HÉMORRAGIES GÉNITALES DU T1

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1 HÉMORRAGIES GÉNITALES DU T1 T1 = GEU +++ Retentissement ++ Écho (GIU visible dès 7 SA) Gamma-globulines Signes cliniques À l'écho GEU Cf. Cf. Avortement spontané Disparition signes sympathiques Rouge, caillot, débris DL ++ Col mou, ouvert Culs-de-sacs libres et mobilisation indolore Evacuation visible sac possible Sac ovulaire IU ANORMAL : RCF absent Œuf clair, aplati, irrégulier Petit pour le terme GIU évolutive Isolées, pas de DL Sac ovulaire IU N RCF N Hématome décidual Lyse d'un jumeau Môle hydatiforme Signes sympathiques exacerbés ++ Utérus mou et gros bhcg très élevées ++ Masse utérine : Hétérogène Floconneuse, vésiculaire Pas de sac, pas d'embryon CAT môle HOSPIT en URGENCE Bilan pré-op Etio : RCP ASPIRATION endoutérine Contrôle écho de la vacuité utérine ANAPATH Associées : CONTRACEPTION 100% Suivi : Décroissance bhcg Jusqu à négativation > 1 an +++ Stagnation ou ré-ascension = Choriocarcinome CT après bilan d extension CAT avortement spontané T1 Prévention ALLO-IMMUNISATION anti-d si Rh négatif : Gammaglobulines anti-d Information Réassurance : CHROMOSOMIQUE ++ PAS de facteur responsable Banal : 10 à 15 % des grossesses Aucune conséquence sur grossesses futures Évolution spontanée : Majoration hémorragies et DL Ouverture du col Expulsion parfois très hémorragique EXPULSION de grossesse arrêtée Médicamenteuse PG ou EXPECTATIVE si : Petite taille < 4-5 cm Hémorragies peu importantes ASPIRATION endo-utérine sinon : HOSPIT, bilan pré-op, cs anesth DILATATION du col puis aspiration Anapath

2 HÉMORRAGIES GÉNITALES DU T3 URGENCE ++ CI TV avant écho éliminant placenta pravia +++ Signes Ttt HRP NOIR + coup poignard + utérus de bois URGENCE = extraction Placenta praevia Rouge + indolore Abondance ou RCF anormal = extraction en URGENCE Hématome décidual marginal Hémorragie de Benckiser NOIR + indolore + examen N ; pas de souffrance foetale Rouge abondant + indolore ; souffrance foetale Repos URGENCE = extraction Rupture utérine DL abdo ++++ pdnt travail URGENCE = extraction Signes en faveur HRP Signes en faveur placenta praevia FDR CV : > 35 ans HTA, pré-éclampsie TABAC Primipare Clinique : Faible abondance, NOIR DL brutales en «coup-de-poignard» Utérus DUR, «de bois» Etat de choc Implantation basse du placenta Découverte fortuite ++ Multipare ++ Clinique : Abondante, rouge Indolore Utérus souple CI au TV ++++ car risque d hémorragie cataclysmique CAT en URGENCE ++++ Immédiate HOSPIT EN URGENCE : Bilan pré-op (NFS, pq, groupe, Rh, RAI, hémostase, Kleihauer) + cs anesth VVP CAT Choc? Préeclampsie? BU ++ Palpation utérus, HU, MAF CI TV +++ RCF EN PREMIERE INTENTION ÉCHO si RCF N : Vitalité foetale Placenta LA Spéculum : Origine? Activité? LA?

3 HRP Forme complète RCF avant TOUT geste +++ MFIU CIVD => MEJPV maternel Extraction en URGENCE +++ Prévention PEC FDR CV++++ ARRÊT TABAC ASPIRINE si HTA gravidique Bradycardie : CESARIENNE en URGENCE sous AG +++ PAS ÉCHO ++ Per-op : Bilan bio (CIVD, groupe Rh RAI, hémostase, NFS) Remplissage Transfusion ANAPATH placenta PÉDIATRE sur place +/- transfert réanéonat selon terme PAS bradycardie : ÉCHO endovaginale : HRP confirmé => CÉSARIENNE ++ PP => cf. PEC PRÉÉCLAMPSIE svt associée ++ Placenta Praevia Forme habituelle Foetus vivant Risque : HÉMORRAGIE CATACLYSMIQUE Mode accouchement RECOUVRANT = CÉSARIENNE prophylactique NON RECOUVRANT = AVB sous surveillance stricte Selon tolérance ++ Métrorragies abondantes : RCF +++ HD : Remplissage Transfusion BILAN en URGENCE : Pré-op, pré-transfu, Kleihauer NFS, pq, hémostase, D-dimères CÉSARIENNE en URGENCE, SAUVETAGE MATERNEL +++ : Sous AG ou rachianesthésie Pédiatre sur place si préma Métrorragies modérées : REPOS AU LIT STRICT PAS DE COÏT Prématurité : TOCOLYSE CTC foetale +++ si < +/- transfert niveau 3 Recherche FD de MAP TEST DE KLEIHAUER Surveillance rapprochée

4 HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE Définition > 500 ml dans les 24h > 1L si césarienne Origine utérine URGENCE VITALE Étiologies ATONIE utérine ++ RÉTENTION placentaire Trauma filière génitale Troubles de la coagulation 1 er réflexe URGENCE ABSOLUE ++ MEJPV = RÉA MEC PEC multidisciplinaire Gestes immédiats systématiques MASSAGE utérin externe Examen filière génitale sous valves OCYTOCINE IV RÉVISION utérine sous ATBprophylaxie si délivrée DARU en urgence si non délivrée Sondage vésical (rétraction utérine optimale) Suture épisiotomie Quantification des pertes (sac de recueil) PEC réanimatoire (cf.) FDR ATCD : Hémorragie délivrance Multiparité Utérus cicatriciel Placenta praevia Fibromes Macrosomie Hydramnios Grossesse multiple Travail prolongé Hyperthermie Simultanément : PEC réanimatoire Remplissage IV Transfusion si besoin : CGR phénotypés Bilan en urgence : Hémostase : CIVD Pré-transfusionnel, pré-op Surveillance Si échec à 30 min Transfert en RÉA Prostaglandines utérotoniques : Sulprostone (Nalador) en IVL En l'absence de CI Sous surveillance scopique Si persistance après 30 min de sulprostone Radio-embolisation sélective des artères HYPOGASTRIQUES : Radiologie interventionelle = CENTRE SPÉCIALISÉ Seulement si stabilité HD +++ CHIR : Ligature des artères utérines (ou hypogastriques) en 1ère intention Hystérectomie d'hémostase en dernier recours... Prévention DÉLIVRANCE dirigée : ocytocine dès l expulsion DÉLIVRANCE artificielle si non délivrée 30 min après expulsion Révision utérine au moindre doute Sac de recueil des pertes sanguines dès l expulsion Surveillance 2h en SDN

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