Les situations àrisque en chirurgie gynécologique

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1 Les situations àrisque en chirurgie gynécologique Julie BENARD CHU J. Verdier, Bondy Journée régionale en préservation de la fertilité, Bordeaux, 25 janvier 2014

2 Stratégies de préservation de la fertilité 1. Eviter la chirurgie si possible 2. Techniques chirurgicales adaptées 3. Chirurgie non radicale si possible 4. Restreindre les indications du traitement adjuvant 5. Assistance Médicale à la Procréation «active»

3 PATHOLOGIES MALIGNES -Tumeur ovarienne àla limite de la malignité(tolm) -Cancer de l ovaire -Cancer du col utérin -Cancer de l endomètre -Cancer du sein - Incidence - Mortalité - Âge première grossesse PATHOLOGIES BENIGNES -Kystes dermoïdes -Kystes endométriosiques -Autres kystes organiques -Kystes fonctionnels - 1 femme / 4 pendant sa période d activité génitale - 75% des cas fonctionnels - 25% organiques

4 PATHOLOGIES MALIGNES

5 TYPE DE CANCER INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR TYPE DE TRAITEMENT CONSERVATEUR TOLM CANCER DE L OVAIRE - Stade I: Tumeur ovarienne isolée - Stades II ou III sans implants invasifs - Tumeurs épithéliales - Stade Ia grade 1 et 2 limitéàl ovaire SANS ascite ni végétations ni rupture capsulaire - Tumeurs germinales - Kystectomie - Annexectomie - Résection des implants si nécessaire - Annexectomie

6 TYPE DE CANCER INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR TYPE DE TRAITEMENT CONSERVATEUR CANCER DU COL UTERIN - Carcinome microinvasif 3mm et < 7 mm en surface (Ia1) sans emboles et marges saines - Tumeur < 2-(2,5) cm sans embole et limitée à l endocol avec marges de sécuritégaranties après le geste - Conisation - Trachélectomie élargie CANCER DE L ENDOMETRE - Hyperplasie atypique - Adénocarcinome stade IA grade 1 - Traitement hormonal anti-gonadotrope

7 Conséquences du traitement conservateur Augmentation du risque de récidive Augmentation de la mortalité? Importance de la sélection des patientes Suivi nécessaire - Clinique - Biologique - Imagerie Chirurgie radicale: à discuter une fois le projet de grossesse accompli

8 TOLM STADES PRECOCES STADES AVANCES Taux de grossesses spontanées 54 % 34 % Taux de mortalité 0.5 % 2 % Daraï Hum Reprod Update 2013

9 TOLM Koskas Hum Reprod 2011

10 TOLM Koskas Hum Reprod 2011

11 TOLM Facteurs influençant ces résultats - Type de ttt conservateur - Âge de la patiente - Sous-type histologique Si infertilité secondaire à la TOLM: Discuter FIV (stade précoce absence d implant) Pas de données dans les stades avancés Taux de récidive: 19,4% Baby take home rate : 28,3% / cycle Denshlag 2010

12 TOLM Si partenaire: FIV Possible avant la chirurgie dans certaines indications Si absence de partenaire Cryopréservation ovarienne : risque de réimplanter des micrométastases En pratique: étude de Fain-Khan patientes CO possible dans 53% des cas seulement MIV

13 Traitement conservateur du cancer de l endomètre Rationnel: Majoritédes HA et ADK expriment RP et RE et R de la GnRH Traitement hormonal antigonadotrope Objectif: régression des lésions avant de permettre une grossesse Méta-analyse: 437 patientes (âge moyen 31,2 ans) Majorité grade évaluées Progestatifs 3-6 mois Suivi moyen 3,5 ans par BE Koskas Bull Cancer 2011

14 Traitement conservateur du cancer de l endomètre: résultats en termes de fertilité Taux de grossesse = 32%

15 Traitement conservateur du cancer de l endomètre: taux de rémission de récidive et de recours àl HT

16 Cancer de l endomètre

17 Cancer de l endomètre

18 Cancer de l endomètre But: initier une grossesse rapidement FIV d emblée avec mild stimulation Ttt radical dès que projet de grossesse accompli

19 Cancer du sein Chimiothérapie : responsable d altération de la fertilité Techniques d AMP active OBJECTIF: éviter la CT pour les patientes de bon pronostic Utilisation de signatures génomiques: Oncotype DX Mammaprint Mapquant

20 type Stade pronostic Cancer: Patiente: Âge Réserve ovarienne (CFA AMH) Désir de grossesse Statut marital Adresser le plus tôt possible en consultation d oncofertilité Concertation pluridisciplinaire Information éclairée de la patiente Problématique obstétricale

21 PATHOLOGIES BENIGNES

22 En pratique : recommandations CNGOF 2013 (Aubard et Poirot ) 1. Evaluer l impact du ttt sur la fertilitéde la patiente Important si KO Bilatéraux Récidivants ou àfort potentiel de récidive (endométriomes ++) Récidive de KO sur un ovaire déjàopéré Altération préexistante de la RO (atcd radiochimiothérapie, > 35 ans, risque génétique d IOP) Ovaire unique

23 En pratique : recommandations CNGOF 2013 (Aubard et Poirot ) 2. Evaluer la réserve ovarienne de la patiente Âge AMH en pré-op CFA 3. Informer patiente Risques incertitudes liées aux difficultés à évaluer la RO Susceptibilité individuelle Techniques PMA disponibles

24 En pratique : recommandations CNGOF 2013 (Aubard et Poirot ) 4. Règles chirurgicales Eviter chir si possible Abord coelioscopique, chirurgien expérimenté Kystectomie vs ovariectomie pas de gestes d éxérèse large sans anapath certaine Limiter l électrocoagulation des parois des kystes / du lit ovarien des kystectomies Savoir envisager conservation ovocytaire dans un second temps sirisque IOP majorée après la chirurgie Barrières anti-adhérentielles: efficacitéàlong terme sur la réserve ovarienne et la fertilité inconnue

25 Kyste uniloculaire Recommandations CNGOF déc 2013: inefficacité du ttt hormonal ponction: non recommandée Pas de chirurgie si < 3 cm si symptomatique: chirurgie si asymptomatique et < 10 (7) cm: chirurgie ou abstention

26 Kystes dermoïdes

27 Endométriomes Récidives fréquentes 20% à2 ans Guo Hum Reprod Update 2009 Réinterventions Indications à la PF: Avant la chirurgie En prévision d une progression de la maladie

28 Endométriomes Différentes zones d un endométriome, d après Gao et al., F&S 2006

29 Conséquences de la chirurgie de l endométriome Amputation du tissu sain adjacent contenant réserve folliculaire Modifications vasculaires réaction auto-immune à l inflammation induite par la chirurgie fibrose Récidives, réinterventions Altération de la réserve ovarienne Risque d IOP Marconi F&S 2002 Busacca Am J Obstet Gynecol 2006 Di Prospero RBM Online 2009 Coccia et al Hum Reprod 2011

30 AMH et chirurgie des endométriomes Type d étude Nb patientes Evaluation Conclusions Alborzi F&S 2013 Somigliana F&S 2012 Raffi J Clin Endoc Metab 2012 prospective 193 AMH préet post-op revue littérature 11 études méta-analyse 8 études significative de l AMH (patientes âgées et K bilat +++) 344 AMH post-op 9/11 études: AMH significative (bilat +++) 237 AMH AMH significative

31 Risque d IOP et endométriomes Facteurs déterminants de la diminution de la RO: - Âge - Bilatéralité - AMH pré-op Age de survenue de l IOP est corrélée àla taille totale des KO Pas d IOP si lésion unilatérale Age médian de survenue d une ménopause est plus précoce chez les patientes ayant subit une kystectomie bilatérale : 42,1 versus 47,1 p=0,003 Coccia Hum Reprod 2011

32 Streuli Hum Reprod 2012

33 Endométriomes: Réponse ovarienne à la stimulation Meilleurs résultats si FIV-ET avant chirurgie Garcia Velasco F&S 2004 Gupta RBM online 2006: méta-analyse Somigliana Placenta 2011 Matalliotakis 2007 Réponse àla COS identique pour ovaire opérévs non opéré Alborzi Fertil Steril 2007 Canis Hum Reprod 2001 Donnez J Fertil Steril 2001

34 Cochrane 2010

35 Endométriomes: recommandations CNGOF 2013 Coagulation bipolaire exclusive des endométriomes: déconseillé Var Batioglu F&S 2011, Hart Hickey Hum Reprod 2005 Energie plasma et laser CO 2 : non recommandée Roman H F&S 2011 Kystectomie partielle jusqu au hile (80% du kyste environ) puis vaporiser au laser CO 2 ou au PlasmaJet la portion restante du kyste. (Roman F&S 2011 Donnez F&S 2011) Utilisation des barrières anti-adhérentielles: efficacitéàlong terme sur la réserve ovarienne et la fertilité??? Sclérothérapie àl éthanol : option chez les patientes avec endométriomes récidivants après chirurgie dans contexte d AMP.

36 Nouvelles techniques: moins délétères? Roman F&S 2011

37 Kystes bilatéraux ou récidivants : Endométriomes Dermoïdes Kyste sur ovaire unique Stimulation ovarienne

38 Merci pour votre attention