large A. Introduction - Généralités C'est une glande sexuelle primaire, paire et symétrique. On va s intéresser spécifiquement à l'ovaire droit. Le diagnostic différentiel de la pathologie tubo-ovarienne est la pathologie appendiculaire à laquelle il faudra penser aussi à chaque fois qu'une femme jeune se présentera aux urgences avec une douleur de la fosse iliaque droite, un fébricule et un syndrome inflammatoire s'accompagnant d'une défense. Les signes sont semblables et l'exament gynécologique peut être non discriminant. Anatomiquement, on parle de flirt appendiculo-ovarien. 1/10

2 Endocrinologie : la sécrétion est double : exocrine : ce sont les gamètes, les ovocytes, en principe un par cycle chez la femme en âge de procréer. endocrine : ce sont les hormones sexuelles féminines, sécrétées en grande majorité par l'ovaire. La projection de l'ovaire est à la moitié de la ligne entre l'épine iliaque antéro-supérieur, et le tubercule du pubis. Topographie : L'ovaire est le seul organe strictement intrapéritonéal, il n'est pas recouvert de péritoine. Il se trouve dans la cavité péritonéale, baigné directement dans le liquide péritonéal. De ce fait, toute pathologie ovarienne sera une pathologie péritonéale d où la gravité des cancers de l'ovaire car ce sont d'emblée des cancers de l'ensemble du péritoine. Exploration : L'ovaire est impalpable. On peut le toucher par le toucher vaginal en déclenchant une sensibilité élective. Sinon on fait appel à l'imagerie : échographie +++, par voie sus pubienne ou endovaginale (plus précis) ; IRM : c'est l'examen de choix ; pas de scanner, très peu informatif, et irradiant ; quand on ne sait pas : on fait une cœlioscopie. Elle a une indications diagnostique, permet de caractériser une anomalie et éventuellement de la traiter en même temps. Pathologie : infectieuse : ovarite infectieuse, rare, c'est plutôt la trompe qui est infectée, donnant une salpingite qui, si elle s'étend, donnera une tubo-ovarite ou salpingo-ovarite. pathologie tumorale : bégnines, elles sont fréquentes ; malignes elles sont rares mais très graves. torsion de l'ovaire : chez les enfant ou des femmes jeunes : l'ovaire se tord sur son axe et entraîne une ischémie et une perte fonctionnelle de l'ovaire si non traitée à temps. B. Morphologie externe : 2/10

3 Les ovaires sont blancs nacrés donc ils ressortent très bien en cœlioscopie à coté des autres structures rouges ou rosés. L'ovaire a une forme relativement allongée. Chez la femme en âge de procréer, il n'est pas lisse du fait de la présence de cicatrices post-ovulatoires qui apparaissent à chaque cycle. L'ovaire est fixe. Ses moyens de fixité sont le ligaments suspenseur de l'ovaire en haut, à l'extrémité tubaire et le ligament propre, en bas, à l'extrémité utérine de l'ovaire. Ces ligaments auront différentes appellations selon l'âge de l'interlocuteur. Le rôle de la trompe est de transporter l'ovocyte jusqu'à la cavité utérine. C'est aussi le lieu de la fécondation. La frange ovarique est la plus volumineuse frange du pavillon tubaire, elle est fixée à l'ovaire par le ligament infundibulo-ovarique. L'ovaire est attaché par un méso. Le péritoine forme une ligne de réflexion sur l'ovaire permettant à des vaisseaux, artères et veines et des nerfs de pénétrer le parenchyme ovarien. Le méso de l'ovaire s'appelle le mésovarium. Dimension : 4cm (grand axe) x2cmx1cm (moins de la moitié du testicule) Poids : environ 6 à 8 g. Après la ménopause, il y a involution ovarienne, son poids est alors de 1 à 2 g. On retourne l'ovaire de 180 sur son axe pour voir l'insertion du mésovarium. Le mésovarium rattache l'ovaire à la paroi postérieure. La ligne de réflexion du péritoine est de forme ovale. Le hile est une petite fente dans laquelle s'engagent des artères et des veines. Il y a l'arcade artérielle ovarique et l'arcade veineuse. Il y a aussi des rameaux nerveux autonomes. Le bord mésovarique de l'ovaire est le bord où se réfléchît le mésovarium (péritoine). Ici on a sectionné le péritoine pour voir la ligne de réflexion péritonéale. 3/10

4 C. Le parenchyme ovarien Coupe sagittale du parenchyme ovarien : HORMONOLOGIE REPRODUCTION La gonade féminine : l'ovaire On retrouve une région correspondant au hile de l'ovaire, et une enveloppe correspondant à l'albuginée, c'est la couche superficielle de l'ovaire. Cette albuginée présente des petites irrégularités. Elle a pour fonction de limiter l'ovaire, c'est une couche résistante qui a pour rôle la protection de l'ovaire en formant une coque périphérique. Elle est recouverte d'un épithélium superficiel, lequel peut donner lieu à des tumeurs. La surface de l'ovaire est épithéliale. A l'intérieur de l'albuginée, on détermine deux régions macroscopiques : une région profonde : la médulla ovarique, correspond à la pénétration des vaisseaux artériels et veineux et des éléments du système nerveux autonome. une région superficielle : le cortex ovarique où se déroule le cycle ovarien, représenté sur le schéma. On retrouve la progression d'un follicule au cours du temps. D'abord le follicule primaire, il sont très nombreux. Certains évoluent vers le stade de follicule secondaire. Puis un va évoluer en follicule tertiaire qui expulsera l'ovocyte au milieu du cycle. Il y a ensuite invagination de la surface de l'ovaire puis formation d'un corps jaune ou corps lutéale : ce corps lutéale est dit gravidique en cas de grossesse ou sinon, il est dit cyclique (et reste alors 2 semaines). Le corps jaune s'atrophie enfin en corps blanc donnant une cicatrice ovulatoire. Partie endocrine : les endocrinocytes sont disséminés dans le stroma ovarique, c'est-à-dire à la fois dans la medulla et dans le cortex ovarique. Ils sont capables de synthétiser les hormones féminines. 4/10

5 D. Le couple tubo-ovarien Vue postérieur de l'annexe droit : tube utérin + ovaire 1. paroi utérine postérieure 2. rameau fundique 3. ligament propre 4. rameau ovarique médiale 5. rameau tubaire médiale 6. rameau transverse 7. rameau tubaire latéral 8. rameau ovarique latéral 9. artère ovarique 10. ligament suspenseur 11. mésomètre 12. artère utérine La surface ovarienne est totalement lisse chez l'enfant L'ovaire est en contact intime avec le tube utérin, qui par son infundibulum va recouvrir une partie de l'ovaire. Les grandes portions du tube utérin ou trompe utérine sont: la portion interstitielle, dans le muscle utérin ; l'isthme, la portion la plus étroite ; l'ampoule qui est large ; l'infundibulum ou pavillon tubaire. 5/10

6 On peut replacer les ligaments : le ligament propre de l'ovaire sur son pôle utérin le ligament suspenseur sur son pôle tubaire, ce ligament se rattache à la paroi postérieure. Ici l'utérus est récliné vers le haut, on le voit par derrière. L'ensemble est recouvert de péritoine. C. Vascularisation L'artère utérine, elle est sinueuse et présente une réserve d'allongement pour la grossesse. Elle se divise en rameau fundique pour le fond de l'utérus, en rameau tubaire médial et rameau ovarique médial. L'artère ovarique, arrive avec le ligament suspenseur de l'ovaire. Elle se divise en rameau ovarique latéral et rameau tubaire latéral. Il y a donc deux arcades : l'arcade ovarique, constituée par les rameaux ovariques médial et latéral, et l'arcade tubaire constituée par les rameaux tubaires médial et latéral. Tout ceci est très richement vascularisé, plus ou moins connectés par un rameau transversal. La vascularisation de l'ovaire est donc double. Le problème est que lorsqu'on ligature ou embolise une artère utérine, l'ovaire peut souffrir. En effet, si l'artère utérine est prédominante, il y aura atrophie ovarienne. Pendant la grossesse, l'ovocyte est capté par le pavillon, et chemine dans la trompe. Vers J3, il est fécondé dans l'ampoule, et vers J5, se retrouve dans la cavité utérine. Parfois, parce que la trompe a un mauvais péristaltisme, à J5 l'ovocyte fécondé sera toujours dans la trompe. Ceci donne lieu à une grossesse extra utérine, perfusée par l'arcade tubaire. En cas de rupture de la trompe, il y aura un hémopéritoine avec engagement du pronostic vital. Le péritoine recouvre le corps utérin et moule la trompe. /!\ Attention!! le seul organe non recouvert par le péritoine est l'ovaire, il est intrapéritonéal pur. Sa couche superficiel est un épithélium. De ce fait, une toute petite tumeur maligne est très grave car elle peut donner directement des métastases péritonéales. 6/10

7 HORMONOLOGIE REPRODUCTION La gonade féminine : l'ovaire Vue antérieure La projection de l'ovaire est à mi distance entre le tubercule du pubis et l'épine iliaque antéro-supérieure. 7/10

8 Rappel : L'aorte abdominale bifurque en L4, en deux artères iliaques communes, qui elles-mêmes se divisent, devant l'articulation sacro-iliaque, en artère iliaque externe et artère iliaque interne laquelle va perfuser le petit bassin. La veine iliaque commune se forme de la réunion des veines iliaques internes et externes. La veine cave inférieure se forme en L5 de la réunion des veines iliaques communes. Cette veine cave est le rapport droit de l'aorte abdominale, elle s'infléchit vers L1 pour se diriger vers son foramen. L'uretère est un rapport anatomique très important en chirurgie. L'uretère pelvien droit précroise les vaisseaux iliaques externes. Du coté gauche, l'uretère précroise les vaisseaux iliaques communs. Les pédicules ovariques : L'artère ovarique naît en L2 (pour des raisons embryologiques), elle chemine en sous péritonéal, et croise en avant les vaisseaux iliaques externes. La veine ovarique peut être simple ou se dédoubler, plus ou moins plexiforme. Elle naît de l'ovaire. A droite, elle va se jeter dans la veine cave inférieure. A gauche, elle se jette dans la veine rénale gauche. Les nerfs : Ce sont les nerfs du système nerveux végétatifs. Les deux innervations sympathique et parasympathique sont utiles pour stimuler la fonction sécrétoire de l'ovaire. Ces nerfs viennent du plexus coeliaque. Les plexus cœliaques sont de morphologie semi lunaire, ils sont alimentés par, d'une part le nerf vague droit, et d'autre part, par les éléments sympathiques (grand splanchnique et petit splanchnique). Toutes ces fibres vont se mélanger pour former un plexus coeliaque, des ganglions mésentériques supérieur et inférieur, un plexus hypogastrique supérieur, un ganglion ovarique et un plexus ovarique. C'est un enchevêtrement de nerfs végétatifs. L'innervation de l'ovaire va suivre le vaisseaux ovariques pour aller jusqu'à l'ovaire. Par en bas, l'artère iliaque interne donne l'artère utérine. Elle fait une crosse en avant de l'uretère. Elle assure la perfusion du corps utérin, de la trompe et de l'ovaire. Elle est en arrière de l'uretère, puis le précroise en une crosse dans la région du paramètre. Les veines utérines vont se drainer dans la veine iliaque interne. Quand il y a une pathologie ovarienne, la douleur sera ressentie comme une douleur haute, pratiquement épigastrique avec vomissements, une pathologie pseudo abdominale, sur une torsion de l'ovaire par exemple. Une douleur utérine est ressentie par le plexus hypogatrique inférieur comme une douleur basse (les règles par exemple). Les ganglions lymphatiques : Ils sont drainés directement vers le rétropéritoine médian. Parfois le drainage se fait aussi vers les bifurcations iliaques. F. Le ligament large On retrouve le péritoine du ligament large. Il présente plusieurs volets. Il forme une barrière génitale entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Il est organisé autour de la trompe utérine, du ligament rond, et de l'ovaire avec son arcade artérielle ovarique. Le ligament rond est un petit ligament qui maintient l'utérus et se termine d'une part sur la corne utérine et d'autre part, à travers le canal inguinal vers la région de la grande lèvre. La base du ligament large correspond au paramètre au niveau du col utérin où on retrouve l'uretère croisée par 8/10

9 en avant par la crosse de l'artère utérine, d'où les blessures possibles de l'uretère lors des hystérectomie. A hauteur du corps de l'utérus, c'est le mésomètre, de la trompe, c'est le mésosalpinx, et pour l'ovaire, c'est le mésovarium. Coupe sagittale en A : représentation sagittale du ligament large CONCLUSION la topographie intrapéritonéale le rapport avec le caecum et l'appendice du coté droit les pédicules qui viennent du rétropéritoine médian 9/10

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