ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 MAISON DE VELLEDA

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 MAISON DE VELLEDA Tertre Bran de Fer PLANCOET OCTOBRE 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

3 PREAMBULE MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

7 MAISON DE VELLEDA Adresse : Tertre bran de fer Plancoet COTES-D'ARMOR Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: 1 site. Soins de suite et de réadaptation. Prise en charge des affections de l appareil locomoteur et SSR polyvalents. - Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: - Arrêt et fermeture d'activité.: - Création d'activités nouvelles - - Centre hospitalier de Saint-Malo signée le ; - Centre hospitalier de Dinan signée le ; - Clinique de la Côte d Émeraude (Saint-Malo) signée le ; - Polyclinique du Pays de Rance (Dinan) signée le ; - Hôpital La Providence Gardiner (Dinard) : projet de convention-cadre le ; - Clinique mutualiste de la Sagesse (Rennes) signée le ; - Centre Eugène-Marquis (Rennes) signée le ; - Polyclinique rennaise (Saint-Grégoire) signée le ; - Polyclinique Sainte-Thérèse (Saint-Brieuc) signée le ; - Clinique armoricaine de radiologie (Saint-Brieuc) signée le ; - Centre hospitalier de Saint-Brieuc (pas de convention) mais coopération effective ; - Convention de coopération Équipe Mobile de Soins Palliatifs du centre hospitalier de Dinan. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

8 Réorganisation de l'offre de soins ou reconversions.: 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - le circuit du médicament ; - la sécurité incendie (avis favorable) ; - la sécurité électrique ; - l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation ; - les eaux chaudes sanitaires. la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur: - la stérilisation des dispositifs médicaux ; - la désinfection des dispositifs médicaux ; - les eaux à usage médical ; - les eaux à usage technique ; - les déchets à risques infectieux ; - la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante. La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôle soient rapidement mises en oeuvre. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

15 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

16 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. La politique de la prise en charge médicamenteuse est définie dans le projet d'établissement 2012/2016. Des axes prioritaires ont été identifiés par l'établissement pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient. Le plan d'actions qualité est élaboré avec des objectifs et un échéancier précis. Le planning CLINEA de déploiement de l'informatisation du circuit du médicament prévoit l'installation au 3ème trimestre 2012 à la maison de Velleda. La PUI (pharmacie à usage intérieur)de la maison de Velleda a fait l'objet d'une inspection en 2011 dont le rapport final a été transmis le 12 janvier Des actions d'améliorations ont alors été identifiées et intégrées au programme qualité et gestion des risques. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est liée au projet d'informatisation du groupe CLINEA en cours de déploiement sur les différents sites. L'informatisation à la maison de Velleda est prévue au 3e trimestre MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

17 Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. Les médecins prescripteurs disposent d'outils : * Vidal et Dorosz ; * la Banque Claude-Bernard accessible sur les postes informatiques des médecins et à la pharmacie ; * le livret thérapeutique actualisé chaque année et présenté en COMEDIMS. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. En grande partie D'une part, une seule session de formation sur le risque d'erreurs médicamenteuses a été dispensée le 22 février 2012 auprès de 9 professionnels paramédicaux (infirmières et cadre de santé). D'autre part, ce thème est abordé en réunions du COMEDIMS. Ce travail s'appuie sur les résultats d'un audit mené par la pharmacienne de l'établissement en Plusieurs sessions de formation sur le dossier patient informatisé dont le circuit du médicament ont eu lieu s'adressant aux infirmiers, médecins, pharmacien et secrétaires médicales. Le programme de formation fait état de formation sur : le traitement antibiotique et sa réévaluation, les risques liés au circuit du médicament dont la cartographie du risque d'erreurs et de sa formation ainsi que les informations sur les médicaments à risques. La réalisation de ces formations est prévues en L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. La gestion du stock de la pharmacie est informatisée. Le logiciel du dossier patient informatisé permet d'assurer les prescriptions et la traçabilité de l'administration. Un suivi mensuel de ces pratiques est tracé et démontre une progression constante depuis août 2012 pour arriver depuis novembre 2012 à un taux de 100% que ce soit pour les prescriptions ou administrations. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

18 Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Un indicateur mensuel évalue les prescriptions médicamenteuses au regard des bonnes pratiques. L'établissement recueille l'indicateur sur la tenue du dossier du patient (item sur la rédaction des prescriptions médicamenteuses pendant l'hospitalisation). Le COMEDIMS analyse tous les trimestres les prescriptions et la consommation des antibiotiques. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. En grande partie Un audit sur les erreurs médicamenteuses a été réalisé en Les professionnels sont sensibilisés aux déclarations des évènements indésirables. La culture de déclaration sur ce thème est peu développée au moment de la visite (5 déclarations écrites d'erreurs médicamenteuses en Elle s'élève à 49 en 2012 sans détail de ces évènements liés aux médicaments. L'analyse des erreurs médicamenteuses est réalisée en COMEDIMS. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Des actions d'amélioration ont été mises en place suite à l'analyse de l'audit : nouvelle organisation de l'administration des médicaments pour les patients qui prennent les repas au restaurant (protocole validé en avril 2012). Des réponses aux remarques de la visite d'inspection de la PUI ont fait l'objet d'actions d'amélioration (protocole ménage des locaux de la pharmacie). MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

19 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La procédure de prescription des médicaments a été élaborée et validée le 2 avril Le guide du dossier patient crée en 2008 a été réactualisé et complété par le circuit du médicament en octobre De plus un guide d'utilisateur du dossier informatisé est en place pour toutes les fonctions concernées : médecins, infirmiers, pharmacien, secrétaires médicales. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Des procédures ont été élaborées pour organiser la continuité du traitement de l'admission à la sortie : * procédure de gestion du traitement personnel du patient ; * procédure de management de la prise en charge médicamenteuse. L'ordonnance du traitement de sortie, qui prend en compte le traitement du patient avant son hospitalisation, est réalisée par le médecin et remise au patient au moment du départ. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

20 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Les modalités de dispensation des médicaments sont définies dans une procédure écrite, validée et diffusée en novembre La pharmacienne valide la prescription médicale et effectue la délivrance hebdomadaire individuelle nominative. La dispensation des médicaments de dotation pour besoin urgent est globale. Les stocks sont optimisés grâce à une gestion informatique. L'informatisation du circuit du médicament en lien avec le logiciel utilisé à la PUI pour la gestion des stocks et la traçabilité des blisters délivrés pour chaque patient, lors de la délivrance hebdomadaire individuelle nominative, permet de connaître en permanence la molécule, le lot et la date de péremption des médicaments tout au long du circuit. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. En grande partie L'établissement a élaboré et diffusé une procédure d'administration du traitement. Cependant, les médicaments à risque prescrits dans l'établissement ne sont pas identifiés et ne font pas l'objet d'une procédure particulière. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte tenu de la valeur du critère "rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier du patient" et de sa valeur de 46 % pour la campagne de recueil Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les prescriptions nominatives pour l'ensemble des patients arrivent à la pharmacie et sont analysées par la pharmacienne. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

21 Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Quelques informations orales sont données aux patients sur leur traitement. Un seul support d'information sur l'hypertension est remis aux patients avec une attention toute particulière sur le médicament "bien suivre son traitement médicamenteux" et les causes et facteurs de risques liés à certains médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. L'administration des médicaments est tracée par l'infirmière sur le support prévu dans le dossier de soin en temps réel. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Le service qualité CLINEA a réalisé des audits du circuit du médicament (2007, 2009, avril 2012). La pharmacienne a réalisé un audit sur les erreurs médicamenteuses fin L'établissement recueille l'ipaqss national sur les prescriptions des médicaments. Le plan d'action qualité prévoit des actions sur le bon usage des médicaments, comme par exemple le suivi des AVK prévu pour juin Plusieurs EPP sur la pertinence des prescriptions sont en cours : HBPM, antibiotiques et prescriptions chez la personne âgée. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

22 Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Education thérapeutique du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au sein de l'établissement et au sein du territoire de santé, est identifiée. Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. Partiellement Un programme d'éducation thérapeutique concerne les stomisés. Deux infirmières participent au réseau des stomisés. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Selon la nature des besoins et des attentes des patients, des programmes d'etp autorisés sont proposés aux patients et mis en oeuvre. Si l'établissement de santé ne met pas en oeuvre de programme autorisé, il lui est demandé de L'établissement a identifié des structures qui dispensent des programmes d'éducation thérapeutique en lien avec son activité. L'établissement a validé sa démarche d'éducation thérapeutique : hyper tension, nutrition, stomisés, trachéotomisés, AVK et diabète (certains en place, d'autres MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

23 proposer au patient une inscription dans un programme autorisé dans son environnement proche, en lui ayant présenté l'intérêt de l'etp pour la gestion de sa maladie. L'établissement définit, dans son plan, une formation à l'etp (sensibilisation des professionnels impliqués dans la prise en charge des maladies chroniques, et acquisition de compétences pour ceux qui mettent en oeuvre un programme d'etp). en projet). Un dossier nutrition est formalisé et validé par un groupe de travail. L'atelier nutrition fonctionne avec support d'informations (livret de nutrition, affiche sur l équilibre alimentaire). L'émargement des patients pour cet atelier démontre la présence de dix à douze patients par mois. Une évaluation des connaissances est assurée. Une référente éducation thérapeutique a été formée à la démarche. Le personnel a été formé à l'éducation thérapeutique nutrition pour l'atelier nutrition. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des conditions d'accès et de mise en oeuvre des programmes d'etp (patients, professionnels de santé impliqués) donne lieu à des actions d'amélioration. Partiellement Une enquête de satisfaction des patients participants aux ateliers nutrition a été menée. Elle a permis de définir des axes d'améliorations tels que la réorganisation sur le temps et l'information. Les autres éducations thérapeutiques moins avancées ne font pas l'objet d'évaluation. MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

24 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE

25 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 05/06/2012 au 08/06/2012 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi AVRIL 2013 Certification sans recommandation / / 6 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 23.a (Education thérapeutique du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Recommandation Recommandation Rapport de suivi Décision levée Décision levée Décision levée MAISON DE VELLEDA / / OCTOBRE