MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE

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1 version 3 page 1/8 Référence : RSN/PR/REA.O/004/C Date de 1 ère mise en service : 02/10/2002 Suivi des modifications N Date de la Objet de la modification Faite par : version modification 1 09/05/2004 CMS 2 07/06/2011 Mise à jour du protocole CMS Rédaction Mise à jour Vérification Approbation Nom et fonction Nom et fonction : MC BERRAFATO, SF Nom et fonction : Dr AMIEL et Dr CLERTE, GO Nom et fonction : CMS Date : Date : 07/06/2011 Date : 07/06/2011 Date : 07/06/2011 Signature : Signature : Signature : Signature : PO-04 A/ DEFINITION : Contractions utérines + ou douloureuses, régulières et se répétant à des intervalles inférieurs à 10 minutes ET associées à des modifications cervicales jusqu à 36+6 SA. B/ FACTEURS DE RISQUE : Critères socio-économiques (âge maternel, tabac, toxicomanie, alcool, niveau socioéconomique, maigreur pré-conceptionnelle : BMI< 20, stress, anxiété.) Antécédents gynécologiques et obstétricaux (malformations utérines, chirurgie du col, ATCD d accouchement prématuré ou de fausses couches tardives ), ATCD Distylbène La grossesse elle-même (grossesse multiple, béance cervicale, hématomes placentaires, troubles hémorragiques, pathologie maternelle ) C/BILAN ET DIAGNOSTIC : Clinique : Pouls, TA, T, bandelette urinaire, poids maternel, examen au spéculum (sang ou pertes anormales), HU et TV non invasif. Monitoring : pendant 30 mn avant la mise en route de la tocolyse (sauf extrême urgence). Biologie : ECBU, PV, NFS, CRP, Iono (kaliémie, uniquement si l on envisage un traitement betamimétiques). Echographie obstéticale : cervicométrie, si possible Recherche de facteurs de risque. Promtest en cas de suspicion de rupture, si possible

2 version 3 page 2/8 D/ CRITERES D HOSPITALISATION : Col > 25 mm, OI fermé, absence de facteurs de risque, bandelette urinaire (-) Pas d hospitalisation 1-MAP modérée Col entre 15 et 25 mm, OI ouvert, col en entonnoir, absence de facteurs de risque, peu ou pas de CU. Maturation fœtale (cf : protocole corticothérapie) Arrêt de travail Repos (non strict) Traitement tocolytique per os à discuter (pendant 48h) au cas par cas. Surveillance sage femme à domicile hebdomadaire (± aide à domicile) Si état d anxiété ou non possibilité de suivi à domicile Hospitalisation 2- MAP avérée Sur des arguments cliniques et Echographie endovaginale, principalement - Modifications cervicales (col très court < 25 mm, protrusion des membranes). - Caractéristiques des CU (fréquence et douleur). - Existence de facteurs de risque. Hospitalisation Maturation fœtale (cf. protocole corticothérapie) Tocolyse Selon le terme et le type de maternité, prévoir le transfert in utero (cf. protocole «prise en charge d un transfert in utero»): > 25 SA sous ATOSIBAN (recommandations CNGOF) une ETV de référence et le bilan biologique si possible dossier «bleu» de transfert avec fax et tel au médecin accepteur. E/ REMARQUES : La recherche de Fibronectine dans les secrétions cervico-vaginales est Peu utilisée mais d une bonne sensibilité : - Valeur Prédictive négative (VPN) > 90 % (pendant les 7 jours suivants) - Valeur Prédictive positive (VPP) = 40 % - Chez les patientes symptomatiques, si fibronectine et col > 26 mm, la VPN de travail prématuré > 95 % Aucun traitement tocolytique per os d entretien, en relais systématique d une tocolyse IV ou per os, n est justifié. La durée totale de la tocolyse (quelle qu elle soit) ne devra pas excéder 48 heures. Contre Indications à la tocolyse : - Syndrome infectieux patent. - Suspicion d HRP. - Anomalies du RCF.

3 version 3 page 3/8 Les grossesses gemelllaires hospitalisées seront mises d emblée sous Tractocile =Atosiban Les inhibiteurs calciques sont arrivés au premier rang des drogues tocolytiques associés aux inhibiteurs des ocytociques particulièrement indiqués en cas de transfert. Les autres tocolytiques (bêtamimétiques, sulfate de magnésium) sont progressivement abandonnés compte tenu de leurs effets secondaires Les cas particuliers des grossesses gémellaires et de la MAP avec rupture prématurée des membranes feront l objet d autres protocoles. F/ TOCOLYSE :

4 version 3 page 4/8 PROTOCOLE ATOSIBAN : TRACTOCILE (AMM / MAP) Intolérance ou contre indication ou échec aux Bêta-mimétiques ( cardiopathies, diabète) ou aux inhibiteurs calciques. Grossesses multiples. Transfert in utero. INDICATIONS UTILISATION ETAPE Mode d'administration 1 Flacon de 0,9 ml de Dilution Vitesse de perfusion 1 TRACTOCILE en bolus IV de 1 mm (Boite Bleue: 6,75 mg d'atosiban) Aucune 1 mn SAP: 1 flacon de Tractocile Perfusion de charge iv 5 ml + 45 ml de RL ou NaCl 2 pendant 3 heures Poche perf 100 ml: (boite violette: 37,5 mg d'atosiban) 2 flacons de Tractocile 5 ml + 90 ml de RL ou NaCl Perfusion d'entretien iv pendant 3 8 ml/ heure 45 heures maximum Effets secondaires possibles : Nausées, vertiges, bouffées de chaleur 24 ml/ heure

5 version 3 page 5/8 PROTOCOLE INHIBITEURS CALCIQUES (Hors AMM) INDICATIONS Alternative ou Contre-indiquation aux Béta-mimetiques Intolérance aux Béta-mimétiques ou Echec Hypertension artérielle Diabète NIFEDIPINE = ADALATE Capsules à 10 mg per os (pas d'administration sublinguale car risque d'hypotension) Dose de charge: 30 mg en une seule prise en DLG, sous dynamap et cardiotocographie. 20 mg supplémentaires, sous contrôle tensionnel, 2h plus tard si persistance des CU. Si tocolyse obtenue, doses d'entretien: 10 mg (1 cp) toutes les 8 heures. Si persistence des CU apres 3 h, changer de traitement. NICARDIPINE = LOXEN 1 ampoule de Loxen diluéé dans une seringue de 40 ml de sérum glucosé 5 % Débit: Début de la perfusion à 1 mg/h et augmentation par palier de 0,5 à 0,5 mg/h sans dépasser 3 mg/h. ATTENTION: N'utiliser que du G 5% car risque de précipitation avec ringer ou bicarbonate ou absorption sur les matériaux plastiques de perfusion avec NaCl. Surveillance de la fréquence cardiaque et de la TA. Risque de céphalées et de bouffées de chaleur. Hypersensibilité connue à la nicardipine Intolérance au fructose Pathologie cardio pulmonaire Grossesse multiple Surchage hydrique CONTRE-INDICATIONS Pour les patientes ayant été mises avant sous béta-mimétiques,attendre 3 heures. avant un relais par une tococyse par inhibiteurs calciques

6 version 3 page 6/8 PROTOCOLE BETA 2 MIMETIQUES Avant tout traitement au Salbumol Examen cardiaque, ECG Noter pouls et TA. SALBUMOL IV Dose pour un pousse seringue: 10 Ampoules de SALBUMOL à 0,5mg, compléter par sérum physiologique jusqu'à 50 ml=5 mg dans 50 ml, soit 100 microg/ml. Ou SALBUMOL FORT : 1 Ampoule à 5 mg à compléter par du sérum physiologique jusqu'à 50 ml= 5 mg dans 50 ml Vitesses V1 = 1 ml/h V10 = 10 ml/h V12 = 12 ml/h 0,1 mg/h = 1,6 microg/mn 1 mg/h 1,2 mg/h Débit initial : V10, si après 30' la tocolyse paraît insuffisante, augmenter jusqu'à V12. Ne pas dépasser ce maximum. Si tocolyse efficace: diminuer progressivement par palier d'une heure jusqu'à 8ml/h. Si besoin relais avec SALBUMOL suppositoires (3/j). L'utilisation du Salbumol peros est considéré obsolète. CONTRE- INDICATIONS Hyperthyroidie Maladie cardio vasculaire : angor, myocardiopathie obstructive, IDM, troubles du rythme, HTA sévère Hypovolémie Diabète non stabilisé HTA chronique mal contrôlée Chorioamniotite, troubles du RCF, HRP, éclampsie, Hypertension gravidique.

7 version 3 page 7/8 BIBLIOGRAPHIE 1-CNGOF/ Principales complications de la grossesse/menace d accouchement prématuré/items 17et 21-module 2/ Les dossiers des cahiers SYNGOF/juin 2010/N Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, HarigopalS. Bétamimetics for preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.Art. No. : CD DOI / CD pub2. 4- Bal L, Thierry S, Bal L, Thierry S, Brocas E, Adam M, Van de louw A, Tenaillon A. Pulmonary edema induced by calcium-channel blockade for tocolysis Anesth Analg 2004; 99: Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. La Menace d Accouchement Prématuré (MAP) à membranes intactes. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (S7). 6- Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Société Française de Médecine Périnatale, Fédération Nationale des Associations de Sages-Femmes, Fédération Nationale des Groupes d Etudes en Néonatologie et Urgences Pédiatriques et avec la participation de l Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale. Guide de Surveillance de la Grossesse. Edition Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale, Paris, Consensus Canadien sur l utilisation des tocolytiques en cas de travail pré terme. Journal de la SOGC, 1995 ; 17 : Crowley P. Prophylactic cortisteroids for preterm birth. The Cochrane Database of Systematic Review 1996, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Review 2001, Issue 1. Art.No.: CD DOI: / CD Economy KE, Abuhamad AZ. Calcium channel blokers as tocolytics. Semin Perinatol 2001 ; 25 : Gaunekar NN, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Review 2005, Issue 3. Art. No.: CD pub2.DOI: / CD pub Gouvernement du Québec, Conseil Consultatif de Pharmacologie. Le traitement du travail Prématuré. Bibliothèque Nationale du Québec, Hayes E, Moroz J, Pizzi L, Baxter J. A cost decision analysis of 4 tocolytics drugs. Am J ObstetGynecol 2007 ; 197 : Jannet D, Abankwa A, Guyard B, Carbonne B, Marpeau L, Milliez J. Nicardipine versus salbutamol in the treatment of premature labor. A prospective randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: Janower S, Carbonne B, Lejeune V, Apfelbaum D, Boccara F, Cohen A. OEdème pulmonaire aigu lors d une menace d accouchement prématuré : rôle de la tocolyse par la nicardipine. A propose de 3 observations. J Gynecol Obstet Reprod 2005 ;34 : King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blokers for inhibiting preterm labour; a systematic review of the evidence and a protocol for administration of nifedipine. Australian New Zealand J Obstet Gynaecol 2003; 43: King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blokers forinhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD King J, Flendy V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD

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