La complémentaire santé dans la branche du commerce de détail de l habillement et des articles textiles

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1 La complémentaire santé dans la branche du commerce de détail de l habillement et des articles textiles A retenir! Dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé au 1 er janvier 2016, un accord de branche a été signé le 4 novembre Il met en place un régime conventionnel frais de santé obligatoire, qui couvre uniquement le salarié. Il prévoit un niveau de garanties légèrement supérieur à celui du panier de soins minimal. Parallèlement à leur couverture obligatoire, les salariés ont la possibilité de couvrir leurs ayants droit (enfant(s) et/ou conjoint). Les salariés ont également la possibilité d améliorer leur niveau de couverture en souscrivant aux régimes surcomplémentaires. De même, l entreprise peut décider à titre facultatif de souscrire pour son entreprise à un régime surcomplémentaire. Afin de permettre la mutualisation des risques, la branche recommande un seul organisme assureur, MUTEX, sélectionné en raison notamment de sa meilleure tarification et de son réseau de soins, à l issue d un appel d offres ouvert à tous les opérateurs du marché. S agissant de la couverture à adhésion obligatoire pour le salarié, la cotisation qui sera appelée en entreprise si elle adhère chez MUTEX est égale à 1,21 % du PMSS 1, soit 38,94 par mois à partir de 2016 (0,80 % en Alsace-Moselle). La moitié de cette contribution est à la charge de l entreprise, l autre moitié à la charge du salarié, soit 19,47 chacun. Pour faire adhérer leurs salariés chez MUTEX, les entreprises peuvent : contacter le numéro vert suivant : ou écrire à l adresse suivante : mutex.servicecontact@mutex.fr Les mutuelles du réseau MUTEX adresseront également courant décembre 2015 un courrier d information à l ensemble des entreprises de la branche. A la suite de ce courrier, un conseiller contactera les entreprises. 1 Le PMSS pour 2016 est estimé à

2 Les entreprises peuvent également télécharger leur bulletin d adhésion sur le site (en cour de finalisation) ou sur le site de la FNH le compléter et le renvoyer à leur mutuelle concernée. Table des matières I. QUELLES ENTREPRISES SONT CONCERNEES PAR L OBLIGATION DE METTRE EN PLACE UNE COMPLEMENTAIRE SANTE? 3 II. LA BRANCHE A-T-ELLE SIGNE UN ACCORD? 3 III. LA BRANCHE A-T-ELLE RECOMMANDE UN ASSUREUR? 4 IV. QUELLES SONT LES GARANTIES MINIMALES EN MATIERE DE FRAIS DE SANTE PREVUES PAR L ACCORD DE BRANCHE? 6 V. QUELLES SONT LES DIFFERENTES OPTIONS POSSIBLES POUR UNE ENTREPRISE QUI N A PAS ENCORE MIS EN PLACE UNE COMPLEMENTAIRE SANTE POUR SES SALARIES? ère CAS : l entreprise fait adhérer ses salariés auprès de MUTEX au niveau des garanties minimales obligatoires du «régime conventionnel» Quelle est la tarification proposée par MUTEX? Comment faire adhérer ses salariés chez MUTEX au niveau du régime conventionnel? L entreprise doit-elle faire adhérer tous ses salariés? Un salarié peut-il refuser d adhérer? Quelles sont les conséquences si l entreprise ne fait pas adhérer un salarié alors qu il ne bénéficie pas d un cas de dispense? ème CAS : l entreprise fait adhérer ses salariés auprès de MUTEX mais souhaite s écarter du régime conventionnel obligatoire ème CAS : l entreprise adhère chez un autre assureur que MUTEX 15 VI. QUE DOIT FAIRE UNE ENTREPRISE QUI AVAIT DEJA MIS EN PLACE UNE COMPLEMENTAIRE SANTE POUR SES SALARIES AVANT LE 1 ER JANVIER 2016 AUPRES DE MUTEX OU D UN AUTRE ORGANISME ASSUREUR? 16 VII. QUE PREVOIT L ACCORD DE BRANCHE EN MATIERE DE HAUT DEGRE DE SOLIDARITE? 17 VIII. QUE PREVOIT L ACCORD DE BRANCHE EN MATIERE DE PORTABILITE DE LA COUVERTURE EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL OUVRANT DROIT A L ASSURANCE CHOMAGE? 17 IX. QUE PREVOIT L ACCORD DE BRANCHE AU SUJET DE LA LOI EVIN? 18 2

3 I. Quelles entreprises sont concernées par l obligation de mettre en place une complémentaire santé? En application de la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l emploi, toutes les entreprises doivent faire bénéficier leurs salariés d une complémentaire santé prévoyant un niveau minimal de garanties à compter du 1 er janvier Une entreprise qui n emploie pas de salariés au 1 er janvier 2016 n a pas l obligation d adhérer à un régime de complémentaire santé auprès d un assureur. Elle devra le faire en cas d embauche d un salarié. II. La branche a-t-elle signé un accord? OUI. Un accord de branche a été signé le 4 novembre 2015 par : - La Fédération Nationale de l Habillement - La Chambre Nationale des Détaillants en Lingerie du côté patronal Et - La Fédération CGT commerce distribution services - La Fédération des services CFDT - La Fédération CFTC/CSFV - La Fédération FNECS CFE CGC du côté syndical Cet accord de branche s applique à toutes les entreprises entrant dans le champ d application de la convention collective nationale du commerce de détail de l habillement et des articles textiles (CCN n 3241). Nous vous rappelons que la complémentaire santé doit être mise en place dans l entreprise selon différentes modalités : Un accord collectif de branche ou d entreprise Un accord proposé par l employeur et ratifié par la majorité des salariés intéressés appelé «accord référendaire» Une décision unilatérale de l employeur formalisée par écrit et remise à chaque salarié L accord de branche du 4 novembre 2015 dispense donc les entreprises de mettre en place la complémentaire santé dans leur entreprise par accord collectif, référendum ou décision unilatérale. 3

4 ATTENTION! Nous attirons votre attention sur le fait que l accord de branche du 4 novembre 2015 entrera en vigueur le 1 er jour du trimestre civil suivant la date de publication de son arrêté d extension. Il est signé mais en cours d extension et n est donc pas encore littéralement «en vigueur». Pièces à produire lors d un contrôle URSSAF : Pour bénéficier de l exclusion de l assiette des cotisations de sécurité sociale, l employeur devra produire les éléments suivants en cas de contrôle (circulaire du 30/01/2009) : Une copie de l accord collectif de branche et du récépissé de dépôt auprès de l administration. En cas de contrôle URSSAF, nous tiendrons à votre disposition l accord de branche signé et le récépissé de dépôt, ce qui prouvera que l entreprise est couverte par un accord de branche signé au 1 er janvier 2016 et sur le point d être couverte par un accord de branche en vigueur en Il ne semble donc pas nécessaire à l entreprise, dans l attente de l extension de l accord de branche, de formaliser la complémentaire santé dans son entreprise par un autre acte juridique 2. III. La branche a-t-elle recommandé un assureur? OUI. Les partenaires sociaux ont choisi de recommander un seul organisme assureur : MUTEX l alliance mutualiste. MUTEX l alliance mutualiste est le regroupement des 6 principales mutuelles interprofessionnelles : ADREA MUTUELLE APREVA HARMONIE MUTUELLE EOVI-MCD MUTUELLE MATMUT SANTE PREVOYANCE MUTUELLE OCIANE Ces 6 mutuelles sont compétentes en fonction du département de l entreprise pour recevoir l adhésion des entreprises. Elles vont adresser aux entreprises un courrier d information courant décembre Suite à ce courrier, un conseiller contactera les entreprises. 2 Si l entreprise souhaite se sécuriser au maximum, elle peut toujours formaliser la complémentaire santé dans son entreprise selon l une des modalités de l article L911-1 du code de la sécurité sociale. 4

5 Néanmoins, si les entreprises souhaitent dès à présent une réponse à leurs questions ou des précisions complémentaires, elles peuvent : appeler le : ou écrire à l adresse suivante : mutex.servicecontact@mutex.fr Nous vous rappelons qu il s agit d une recommandation et non d une obligation. Les entreprises restent libres de choisir d adhérer à un autre organisme pour assurer les garanties minimales prévues par l accord de branche. Mais pourquoi choisir MUTEX? LES AVANTAGES POUR L ENTREPRISE MUTEX a été sélectionné par la branche à l issue d un appel d offres ouvert à tous les opérateurs du marché. Il a été choisi notamment car il proposait la meilleure tarification pour les garanties obligatoires fixées par les partenaires sociaux. Les taux de cotisation proposés par MUTEX seront maintenus pendant au moins 3 ans (à l exception de la revalorisation annuelle due au fait que les cotisations sont exprimées en pourcentage du PMSS). Toute modification des taux devra être acceptée par les partenaires sociaux de la branche. La délégation patronale veillera au maintien des taux, afin de ne pas alourdir les charges sociales des employeurs et des salariés. L entreprise bénéficiera de la mutualisation, ce qui signifie que MUTEX ne pourra pas majorer les cotisations d une entreprise au niveau individuel ou résilier son contrat en cas de sinistralité importante (par exemple : frais de santé élevés dans une entreprise, salarié ayant une maladie grave, hospitalisation). Lorsqu une entreprise s adresse isolément à un assureur, les tarifs risquent de s envoler au moindre sinistre. L adhésion massive des entreprises de notre branche auprès de MUTEX permet aux détaillants de proposer à leurs salariés une couverture performante. En effet, être nombreux au sein du même organisme nous permet de mutualiser le risque et ainsi de bénéficier de tarifs avantageux et surtout pérennes. La gestion et le suivi du contrat sont facilités via un service sécurisé. Nous vous rappelons que MUTEX est l organisme assureur de la branche depuis 2003 concernant la prévoyance. La branche pilotera le suivi du régime frais de santé et veillera à la prise en compte des intérêts des entreprises par l assureur. Si vous choisissez un autre assureur, vous devrez : -être vigilant à ce qu on appelle le 2% ou «haut degré de solidarité» (voir point VII). En effet, les entreprises adhérentes auprès d un autre organisme assureur que MUTEX devront vérifier que cet assureur consacre bien le même budget à des prestations d actions sociales. 5

6 -veiller à ce que le contrat soit bien collectif et obligatoire afin de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux. LES AVANTAGES POUR LES SALARIES La mise en place d un fonds social dédié Des prestations d assistance pour faire face aux aléas de la vie Le bénéfice du réseau de soins de la Mutualité Française (pharmacie, hôpitaux, centres dentaires ) et du réseau Kalivia (optique, audio prothèses) permettant de réduire le prix des prestations et du reste à charge des salariés La faculté d étendre la garantie à leurs ayants droit. IV. Quelles sont les garanties minimales en matière de frais de santé prévues par l accord de branche? Toutes les entreprises de la branche doivent mettre en place au profit de leurs salariés les garanties minimales obligatoires fixées par l accord de branche du 4 novembre Ces garanties ont été spécialement bâties pour les salariés de la branche par les partenaires sociaux. Ces garanties sont légèrement supérieures au panier de soins légal 3 afin d offrir aux salariés une couverture santé satisfaisante. Cette couverture obligatoire de branche ne concerne que le seul salarié. Le dispositif ne prévoit pas la couverture à titre obligatoire des ayant-droit (enfant(s) et/ou conjoint). Les garanties minimales obligatoires se décomposent en plusieurs postes : Hospitalisation Consultations, actes et prestations diverses Frais dentaires Optique A noter : les garanties sont identiques pour les employés de catégorie 1 à 8, les agents de maîtrise A1 A2 et B et les cadres C et D. Le tableau des garanties minimales obligatoires est joint en annexe. Il s agit de la première colonne : «régime conventionnel». 3 Le panier de soins légal a été fixé par le décret n du 8 septembre

7 L accord de branche a également prévu des couvertures facultatives pour les salariés qui souhaitent améliorer leur niveau de couverture en souscrivant aux régimes surcomplémentaires 1 et 2. Les garanties des régimes surcomplémentaires sont indiquées dans le tableau des garanties joint en annexe. V. Quelles sont les différentes options possibles pour une entreprise qui n a pas encore mis en place une complémentaire santé pour ses salariés? ère CAS : l entreprise fait adhérer ses salariés auprès de MUTEX au niveau des garanties minimales obligatoires du «régime conventionnel» IMPORTANT : l entreprise doit faire bénéficier ses salariés d une complémentaire santé à compter du 1 er janvier 2016 au niveau du panier de soins légal. L accord de branche qui prévoit des garanties obligatoires supérieures n entrera en vigueur qu à partir du 1 er jour du trimestre civil suivant la date de publication de son arrêté d extension. Il n est pas encore étendu et pas encore officiellement en vigueur. Néanmoins, nous conseillons entreprises d appliquer cet accord par anticipation dès le 1 er janvier 2016, afin d éviter une modification du contrat d assurance au cours de l année Quelle est la tarification proposée par MUTEX? pour le régime conventionnel obligatoire? Si l entreprise décide d adhérer chez MUTEX au niveau des garanties minimales obligatoires, la cotisation par salarié est égale à : 1,21% du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) A noter : Les cotisations sont exprimées en pourcentage du plafond de la sécurité sociale (PMSS). Pour information, le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé, pour l année 2015, à Il est modifié chaque année au 1 er janvier. Le PMSS pour 2016 devrait s élever à La cotisation globale est donc égale à : 38,36 en ,94 en La cotisation globale est répartie à 50% pour l employeur et 50% pour le salarié, soit : 19,18 chacun en ,47 chacun en

8 A noter : la cotisation est forfaitaire et est donc identique quelle que soit la rémunération du salarié. Elle n est pas proratisée pour les salariés à temps partiel. La contribution patronale n est pas un élément de salaire et ne doit pas se substituer à un élément de salaire. Elle ne doit donc pas être prise en compte pour apprécier si le salaire minimum conventionnel est atteint. Pour les couvertures facultatives à l initiative du salarié? Parallèlement à leur couverture obligatoire, les salariés ont la possibilité de couvrir leurs ayants droit (enfant(s) et/ou conjoint) tels que définis par le contrat d assurance, pour l ensemble des garanties dont ils bénéficient au titre du régime conventionnel obligatoire. Les salariés ont également la possibilité d améliorer leur niveau de couverture en adhérant aux régimes surcomplémentaires 1 et 2. Les garanties des régimes surcomplémentaires sont indiquées dans le tableau des garanties joint en annexe. Les cotisations supplémentaires servant au financement des couvertures facultatives, ainsi que leurs éventuelles évolutions ultérieures, sont à la charge exclusive du salarié. A noter : l employeur ne gère pas administrativement ces options. Le salarié doit les gérer directement avec l assureur. Les cotisations facultatives «famille» ou «surcomplémentaires» seront prélevées via le RIB du salarié. La cotisation obligatoire du «salarié» et les cotisations facultatives «enfants» et «conjoint» sont fixées dans les conditions suivantes si vous choisissez d adhérer à MUTEX : REGIME GENERAL ACTIFS ET AYANTS DROIT Régime Conventionnel régime surcomplémentaire 1 régime surcomplémentaire 2 Structure de cotisation : Salarié obligatoire/conjoint facultatif/enfant facultatif Salarié obligatoire 1,21% + 0,35% + 0,63% Conjoint facultatif 1,36% + 0,40% + 0,71% Enfant facultatif 0,70% + 0,20% + 0,32% DROITS DE SUITES Conjoint de salarié décédé 1,36% Chômeur ou son conjoint 1,36% Invalide ou son conjoint 1,36% Pré-retraité ou son conjoint 1,57% Retraité ou son conjoint 1,75% Enfant 0,70% 8

9 REGIME ALSACE MOSELLE ACTIFS ET AYANTS DROIT Régime Conventionnel régime surcomplémentaire 1 régime surcomplémentaire 2 Structure de cotisation : Salarié obligatoire/conjoint facultatif/enfant facultatif Salarié obligatoire 0,80% + 0,35% + 0,63% Conjoint facultatif 0,90% + 0,40% + 0,71% Enfant facultatif 0,43% + 0,20% + 0,32% DROITS DE SUITES Conjoint de salarié décédé 0,90% Chômeur ou son conjoint 0,90% Invalide ou son conjoint 0,90% Pré-retraité ou son conjoint 1,04% Retraité ou son conjoint 1,16% Enfant 0,43% Exemple : un salarié souhaite soucrire la surcomplémentaire 1 en complément du régime conventionnel (il n a pas d ayant droit) : coût pour le salarié 1,21% PMSS 4 /2 (19,47 ) + 0,35% PMSS (11,26 ) = 30,73 coût pour l employeur 1,21% PMSS /2 = 19, Comment faire adhérer ses salariés chez MUTEX au niveau du régime conventionnel? Avant le 1 er janvier 2016, l entreprise sera contactée ou doit contacter sa mutuelle gestionnaire chez MUTEX (cf : cartographie des mutuelles disponible sur le site internet de la FNH dans affaires sociales / fiches pratiques / santé). L entreprise devra compléter un bulletin d adhésion et l adresser à la mutuelle concernée accompagné d un état du personnel. Sur le bulletin d adhésion, l entreprise devra cocher «régime conventionnel» Le salarié pourra pourra affilier à titre facultatif son conjoint (ou concubin ou pacsé) / ses enfants à charge au sens de la sécurité sociale au niveau du régime conventionnel moyennant une cotisation supplémentaire à sa charge exclusive. 4 PMSS estimé 2016 :

10 Le salarié pourra aussi améliorer ses garanties en souscrivant au régime surcomplémentaire 1 ou 2 pour lui et/ou son conjoint (ou concubin ou pacsé) et/ou ses enfants à charge au sens de la sécurité sociale moyennant une cotisation supplémentaire à sa charge exclusive. Pour ce faire, le salarié devra compléter le bulletin individuel d affiliation (BIA) disponible auprès des mutuelles ou du site internet en cours de finalisation : L entreprise doit-elle faire adhérer tous ses salariés? Tous les salariés doivent bénéficier à titre obligatoire des garanties minimales prévues par l accord de branche, c est-à-dire le régime conventionnel obligatoire. sans conditions d ancienneté, c est-à-dire dès leur premier jour de travail. quel que soit le contrat de travail : CDI, CDD, contrat d apprentissage, contrat de professionnalisation, etc. Cependant, il existe des dispenses d affiliation (Voir 1.1.3). A noter : si l entreprise n emploie que des salariés justifiant chaque année d une dispense d adhésion valable, l entreprise n a en principe aucune obligation d adhérer à une complémentaire santé auprès d un assureur Un salarié peut-il refuser d adhérer? Le principe : tous les salariés de l entreprise ont l obligation d adhérer au régime de remboursement de frais de santé. En effet, la complémentaire santé doit être une couverture collective et obligatoire. L exception : les salariés peuvent refuser d adhérer au régime mis en place dans les conditions suivantes : 1. Le salarié doit se trouver dans l un des 5 cas de dispense prévus par l accord de branche 2. Le salarié doit faire une demande de dispense à l employeur 3. Le salarié doit produire le justificatif correspondant 10

11 1. Les cas de dispense possibles L accord de branche prévoit les dispenses d adhésion suivantes : Cas de dispense n 1 : les salariés et les apprentis en CDD ou contrat de mission s ils bénéficient déjà d une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties Selon l ACOSS, par «même type de garantie», il convient d entendre «même risque», c est-àdire que le salarié doit être déjà couvert au titre du risque frais de santé, sans qu il soit besoin d examiner la nature exacte ou le niveau des prestations offertes. Nous conseillons néanmoins aux employeurs de vérifier que ces salariés sont couverts au moins au niveau des garanties minimales obligatoires l accord de branche du 4 novembre 2015 (lettre circulaire n ). Cas de dispense n 2 : les salariés à temps partiel et les apprentis si la cotisation salariale représente au moins 10 % de leur rémunération brute Selon l ACOSS, le seuil de 10% de la rémunération brute s apprécie en tenant compte de l ensemble des garanties de protection sociale complémentaire instituées à titre obligatoire dans l entreprise, c est-à-dire qu il faut cumuler les cotisations salariales prévoyance et santé (lettre circulaire n ). Cas de dispense n 3 : les salariés qui bénéficient soit de l aide au paiement d une complémentaire santé (ACS) soit de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sous réserve de produire les justificatifs requis. La dispense ne peut jouer que jusqu à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide. Si la dispense tombe en cours d année, l entreprise doit procéder à son affiliation au régime en cours d année (lettre circulaire ACOSS n ). Cas de dispense n 4 : les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu à l échéance du contrat individuel. Si le contrat individuel prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite (circulaire DSS du 25 septembre 2013). Cas de dispense n 5 : les salariés qui bénéficient par ailleurs, en qualité d ayant-droit ou dans le cadre d un autre emploi, d une couverture collective et obligatoire pour les mêmes risques Important : pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, cette dispense ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire (circulaire du 25 septembre 2013). Ce qui signifie que la couverture du conjoint doit couvrir à titre obligatoire la famille. Le salarié affilié au régime santé de son entreprise qui se trouve couvert ultérieurement par le régime de son conjoint peut faire valoir sa dispense d'adhésion à tout moment, indépendamment 11

12 de la date à laquelle sa situation vient à le faire bénéficier d'une autre couverture que celle de son entreprise (circulaire du 25 septembre 2013). 2. La demande du salarié La dispense d adhésion doit relever du libre choix du salarié, ce qui implique que chaque dispense résulte d une demande explicite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier faisant référence à la nature des garanties en cause auxquelles il renonce (Circulaire du 25 septembre 2013). En effet, dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés (R CSS). Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l employeur des conséquences de son choix. L employeur doit donc veiller à bien informer le salarié des conséquences d un refus d affiliation (absence de garantie, etc). 3. Le salarié doit produire le justificatif correspondant Les salariés devront solliciter par écrit, auprès de leur employeur, leur dispense d adhésion au régime de remboursement de frais de santé en produisant les justificatifs requis. Ces justificatifs de couverture devront être produits tous les ans. A défaut d écrit et de justificatif adressé à l employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime Quelles sont les conséquences si l entreprise ne fait pas adhérer un salarié alors qu il ne bénéficie pas d un cas de dispense? Exemples : un salarié est couvert par la complémentaire santé de son conjoint, mais son régime prévoit la couverture des ayant-droit à titre facultatif. Un salarié conserve son contrat individuel après la tacite reconduction Seules les contributions des employeurs à une complémentaire santé à laquelle l adhésion du salarié est obligatoire sont exclues de l assiette des cotisations de sécurité sociale. Dans l hypothèse où le régime de l entreprise n est plus obligatoire car certains salariés n y adhèrent pas en dehors des cas de dispense possibles, la «sanction» est drastique : les contributions patronales ne bénéficient pas de l exclusion d assiette. Elles sont considérées comme un complément de salaire et sont assujetties à l ensemble des cotisations salariales et patronales. 12

13 DISPENSE D AFFILIATION AU PROFIT DES SALARIES RECAPITULATIF Salariés potentiellement bénéficiaires Précisions Apprentis en CDD Dispense d affiliation sur justificatif Salariés en CDD Salariés en contrat de mission d une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties Etre en mesure de produire la demande de dispense du salarié mentionnant qu il a été informé des conséquences de Salariés à temps partiel et apprentis dont l adhésion au régime les conduirait à régler une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute Salariés bénéficiaires de la CMU-C ou de l ACS (aide à l acquisition d une complémentaire santé) Salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou, si elle est postérieure, de leur embauche son choix Etre en mesure de produire la demande de dispense du salarié mentionnant qu il a été informé des conséquences de son choix Dispense ne pouvant jouer que jusqu à ce que le salarié cesse de bénéficier de la CMU-C ou de l ACS Etre en mesure de produire la demande de dispense du salarié mentionnant qu il a été informé des conséquences de son choix et le justificatif Dispense ne pouvant jouer que jusqu à l échéance du contrat individuel Etre en mesure de produire la demande de dispense du salarié mentionnant qu il a été informé des conséquences de son choix et le justificatif Salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu ayant-droit d une autre couverture collective de frais de santé, le régime devant être collectif et obligatoire. Dispense pouvant jouer jusqu à ce que le salarié cesse de bénéficier de la couverture en cause Etre en mesure de produire la demande de dispense du salarié mentionnant qu il a été informé des conséquences de son choix et le justificatif A savoir : les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient d aucun maintien de salaire ni perception d indemnités journalières complémentaires comme par exemple les salariés en congé sans solde, congé sabbatique, congé parental d éducation, congé pour création d entreprise, congé de formation, ne bénéficieront pas d un maintien de garanties. La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur. 13

14 ème CAS : l entreprise fait adhérer ses salariés auprès de MUTEX mais souhaite s écarter du régime conventionnel obligatoire. Il peut s agir d une entreprise qui souhaite pour la collectivité de ses salariés à titre obligatoire : mettre en place des garanties plus favorables, ce qui impliquera des cotisations en principe plus élevées. ou prévoir une prise en charge patronale supérieure à 50% Dans ce cas, à notre sens, l entreprise doit mettre en place sa propre complémentaire santé d entreprise en parallèle de l accord de branche. L entreprise devra matérialiser sa complémentaire santé soit : par accord collectif d entreprise par accord proposé par le chef d entreprise et ratifié à la majorité des salariés (accord référendaire) par une décision unilatérale de l employeur écrite et remise à chaque salarié. A noter : à la différence de l accord de branche ou de l accord référendaire, le recours à la décision unilatérale donne le droit au salarié déjà embauché de refuser de cotiser à un régime frais de santé. A notre sens, si le régime d entreprise est mis en place par décision unilatérale et prévoit des garanties supérieures à celle du régime de branche avec des cotisations supérieures, le salarié pourrait faire usage de son droit d opposition en tout cas pour le surplus de cotisations dépassant les cotisations su régime conventionnel (Loi Evin article 11). L entreprise devra veiller à respecter : les mêmes niveaux de garanties minimales acte par acte que celles prévues dans l accord de branche 5. Une prise en charge patronale au moins égale à 50% de la cotisation globale correspondant à la couverture obligatoire mise en place dans l entreprise. Les cas de dispense indiqués dans l accord de branche (voir point 1.1.4) L entreprise devra contacter MUTEX pour choisir une couverture différente de cette prévue dans la l accord de branche (panier de garanties). A savoir! Si l entreprise souhaite adhérer à titre facultatif aux surcomplémentaires 1 et 2 pour l ensemble des salariés de son entreprise (voir en annexe le tableau des garanties), MUTEX propose les taux suivants : 5 Pour rappel, l accord du 4 novembre 2015 entrera en vigueur à compter du 1 er jour du trimestre civil suivant la date de publication de son arrêté d extension. Il n est pas étendu à ce jour. 14

15 Régime général Taux global Régime Alsace Moselle Régime conventionnel obligatoire 1,21% PMSS 0,80% PMSS Base conventionnelle + surcomplémentaire 1 1,52 % PMSS 1,11% PMSS Base conventionnelle + surcomplémentaire 2 1,75% PMSS 1,34% PMSS Sur le bulletin d adhésion, l entreprise cochera : régime conventionnel + surcomplémentaire 1 Le salarié pourra affilier à titre facultatif son conjoint (ou concubin ou pacsé) / ses enfants à charge au sens de la sécurité sociale au niveau du régime conventionnel + surcomplémentaire 1 moyennant une cotisation supplémentaire à sa charge exclusive. Le salarié pourra améliorer ses garanties en souscrivant au régime surcomplémentaire 2 à titre facultatif pour lui et/ou son conjoint (ou concubin ou pacsé) et/ou ses enfants à charge au sens de la sécurité sociale moyennant une cotisation supplémentaire à sa charge exclusive. OU régime conventionnel + surcomplémentaire 2 Le salarié pourra pourra affilier à titre facultatif son conjoint (ou concubin ou pacsé) / ses enfants à charge au sens de la sécurité sociale au niveau du régime conventionnel + surcomplémentaire 2 moyennant une cotisation supplémentaire à sa charge exclusive. Pour ce faire, le salarié devra compléter le bulletin individuel d affiliation (BIA) disponible auprès des mutuelles ou du site internet en cours de finalisation : ème CAS : l entreprise adhère chez un autre assureur que MUTEX Les entreprises qui n adhèrent pas auprès de MUTEX devront en tour état de cause respecter : les mêmes niveaux de garanties minimales, acte par acte, que celles prévues dans l accord de branche «régime conventionnel obligatoire» La prise en charge patronale au moins égale à 50% de la cotisation globale correspondant à la couverture obligatoire mise en place dans l entreprise. Les cas de dispense indiqués dans l accord de branche (voir point 1.13) 15

16 Si l entreprise applique le régime conventionnel de l accord de branche (garanties minimales indiquées dans l accord de branche) et prend en charge 50% de la cotisation globale de la couverture mise en place dans l entreprise, il n est a priori pas nécessaire de formaliser le régime au niveau de l entreprise par un accord collectif d entreprise, un accord référendaire ou une décision unilatérale 6. L entreprise est couverte par l accord de branche, même si elle ne choisit pas l assureur recommandé. Si l entreprise s écarte du régime conventionnel (garanties supérieures et cotisations supérieures, prise en charge patronale supérieure à 50%, etc), elle doit selon nous formaliser le régime au niveau de l entreprise (accord d entreprise, accord référendaire, décision unilatérale 7 ). Attention! Nous vous conseillons de vous mettre en relation avec votre assureur pour formaliser la mise en place de votre régime frais de santé dans ce cas et vous assurer du respect de l accord de branche 8. VI. Que doit faire une entreprise qui avait déjà mis en place une complémentaire santé pour ses salariés avant le 1 er janvier 2016 auprès de MUTEX ou d un autre organisme assureur? Au 1 er janvier 2016, l entreprise doit vérifier que son régime est conforme à la législation et à la réglementation, notamment au niveau du panier de soins légal minimum, des contrats responsables et du caractère collectif et obligatoire de son régime. A compter de l entrée en vigueur de l accord de branche du 4 novembre , l entreprise devra vérifier que son régime est conforme à l accord de branche et respecte : les mêmes niveaux de garanties minimales, acte par acte, que celles prévues dans l accord de branche «régime conventionnel obligatoire» La prise en charge patronale au moins égale à 50% de la cotisation globale correspondant à la couverture obligatoire mise en place dans l entreprise. Les cas de dispense indiqués dans l accord de branche (voir point 1.13) 6 Remarque : un salarié serait en droit de vous réclamer l adhésion auprès de MUTEX si les cotisations de votre assureur sont supérieures à celles de MUTEX pour les mêmes garanties que celles du régime conventionnel. 7 Voir le point V.1.2 concernant la mise en place par décision unilatérale. 8 Pour rappel, l accord du 4 novembre 2015 entrera en vigueur à compter du 1 er jour du trimestre civil suivant la date de publication de son arrêté d extension. Il n est pas étendu à ce jour. 9 Pour rappel, l accord du 4 novembre 2015 entrera en vigueur à compter du 1 er jour du trimestre civil suivant la date de publication de son arrêté d extension. Il n est pas encore étendu à ce jour. 16

17 Si ce n est pas le cas, le régime devra être mis en conformité. VII. Que prévoit l accord de branche en matière de haut degré de solidarité? Le régime de remboursement de frais de santé instauré au niveau de la branche du commerce de détail de l habillement et des articles textiles présente un degré élevé de solidarité au sens de l article L du Code de la sécurité sociale et comprend, à ce titre, des prestations à caractère non directement contributif. Le haut degré de solidarité peut notamment se concrétiser, en application de l article R du Code de la sécurité sociale, par les actions suivantes : 1) la prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation de tout ou partie de certains salariés ou apprentis en CDD ainsi que de la cotisation de tout ou partie des salariés, apprentis ou anciens salariés dont la cotisation représente au moins 10 % de leurs revenus bruts ; 2) le financement d actions de prévention des risques professionnels dans le secteur ; 3) la prise en charge de prestations d action sociale individuelles ou collectives, notamment en faveur des travailleurs en situation de handicap. Ces actions seront financées par l affectation d une quote-part de la cotisation versée à l organisme assureur recommandé, d un montant de 2%. La liste des actions fera l objet d un accord spécifique au niveau de la branche. VIII. Que prévoit l accord de branche en matière de portabilité de la couverture en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l assurance chômage? Les anciens salariés bénéficient, dans les mêmes conditions que les salariés en activité, d'un maintien du régime frais de santé complémentaire dont ils bénéficiaient au sein de l entreprise, en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d assurance chômage (L911-8 CSS). La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de douze mois de couverture. Ce maintien de garanties est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations du régime frais de santé des salariés en activité. Ainsi, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation supplémentaire à ce titre. A défaut de communication des justificatifs de sa prise en charge par le régime d assurance chômage, l ancien salarié perd le bénéfice du régime et, par conséquent, le droit aux prestations correspondantes. 17

18 IX. Que prévoit l accord de branche au sujet de la Loi Evin? En application de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989 dite «loi Evin», la couverture frais de santé sera maintenue par l assureur au profit : des anciens salariés bénéficiaires : o D'une rente d'incapacité ou d'invalidité o D'une pension de retraite o D'un revenu de remplacement s'ils sont privés d'emploi La couverture frais de santé est maintenue sans limitation de durée à condition que ces salariés en fassent la demande : o Dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail o Dans les 6 mois suivant l expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient (voir point VIII). Les personnes garanties du chef de l'assuré décédé La couverture frais de santé est maintenue pendant au moins 12 mois à compter du décès, à condition que les personnes concernées en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès. A noter : L obligation de proposer le maintien de la couverture frais de santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l application de l article 4 de la «loi Evin», incombe à l organisme assureur. L employeur n intervient pas dans le financement de cette couverture. L accord de branche a prévu les taux de cotisations dans le cadre de la loi Evin si l entreprise adhère chez MUTEX. Il s agit «des droits de suite» dans les grilles de tarification. 18

19 Service social Mise à jour novembre 2015 Garanties (*) Régime Conventionnel Sur complémentaire 1 (Régime conventionnel inclus) Annexe Tableau de garanties Sur complémentaire 2 (Régime conventionnel inclus) Frais d'hospitalisation Chirurgie - Hospitalisation Frais de séjour 125% BR 150% BR 200% BR Honoraires Médicaux et Chirurgicaux 125% BR 150% BR 200% BR Forfait hospitalier couverture aux frais réels, actuellement couverture aux frais réels, actuellement : 18 couverture aux frais réels, actuellement : 18 par : 18 par jour par jour jour Forfait actes lourd couverture aux frais réels, actuellement couverture aux frais réels, actuellement : 18 couverture aux frais réels, actuellement : 18 par : 18 par jour par jour jour Chambre particulière par jour Conventionnée 1% 1,50% 2% Personne accompagnante Conventionnée 1% 1,50% 2% Frais médicaux Consultations - visites Généralistes 100% BR 100% BR 100% BR Consultations - visites Spécialistes 125% BR 150% BR 200% BR Pharmacie 100% BR 100% BR 100% BR Vaccins non remboursés par la Ss non couvert 1% du PMSS par an et par bénéficiaire 1,5% du PMSS par an et par bénéficiaire Analyses 100% BR 100% BR 100% BR Auxilliaires médicaux 100% BR 100% BR 100% BR Actes techniques médicaux (petite chirurgie) 125% BR 150% BR 200% BR Radiologie 100% BR 100% BR 100% BR Orthopédie et autres prothèses 125% BR 150% BR 200% BR Prothèses Auditives 125% BR 150% BR 200% BR Transport accepté par la Sécurité sociale 100% BR 100% BR 100% BR Dentaire limite à 3 prothèses par an et par bénéficiaire (équivalent HBLD036). Au-delà, garantie égale à celle du décret n Soins dentaires 100% BR 100% BR 100% BR Onlays-Inlays 125% BR 150% BR 175% BR Orthodontie Acceptée par la Sécurité sociale 150% BR 250% BR 350% BR Refusée par la sécurité sociale non couverte non couverte non couverte Prothèses dentaires Remboursées: dents du sourire 200% BR 350% BR 450% BR Remboursées: dents de fond de bouche 150% BR 250% BR 350% BR Inlays-cores 125% BR 150% BR 175% BR Non remboursées par la Sécurité sociale non couverte non couverte non couverte Parodontologie non couverte non couverte non couverte Implantologie non couverte 10% du PMSS par an et par bénéficiaire 15% du PMSS par an et par bénéficiaire Frais d'optique les garanties s'entendent : verres + monture (mineurs) et lentilles par an et par bénéficiaire ; verres + montures (adultes) une paire tous les deux ans (sauf changement de correction médicalement constatée) Verres et Montures Lentilles Prescrites : Acceptée, refusée, jetables Grille Optique Régime Conventionnel Grille Optique Régime Surcomplémentaire n 1 Grille Optique Régime Surcomplémentaire n 2 Chirurgie réfractive non couverte 15% du PMSS par œil 25% du PMSS par œil Acceptée par la Sécurité sociale non couverte 5% du PMSS 10% du PMSS Forfait Maternité Forfait naissance 3 % du PMSS 5% du PMSS 10% du PMSS Médecines douces (Ostéopathie, Chiropracteur, Acuponcteur, ) Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels 3 x 15 par an et par bénéficiaire 3 x 25 par an et par bénéficiaire 5 x 35 par an et par bénéficiaire Ostéodensitométrie osseuse Par bénéficiaire non couverte 25 par an et par bénéficiaire 50 par an et par bénéficiaire Actes de Prévention Tous les actes des contrats responsables oui au ticket modérateur oui au ticket modérateur oui au ticket modérateur Patch anti-tabac non couverte 2% du PMSS par an et par bénéficiaire 4% du PMSS par an et par bénéficiaire (*) Pour les praticiens ayant signé le contrat d'accès aux soins, le remboursement est augmenté de 20% BR Remboursement total dans la limite des frais réels sous déduction de la Sécurité Sociale 2% du PMSS par an et par bénéficiaire 3% du PMSS par an et par bénéficiaire 5% du PMSS par an et par bénéficiaire Frais de cures thermales (hors thalassothérapie)

20 Service social Mise à jour novembre 2015 GRILLE OPTIQUE REGIME CONVENTIONNEL GRILLE OPTIQUE REGIME CONVENTIONNEL Enfants < 18 ans Rbt Ass. Rbt Total Adultes Rbt Ass. Rbt Total Type de Verre Code LPP LPP < 18 ans Rbt SS Rbt Ass. (*) 2 V + 1 M 2 V + 1 M Code LPP LPP > 18 ans Rbt SS Rbt Ass. (*) 2 V + 1 M 2 V + 1 M sphère de -6 à +6 sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à +10 sphère < -10 ou >+10 cylindre < +4 sphère de -6 à +6 cylindre < +4 sphère < -6 ou >+6 cylindre > +4 sphère de -6 à +6 cylindre > +4 sphère < -6 ou >+6 sphère de -4 à +4 sphère < -4 ou >+4 sphère de -8 à +8 sphère < -8 ou >+8 Verres Simple Foyer, Sphérique Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques , , , , , , , , Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques , , Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques , , ,04 7,22 50,00 175,00 207,74 26,68 16,01 65,00 205,00 255,31 44,97 26,98 80,00 235,00 307,26 14,94 8,96 60,00 195,00 231,22 36,28 21,77 75,00 225,00 286,83 27,90 16,74 90,00 255,00 306,77 46,50 27,90 105,00 285,00 359,09 39,18 23,51 120,00 315,00 380,31 43,30 25,98 135,00 345,00 415,25 43,60 26,16 150,00 375,00 445,61 66,62 39,97 165,00 405,00 503, , , , , , , , , , , , , ,29 1,37 80,00 260,00 264,45 4,12 2,47 95,00 290,00 296,65 7,62 4,57 110,00 320,00 330,85 3,66 2,20 90,00 280,00 286,10 6,86 4,12 105,00 310,00 319,94 6,25 3,75 120,00 340,00 349,20 9,45 5,67 135,00 370,00 383,04 7,32 4,39 150,00 400,00 410,49 10,82 6,49 165,00 430,00 444,69 10,37 6,22 180,00 460,00 474,15 24,54 14,72 195,00 490,00 521,15 Monture ,49 18,29 75,00 75, ,84 1,70 100,00 100,00 (*) Le remboursement assureur s'entend par verre, les garanties s'entendent : verres + monture (mineurs) et lentilles par an et par bénéficiaire ; verres + montures (adultes) une paire tous les deux ans sauf changement de correction médicalement constatée. La durée s'apprécie en fonction de la date d'acquisition de l'équipement. GRILLE OPTIQUE REGIME SURCOMPLEMENTAIRE N 1 Grille Optique Enfants < 18 ans Rbt Ass. Rbt Total Adultes Rbt Ass. Rbt Total Régime surcomplémentaire n 1 Type de Verre Code LPP LPP < 18 ans Rbt SS Rbt Ass. (*) 2 V + 1 M 2 V + 1 M Code LPP LPP > 18 ans Rbt SS Rbt Ass. (*) 2 V + 1 M 2 V + 1 M sphère de -6 à +6 sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à +10 sphère < -10 ou >+10 cylindre < +4 sphère de -6 à +6 cylindre < +4 sphère < -6 ou >+6 cylindre > +4 sphère de -6 à +6 cylindre > +4 sphère < -6 ou >+6 sphère de -4 à +4 sphère < -4 ou >+4 sphère de -8 à +8 sphère < -8 ou >+8 Verres Simple Foyer, Sphérique Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques , , , , , , , , Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques , , Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques , , ,04 7,22 60,00 220,00 252,74 26,68 16,01 75,00 250,00 300,31 44,97 26,98 90,00 280,00 352,26 14,94 8,96 70,00 240,00 276,22 36,28 21,77 85,00 270,00 331,83 27,90 16,74 100,00 300,00 351,77 46,50 27,90 115,00 330,00 404,09 39,18 23,51 130,00 360,00 425,31 43,30 25,98 145,00 390,00 460,25 43,60 26,16 160,00 420,00 490,61 66,62 39,97 175,00 450,00 548, , , , , , , , , , , , , ,29 1,37 90,00 305,00 309,45 4,12 2,47 105,00 335,00 341,65 7,62 4,57 120,00 365,00 375,85 3,66 2,20 100,00 325,00 331,10 6,86 4,12 115,00 355,00 364,94 6,25 3,75 130,00 385,00 394,20 9,45 5,67 145,00 415,00 428,04 7,32 4,39 160,00 445,00 455,49 10,82 6,49 175,00 475,00 489,69 10,37 6,22 190,00 505,00 519,15 24,54 14,72 205,00 535,00 566,15 Monture ,49 18,29 100,00 100, ,84 1,70 125,00 125,00 (*) Le remboursement assureur s'entend par verre, les garanties s'entendent : verres + monture (mineurs) et lentilles par an et par bénéficiaire ; verres + montures (adultes) une paire tous les deux ans sauf changement de correction médicalement constatée. La durée s'apprécie en fonction de la date d'acquisition de l'équipement.

21 Service social Mise à jour novembre 2015 GRILLE OPTIQUE REGIME SURCOMPLEMENTAIRE N 2 Grille Optique Enfants < 18 ans Rbt Ass. Rbt Total Adultes Rbt Ass. Rbt Total Régime surcomplémentaire n 2 Type de Verre Code LPP LPP < 18 ans Rbt SS Rbt Ass. (*) 2 V + 1 M 2 V + 1 M Code LPP LPP > 18 ans Rbt SS Rbt Ass. (*) 2 V + 1 M 2 V + 1 M sphère de -6 à +6 sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à +10 sphère < -10 ou >+10 cylindre < +4 sphère de -6 à +6 cylindre < +4 sphère < -6 ou >+6 cylindre > +4 sphère de -6 à +6 cylindre > +4 sphère < -6 ou >+6 sphère de -4 à +4 sphère < -4 ou >+4 sphère de -8 à +8 sphère < -8 ou >+8 Verres Simple Foyer, Sphérique Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques , , , , , , , , Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques , , Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques , , ,04 7,22 75,00 275,00 307,74 26,68 16,01 90,00 305,00 355,31 44,97 26,98 105,00 335,00 407,26 14,94 8,96 85,00 295,00 331,22 36,28 21,77 100,00 325,00 386,83 27,90 16,74 115,00 355,00 406,77 46,50 27,90 130,00 385,00 459,09 39,18 23,51 145,00 415,00 480,31 43,30 25,98 160,00 445,00 515,25 43,60 26,16 175,00 475,00 545,61 66,62 39,97 190,00 505,00 603, , , , , , , , , , , , , ,29 1,37 105,00 360,00 364,45 4,12 2,47 120,00 390,00 396,65 7,62 4,57 135,00 420,00 430,85 3,66 2,20 115,00 380,00 386,10 6,86 4,12 130,00 410,00 419,94 6,25 3,75 145,00 440,00 449,20 9,45 5,67 160,00 470,00 483,04 7,32 4,39 175,00 500,00 510,49 10,82 6,49 190,00 530,00 544,69 10,37 6,22 205,00 560,00 574,15 24,54 14,72 220,00 590,00 621,15 Monture ,49 18,29 125,00 125, ,84 1,70 150,00 150,00 (*) Le remboursement assureur s'entend par verre, les garanties s'entendent : verres + monture (mineurs) et lentilles par an et par bénéficiaire ; verres + montures (adultes) une paire tous les deux ans sauf changement de correction médicalement constatée. La durée s'apprécie en fonction de la date d'acquisition de l'équipement.