SROS enfants adolescents et réseaux Application à la chirurgie et à l anesthésie ORL pédiatrique Le point de vue de l anesthésiste

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1 SROS enfants adolescents et réseaux Application à la chirurgie et à l anesthésie ORL pédiatrique Le point de vue de l anesthésiste A.M. CROS Service d Anesthésie-Réanimation IV hôpital Pellegrin-Enfants Bordeaux cedex Selon l enquête réalisée par la SFAR et l INED en 1996, 12 % des anesthésies réalisées en France concernent l enfant de moins de 5 ans. 60 % des anesthésies réalisées chez l enfant de 1 à 5 ans sont réalisées en pratique privée contre 19 % dans les CHU [1]. Cette différence est liée au fait que la chirurgie ORL représente 57 % des interventions pratiquées de façon régulière chez l enfant [2]. Par ailleurs dans cette dernière enquête, l absence d infrastructure propre à l anesthésie pédiatrique était rapportée dans 63 % des cas et l absence de référent en anesthésie pédiatrique dans 72 % [2]. D autre part un MAR (médecin anesthésiste-réanimateur) sur deux exerçant en France a une pratique pédiatrique occasionnelle ou régulière [3]. Il a été montré qu il existe une surmorbidité liée à l anesthésie chez l enfant de moins de 1 an et de nombreuses études rapportent la réduction significative de la morbidité lorsque l anesthésie est réalisée par un MAR expérimenté en anesthésie pédiatrique. En France, une enquête postale a montré que l incidence des complications était inversement corrélée au nombre d anesthésies pédiatriques réalisées par an par l anesthésiste [4]. L incidence des complications diminuait de 75 % au-delà de 200 anesthésies par an. Ces dernières années un mouvement des anesthésistes pédiatriques était de supprimer les centres à activité pédiatrique occasionnelle et de regrouper l anesthésie et la chirurgie des enfants dans des établissements spécialisés. Cette position n est pas réaliste mais a mis en évidence la nécessité d organiser la prise en charge de l anesthésie pédiatrique en France. Les nouveaux schémas régionaux d organisation sanitaire (SROS III) ont répondu à cette demande d organisation de la chirurgie pédiatrique en prenant compte la circulaire n 517/DHOS/01/DGS/DGAS du 28 octobre 2004 relative à l élaboration des SROS de l enfant et de l adolescent.

2 I Textes Le but de l organisation de la chirurgie d ORL, d ophtalmologie et d anesthésie pédiatrique est d organiser le fonctionnement en réseau inter établissements afin d articuler les différents niveaux de prise en charge. Trois niveaux ont été identifiés. 1. Centre de premier niveau Il prend en charge l activité programmée et non programmée des enfants de plus de 3 ans, activité ambulatoire incluse. En ORL, ces actes doivent être pratiqués par un chirurgien ORL qui travaille en lien avec un chirurgien d ORL pédiatrique de référence et a une pratique pédiatrique régulière. La chirurgie non programmée, hors reprises opératoires des enfants de 1 à 3 ans, ne peut pas être pris en charge. Les centres de premier niveau ne peuvent pas prendre en charge les actes sous AG des enfants de moins de 1 an. Les compétences souhaitables pour les MAR sont une pratique régulière de l anesthésie de l enfant : l organisation des structures doit permettre la prise en charge des enfants par les médecins de l équipe qui en ont l expérience. Les actes chirurgicaux ORL pouvant être réalisés dans l établissement sont décidés par accord entre les chirurgiens ORL et les MAR de l établissement. Ces décisions font l objet d un protocole qui précise les conditions et modalités de transfert des enfants. 2. Le centre spécialisé Il réalise les actes chirurgicaux chez l enfant et l adolescent à l exception de ceux nécessitant une réanimation pédiatrique spécialisée ou nécessitant la présence de plusieurs spécialistes pédiatres chirurgiens et non chirurgiens. L équipe d anesthésie réanimation comprend des praticiens ayant une expérience pédiatrique et assurant la prise en charge continue des enfants de moins de 3 ans. Un MAR ayant une expérience pédiatrique est de garde sur place ou en astreinte opérationnelle. Le centre spécialisé comporte des lits situés en USC et une unité de réanimation pédiatrique. Il peut comporter des places de chirurgie ambulatoire, des salles d opération réservées aux enfants. La SSPPI et les locaux de consultation doivent disposer de matériel adapté.

3 3. Le centre spécialisé à vocation régionale Il permet la prise en charge spécialisée des pathologies chirurgicales pédiatriques très spécifiques. Ce centre a un rôle d animation du réseau en partenariat avec les autres acteurs. Il a également pour mission d animer et de coordonner la recherche clinique et la formation continue des membres du réseau. Le centre doit avoir une équipe d anesthésie réanimation spécifique et une réanimation pédiatrique. Un MAR pratiquant l anesthésie pédiatrique est de garde sur place ou en astreinte. L équipe ORL comporte au moins un praticien ORL à activité pédiatrique exclusive. II Application du SROS à l anesthésie 1.1. Rôle des centres selon leur classification Une des missions du SROS de l enfant et de l adolescent est de structurer l offre des soins de chirurgie et d ORL pédiatrique par territoire de santé tout en tenant compte des besoins de la population, de la situation existante et de l existence d un réseau de transport adéquat [5]. Les centres de proximité et spécialisés assurent deux niveaux de prise en charge complémentaire. - les centres de proximité ont vocation de prendre en charge les enfants de plus de trois ans à condition de posséder un espace d hospitalisation dédié aux enfants. La pratique régulière de l anesthésie pédiatrique est seulement «souhaitable». En cas d activité pédiatrique régulière de l anesthésiste et du chirurgien, les enfants de un à trois ans peuvent être pris en charge. Certains actes peuvent être pris en charge chez l enfant de moins de 1 an après avis favorable de l ARH et du réseau de chirurgie de l enfant qui reste à créer dans beaucoup de régions [5]. Les centres de proximité peuvent donc assurer la chirurgie ORL courante : amygdalectomie et adénoïdectomie chez l enfant > 1 an, chirurgie de la surdité, mise en place d aérateurs transtympaniques, endoscopie simple ne nécessitant pas une surveillance postopératoire en USC. D autres opérations comme la paracentèse et l adénoïdectomie chez l enfant < 1 an doivent faire l objet d une demande d avis favorable de l ARH. Enfin certaines interventions chez l enfant de 1 à 3 ans comme la chirurgie cervicale simple doivent faire l objet d un accord préalable des équipes anesthésiques et ORL. - les centres spécialisés sont identifiés par la commission régionale «santé de l enfant» et de l adolescent. Ils possèdent un service de chirurgie pédiatrique individualisée et prennent en charge tous les enfants sans limite d âge. Ces centres spécialisés peuvent

4 appartenir à des CHU ou à des établissements de santé non universitaires publics ou privés. Ils peuvent prendre en charge toute la pathologie ORL spécialisée comme les endoscopies avec chirurgie laser CO 2 ou microchirurgie, les corps étrangers. La chirurgie des fentes palatines chez l enfant < 1 an et la chirurgie des malformations faciales. Cette liste n est pas limitative mais donnée à titre d exemple Comment maintenir la compétence en anesthésie pédiatrique La formation initiale du DES d anesthésie-réanimation est considérée comme suffisante et permet de pratiquer l anesthésie pédiatrique selon la SFAR [7]. La notion de sous spécialisation n est pas reconnue. L exercice ultérieur des praticiens pourra être dédié plus particulièrement à l anesthésie pédiatrique mais il ne s agira que d une compétence supplémentaire. La SFAR et l ADARPEF ont pris acte du nouveau schéma d organisation en anesthésie pédiatrique / chirurgie ORL et rappellent les recommandations sur le maintien des connaissances en anesthésie pédiatrique [8]. L objectif en est le maintien d un haut niveau de sécurité pour l enfant. Ces recommandations font partie des travaux des sociétés savantes sur lesquels les ARH doivent s appuyer. La pratique occasionnelle doit être exclue. Cependant aucun quota d actes n est recommandé [5]. Le but de ces recommandations est de définir un standard pour l activité d anesthésie pédiatrique. Les connaissances théoriques et pratiques nécessaires au maintien des compétences en anesthésie pédiatrique sont données dans la référence 8. Certaines recommandations ne s appliquent pas à la pratique de l anesthésie ORL comme la réalisation des techniques courantes d ALR. Des stages pratiques doivent être organisés par les centres de formation en anesthésie pédiatrique. Le cahier des charges a été défini par la SFAR et l ADARPEF et le CFAR [8]. La philosophie de ces stages est de déterminer préalablement avec le stagiaire les domaines qu il souhaite aborder au vu du cahier des charges. Un autre intérêt est de pouvoir confronter sa pratique quotidienne avec ce qui est fait dans le centre de formation [8]. Une enquête réalisée en 1999 a montré que 61 % des praticiens ayant répondu étaient satisfaits de leur formation initiale mais souhaitaient une formation continue. Les centres spécialisés à vocation régionale doivent y répondre. Bibliographie 1. Auroy Y., Laxenaire MC., Clergue F., Péquinot F., Péquinot F., Jougla E., Lienhart A. Anesthésies selon les caractéristiques des patients des établissements et de la procédure associée. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 :

5 2. Ritz O., Laffon M., Blond MH., Granry J.-C., Mercier C. Enquête sur la pratique de l anesthésie pédiatrique en France auprès de 1526 anesthésistes-réanimateurs. Ann Fr Anesth Réanim : Pontore S., Brouard N., Scherpereel P., Boulard G., Arduin P. Les médecins anesthésistes-réanimateurs en France en Premiers résultats de l enquête démographique nationale CFAR-SFAR-INED. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : fi Auroy Y., Ecoffey C., Massiah A. Relationship between complications of pediatric anesthesia and volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997 ; 84 : SFAR, ADARPEF. Information professionnelle. Le SROS de l enfant et de l adolescent et la pratique de l anesthésie pédiatrique. Ann Fr Anesth Réanim 2008 in press. 6. Aknin P., Bazin J.-E., Bing J., Courrèges P., Dalens B., Devos AM. Recommandations sur les structures et le materiel de l anesthésie pédiatrique. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : Courrèges P. Comment maintenir ses compétences en anesthésie pédiatrique? Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005 ; 9 : Courrèges P., Ecoffey C., Gailloux Y., Goumard D., Orliaguet G., Yavordios P.-G. Recommandations sur le maintien des compétences en anesthésie pédiatrique. Ann Fr Anesth Réanim 2006 ; 25 :