Démarche diagnostique en IRM devant une lésion. composante kystique de l adulte. MP Gobin-Meteil, S Rodrigo, C Oppenheim, JF Meder

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1 Démarche diagnostique en IRM devant une lésion parenchymateuse cérébrale à composante kystique de l adulte E Meary, C Mellerio,O Naggara, M Petkova, MP Gobin-Meteil, S Rodrigo, C Oppenheim, JF Meder

2 INTRODUCTION En IRM le terme «kyste» est largement utilisé pour décrire une image en hyposignal T1 et hypersignal T2, évoquant sa nature liquidienne Cet aspect «kystique» peut correspondre a des processus très différents : - vrai kyste (pur ou non) - pseudo-kystes : tumoraux, infectieux, inflammatoires - voire à des tissus tumoraux de signal très liquidien

3 OBJECTIFS 1. Proposer une démarche diagnostique devant une lésion cérébrale composée à plus de 50% d une portion kystique 2. Préciser l apport diagnostic des différentes séquences 3. Illustrer les étiologies les plus fréquentes (base des données du service, )

4 SÉMIOLOGIE Les critères à intégrer dans notre démarche sont Critères généraux Patient jeune vs âgé unique vs multiple lésions associées effet de masse, périlésion siège Critères sémiologiques IRM du kyste (T1, T2, FLAIR, diffusion, injection) Signal du kyste : identique au LCR : réduction de la gamme diagnostique différent du LCR : peu contributif Kyste «pur» ou nodule, cloisons Nombre : kyste unique ou aspect polykystique Rehaussement (PDC)

5 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

6 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

7 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Cavité séquellaire Kyste Neuroglial Lacune / «Virchow» Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

8 SIGNAL = LCR Gliose adjacente Homme jeune Epilepsie ancienne Pas de PDC Image liquidienne Elargissement de la voute

9 SIGNAL = LCR CAVITÉ SÉQUELLAIRE PORENCEPHALIQUE Rappel - Séquelle: infarctus, traumatisme, chirurgie - Cavité contenant du LCR Arguments - Contexte +++ : antécédent thérapeutique ou néo- natal, ancienneté des signes cliniques - Absence d évolutivité radiologique Signal = LCR entourée d une zone de gliose, PDC=0 élargissement voûte et méninges En cas de découverte : surveillance a 6 mois ( penser au gangliogliome, DNT, kyste parasitaire )

10 SIGNAL = LCR KYSTE NEUROGLIAL Femme jeune Céphalées anciennes Image liquidienne frontale Bords nets Cerveau adjacent normal Pas de PDC

11 SIGNAL = LCR Image liquidienne Microbleed Leucopathie vasculaire Image liquidienne

12 SIGNAL = LCR LACUNE ISCHÉMIQUE Lacune = 15 à 20% de la totalité des AVC Un complément IRM est une indication fréquente devant une «lacune» en scanner Critères en IRM : Signal liquidien Couronne en hypersignal T2/ FLAIR (gliose) +++ Localisation : Noyaux gris centraux, SB sous corticale, protubérance Terrain vasculaire : fréquent leucoaraiose/ microbleed associés

13 SIGNAL = LCR Image liquidienne Sans gliose Sans PDC

14 Aspect peigné SIGNAL = LCR ESPACE PÉRI VASCULAIRE DE VIRCHOW Signal liquidien Parfois centré par un vaisseaux Aspect normal du parenchyme adjacent Bords nets sans couronne en hypersignal Localisation : sous lenticulaire (unique), pied du pédoncule cérébral (unique), sous cortical (multiples) Centré par un vaisseau Siège évocateur Pied du pédoncule

15 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

16 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Abcès Epidermoïde Dermoide Cysticercose Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

17 Aspect évocateur ABCES BACTERIEN Image liquidienne Hypersignal diffusion et baisse ADC PDC épaisse en couronne

18 Aspect évocateur ABCES BACTERIEN Contexte : porte d entrée, septicémie Clinique : syndrome infectieux : 50 % seulement Anneau périphérique régulier, hyper T1 et hyposignal T2 Diffusion : hypersignal avec chute de ADC Hypersignal T1 hyposignal T2 périphérique

19 Aspect évocateur CYSTICERCOSE AVEC SCOLEX «Nodule» intrakystique Sous cortical et périventriculaire Images liquidiennes Forme vésiculaire : Kyste a liquide claire Scolex intra kystique Lésions d âges différents

20 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

21 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

22 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

23 Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi

24 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

25 Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi Hémangioblastome

26 Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi Cas 1

27 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

28 Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi Cas 1 Hémangioblastome

29 Cérébelleux : 4 situations masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire

30 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

31 Cérébelleux : 4 situations masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire Astrocytome pilocytique

32 Cérébelleux : 4 situations masse kystique à parois fines se rehaussant

33 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

34 Cérébelleux : 4 situations masse kystique à parois fines se rehaussant Métastase éliminer un abcès bactérien (diffusion)

35 Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant Situation la plus difficile : s aider de l âge! -Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > astrocytome pilocytique > gangliogliome -Agé : métastase >>>> tumeur gliale de haut grade Homme 45 ans

36 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

37 Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant Situation la plus difficile : s aider de l âge! -Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > astrocytome pilocytique > gangliogliome -Agé : métastase >>>> tumeur gliale de haut grade Homme 45 ans Hémangioblastome

38 Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant T1+ diffusion

39 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

40 Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant T1+ Médulloblastome Évocateurs : faible rehaussement et baisse ADC Faire le bilan du névraxe diffusion

41 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Signal peu évocateur Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

42 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Signal peu évocateur Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel Métastase Gliome de haut grade

43 Tronc cérébral A ce niveau il est classiquement difficile de différencier une métastase d une lésion gliale agressive Le caractère kystique de l image n est pas un critère discriminatif

44 Tronc cérébral Lésion gliale de haut grade

45 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Signal peu évocateur Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

46 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive SEP pseudo tumorale Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT

47 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive SEP pseudo tumorale Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT

48 Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Peu d anomalie périlésionnelle Formation kystique «Nodule» et cloison prenant le contraste Métastase

49 Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Infiltration/ «œdème»périlésionnel et envahissement du corps calleux Formation kystique Paroi prenant le contraste Gliome de haut grade

50 Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Paroi prenant le contraste Pseudo kyste d origine inflammatoire (SEP) En faveur : jeune femme, associée a des images plus typiques (50 % des cas ), rehaussement annulaire (anneau ouvert), peu d effet de masse

51 Diagnostic difficile: polymorphisme clinique, sérologie peu fiable. En faveur : Kyste ± scolex (forme vésiculaire), PDC annulaire et œdème (forme colloïdale), PDC, œdème, hypot2 (granulome dégénératif), calcifications et petit kyste résiduel (cicatrice) Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Paroi prenant le contraste Cysticercose vésiculaire

52 Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Nodule de paroi prenant le contraste Gangliogliome Sujet jeune Diagnostic différentiel difficile avec hémangioblastome

53 Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Nodule de paroi prenant le contraste Médulloblastome Sujet jeune Diagnostic différentiel difficile avec gangliogliome

54 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT

55 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT

56 masse charnue à composante kystique Formation kystique Signal LCR Masse prenant le contraste Gliome de haut grade Sujet âgé Évocateur : cortex, noyaux gris, corps calleux, extension méningée, ventriculaire Diagnostic différentiel difficile avec métastase : analyse de la périlésion (spectroscopie, perfusion: infiltration vs œdème)

57 masse charnue à composante kystique Formation kystique Masse prenant le contraste Métastase Sujet âgé, contexte, autre lésion Diagnostic différentiel difficile avec gliome de haut grade : analyse de la périlésion (spectroscopie, perfusion: infiltration vs œdème)

58 CONCLUSION L analyse du signal en FLAIR est une première étape importante La séquence de diffusion permet d affirmer certains diagnostics Le diagnostic étiologique d une tumeur kystique doit intégrer le site et l âge du patient Certains diagnostics différentiels sont très difficiles, particulièrement en sus tentoriel: spectroscopie et perfusion apportent des arguments complémentaires On ne peux pas tout trancher!

59 Et maintenant, le test

60 Homme jeune Signal LCR Aspect caractéristique en diffusion Formation kystique intra-axiale Parois prenant le contraste

61 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

62 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Abcès Epidermoïde Dermoide Cysticercose Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

63 Homme jeune Bravo! C est bien un C est bien un abcès bactérien

64 Homme jeune Signal LCR Nodule Formation polykystique cloisonnée Parois prenant le contraste

65 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

66 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

67 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

68 Homme jeune Signal LCR Aspect caractéristique en diffusion Nodule Formation polykystique cloisonnée Parois prenant le contraste Bravo! C est bien un Astro. Pilocytique

69 Signal LCR Homme 18 ans Kyste unique + nodule très vasculaire Sans rehaussement de la paroi

70 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

71 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

72 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale

73 Signal LCR Homme 18 ans Diagnostic pré-opératoire : hémangioblastome Anapath : astrocytome Une Angio ou une ARM dynamique aurait été utile Kyste unique + nodule très vasculaire Sans rehaussement de la paroi

74 Signal LCR Envahissement du corps calleux Homme, 50 ans Kyste + «nodule» de paroi prenant le contraste

75 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

76 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT

77 Signal LCR Envahissement du corps calleux Homme, 50 ans Kyste + «nodule» de paroi prenant le contraste Gliome de haut grade

78 Homme, 45 ans Kyste + cloisons et parois prenant le contraste Signal LCR Envahissement du cortex

79 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

80 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT

81 Homme, 45 ans Kyste + cloisons et parois prenant le contraste Signal LCR Envahissement du cortex Gliome de haut grade

82 Kyste + nodule prenant le contraste Homme, 19 ans Épilepsie résistante Signal LCR Dilatation ventriculaire au contact de la lésion et non effet de masse

83 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel

84 Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT

85 Homme, 19 ans Épilepsie résistante Kyste + nodule prenant le contraste Signal LCR Dilatation ventriculaire au contact de la lésion et non effet de masse Gangliogliome

86 Bon congrès 2009! E Meary, C Mellerio,O Naggara, M Petkova, MP Gobin-Meteil, S Rodrigo, C Oppenheim, JF Meder

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