L AVANT- BRAS, LE POIGNET, PAUME DE LA MAIN, LES DOIGTS

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1 L AVANT- BRAS, LE POIGNET, PAUME DE LA MAIN, LES DOIGTS Structures favorables aux tendinites, entorses bursites, déchirures etc... A: tendon du long palmaire B: tendon du fléchisseur ulnaire du carpe (Tortora et Grabowski 1993) 1

2 L AVANT- BRAS, LE POIGNET, DOS DE LA MAIN, LES DOIGTS Zones sensibles aux tenosynovites (Tortora et Grabowski 1993) 2

3 LES ZONES SENSIBLES DE LA MAIN 3 (Tortora et Grabowski 1993)

4 INFLAMMATION DES TENDONS, GAINES TENDINEUSES ET DES MUSCLES SYNDROME DE L INTERSECTION OU DE L AÏ CRÉPITANT - Fréquent dans de nombreuses activités: (tennis, golf, escrime, pêche à la mouche...souris d ordinateur) - Crépitement à la palpation; tuméfaction douloureuse; mouvements du poignet difficiles Long extenseur carpien Tendon du long extenseur carpien Court extenseur et long abducteur du pouce. Zone de frottement et de tenosynovite Rétinaculum des extenseurs (Lachmann et Jenner 1994) 4

5 Syndrome de l intersection ou de l aï crépitant Ce type de blessure est une combinaison de facteurs intrinsèques et extrinsèques: Facteurs extrinsèques: Nécessité d un prise ferme: - bâton de baseball, raquette de tennis ou de squash, tournevis, etc. Technique gestuelle (précis, répétitif): - aviron, golf, tennis, visser, marteau, etc. Activité nouvelle, augmentation d intensité... Facteurs intrinsèques: Structures anatomiques superficielles - Gaines synoviales, mobilité-frottement des tendons dans les tunnels ostéo-fibreux... (Perterson et Renström 1986) 5

6 Tenosynovite de De Quervain - Fréquent dans de nombreuses activités: (tennis, badminton, golf, escrime, pêche à la mouche, clouer...) Zone de tenosynovite Long extenseur du pouce Long abducteur du pouce Court extenseur du pouce Douleur Test de Finkelstein Le test est positif lorsqu il déclenche la douleur. (Lachmann et Jenner 1994) 6

7 Tenosynovite de De Quervain (suite) Orthèse de repos ou de travail Objectifs: - mettre au repos les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce et soutenant la déviation ulnaire. - ne doit pas nuire aux activités de préhension 7

8 Tenosynovite de De Quervain (suite) Orthèse de repos Capitonnage Moulage thermoplastique Bandes Velcro 8

9 Soutien du poignet 9

10 ENTORSE DU POIGNET Envisager l entorse (foulure) du poignet que lorsque toutes les autres formes de blessures traumatiques ont été déclarées négatives. Seulement après une radiographie Cause: Chute sur la paume de la main (Baseball, patinage, autres...) Origine: Instabilité scapho-lunaire (la plus fréquente des entorses) 10

11 ENTORSE DU POIGNET (suite) L entorse peut être globale: - les ligaments radio-carpiens ou médio-carpiens sont touchés (étirés ou déchirés). localisée: et implique soit: - Une seule articulation du carpe. - La colonne interne avec déstabilisation des os semi-lunaire et pyramidal. - Colonne externe avec déstabilisation du scaphoïde et du semi-lunaire (le plus fréquent). - L articulation radio-cubitale (rare) 11

12 ENTORSE DU POIGNET Bandage (straping) du poignet et de la main KIN 3095 Michel Portmann

13 LUXATION DU POIGNET Structure normale Semi-lunaire Scaphoïde Radius F Cubitus Les os du poignet sont maintenus solidairement entre eux par un certain nombre de ligaments. F F Il existe une ligne de faiblesse (F) inter-osseuse favorisant les luxations. La gravité de la luxation dépend du nombre de ruptures des ligaments inter-carpiens. La luxation est souvent confondue avec une entorse, ce qui est dommageable. 13

14 LUXATION DU POIGNET Pouce Séparation Scaphoïde Semi-lunaire Radiographie en vue antérieure 14

15 ENTORSE ET LUXATION DU POIGNET Rééducation du poignet traumatique 1. Pathomécanique La position de verrouillage articulaire du poignet en extension est extrêmement stable. Le carpe ne forme qu un bloc avec l extrémité des deux os de l avant-bras (cubitus et radius). Dans la pratique sportive, ce blocage est utilisé dans les exercices de force (épaulé-jeté et arraché en haltérophilie), en gymnastique (arçons, barres parallèles...), aviron (recouvrement), athlétisme (lancer du poids) etc. Lorsque le poignet dépasse les limites anatomiques d extension (chute sur la paume de la main ou autres contraintes de force), c est l entorse ou la luxation, selon la gravité de la blessure, qui peut aller jusqu à la fracture de l extrémité inférieure des deux os de l avant-bras, dont la résistance mécanique est plus faible que celle du bloc carpien. 15

16 Rééducation du poignet traumatique (suite) 2. Principes: - Porter un diagnostic précis. Sur le terrain, ce qu on croit être une entorse peut cacher une fracture. - Stabilité. Priorité doit être accordé à la stabilité afin d obtenir un poignet permettant la force de préhension indispensable à la plupart des activités physiques et sportives. On l obtient avec le port d une orthèse de stabilisation. - Le travail de mobilité doit être proscrit dans les entorses ou luxations des articulations du carpe ou de l articulation radio-cubitale inférieure. (sauf dans le cas de fracture de l extrémité inférieure des os de l avant-bras) - Attention particulière portée à la qualité de la rééducation. La fracture du scaphoïde nécessite la plus longue période de consolidation. Les risques d arthrose et de laxité chronique après une entorse ou une luxation sont grands et très difficilement traitables. La carrière du sportif risque d être fortement compromise. 16

17 FRACTURE DU SCAPHOÏDE Plâtre pour une fracture du scaphoïde. Fracture difficile à identifier à la radiographie. Danger de pseudoarthrose Origine: à la suite d une chute avec la main fléchie en extension. Symptômes: douleurs modérée, diminution de force dans la main Traitement: Dans les cas sans ou avec peu de déplacement: plâtre 90 O au coude, pouce en abduction maximale. Après 6 semaines, changement de plâtre (sans le coude) jusqu au 3e mois. 17

18 LES FRACTURES DU BRAS ET DU POIGNET Fracture de l avant-bras (Cubitus et du radius) 18

19 FRACTURE DE L AVANT BRAS Origine: - Chute (hockey, handball, ski, etc. chute verglas, âge...) - Coup (sport, accident non sportif...) Une fracture du cubitus peut être associée à une luxation du radius au niveau du coude. Il faut être extrêmement prudent dans la manipulation du bras blessé afin de ne pas aggraver le problème. Traitement Il est important que le radius et le cubitus soient remis exactement à leur place normale. Un traitement par plâtre pendant 6 à 10 semaines. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire Rééducation le bras doit être réentraîné pendant 6 semaines avant que le blessé ne reprenne son activité sportive. 19

20 FRACTURE DU POIGNET (Radius) 20

21 FRACTURE DU POIGNET (Radius) La fracture du radius est la plus fréquente de toutes les fractures Origine: Chute en avant sur le bras en extension (fréquent chez chez les joueurs de hockey, football, handball, les cavaliers, lutteurs, skieurs de descente). Symptômes: Position en baïonnette typique (voir dessin précédant) Tuméfaction et sensibilité douloureuse du poignet. Traitement: Pose d un plâtre (habituellement, une gouttière plâtrée). S il n y a pas de complication: 4 à 5 semaines de plâtre + réentraînement. En cas de fracture grave, intervention chirurgicale. 21

22 Ramifications vasculaires et nerveuses Compression du nerf médian: syndrome du tunnel carpien 22

23 Syndrome tunnel carpien 23

24 Définition du SCC( syndrome du Canal Carpien) Le syndrome signifie que le nerf médian est atteint au niveau du poignet. Il correspond soit: - Ischémie transitoire - Compression du nerf (rétrécissement du canal ou de l augmentation en volume de son contenu) -Incapacité du tendon de réparer complètement les microlésions (frottement) Kin3095

25 Syndrome du canal (tunnel) carpien Origines: - Inflammation chronique des tendons et des gaines tendineuses. - Fracture du poignet mal soignée - Infection de la main, - Toute pression répétitive dans la main. Cause: Le canal carpien devient plus étroit, de sorte que le nerf médian subit une compression anormale. 25

26 Syndrome du canal carpien Joueur de Tennis (Toutes frappes au tennis: smash, service ) Moto et vélo Extension prolongée du poignet Planche à voile (tenir la voile et contrer la résistance du vent) Planche à neige (lors d une chute)

27 Les facteurs qui favorisent l apparition du syndrome du canal carpien les mouvements répétitifs de la main, les positions non naturelles de la main, la préhension serrée soutenues, le stress mécanique exercé sur la paume des mains, les vibrations Interaction entre ces facteurs 1. Mvt. Répétitif 2.Travail statique 3.Effort excessif

28 Apparition du SCC Apparaît de deux façons: 1. Soudaine (très rare) Peut être provoqué par un intense traumatisme et/ou une sollicitation forte et inhabituelle du poignet. 2. Progressive (fréquente) Apparition en 3 stades Stades caractéristiques Épisodes ischémies transitoire Douleur intermittentes et des paresthésies dans le territoire d innervation du nerf médian. Apparition typique (la nuit ou exer.) Paresthésies et douleur deviennent constante. Trouble de la microcirculation intra et épi neurale avec œdème intra fasciculaire. EMG montrent anomalie de la conduction sensitive. Atteinte permanente des fonctions sensitives et motrice avec atrophie de l éminence thénar. Œdème endoneural prolongé peut avoir causé des dommages axonaux. Kin3095

29 Différence de pression Pression pressentie à l intérieur du canal en fonction de la position et de la présence ou non de la pathologie 30 mmhg = diminution du flot sanguin épineural et l apparition de certains symptômes et signes précoces de compressions nerveuses. (Gelberman 88) Inflammation=compression État Position Neutre Flexion complète Pleine extension Normal pathologique 2,5 mmhg 32 mmhg 30 mmhg 94 mmhg 32 mmhg 110 mmhg Kin3095

30 Mécanisme de la compression nerveuse Irritation mécanique des tendons et/ou des muscles Oedème ou enflure de ces tissus Augmente la pression à l intérieur dans les sections où l espace est restreint (Ex: canal carpien) Compression des nerfs qui passent dans ces sections Cause une sensibilité accrue à la pression mécanique 30

31 Structures altérées par ce type de blessures Les fibres sensitives du nerf médian servent à innerver la face palmaire, le pouce, l index, le majeur, la moitié de l annulaire et la face dorsale des extrémités de ces doigts. Les symptôme pressentis: Engourdissements Picotements Perte de dextérité Kin3095

32 Structures altérées par ce type de blessures (suite) L innervation motrice sera, quant à elle, atteint chez trois muscles de l éminence thénar: Court Abducteur, Opposant du Pouce et son Court Fléchisseur. Ajoutons à ceux-ci les Lombricaux de l Index et du Majeur. L évaluation de la force de contraction du court abducteur du pouce représente le signe le plus valide et le plus fiable à faire au début. Kin3095

33 Syndrome du canal (tunnel) carpien (suite) Symptômes: - douleur lancinante - douleur irradiante - engourdissement au niveau du pouce, de l index, du médius et de la moitié de l annulaire. Ces symptômes surviennent surtout la nuit («main qui dort») Complications en cas d état pathologique de longue durée: - Perte de la sensibilité tactile. - Atrophie musculaire. Traitements: - Repos en premier lieu. - Infiltration d anti-inflammatoires. - Intervention chirurgicale si chronique. Prévention rembourrage des gants du cycliste, rembourrage des appuis. 33

34 Effort en postures contraignantes 100 % de la force 75 % de la force 45 % de la force Extension Flexion La force la plus grande est en position neutre Elle avec l extension vers le dessus de la main Elle avec la flexion vers l intérieur de la main 34

35 Variation de la force de préhension selon l angle du poignet 35

36 Situation augmentant les risques de syndrome du canal carpien Mouvements prolongés de flexion, d'extension et de torsion de la main durant l exécution de tâches répétitives Appui prolongé des poignets sur des surfaces trop dures durant de longues périodes Utiliser toujours la même main durant l exécution de tâches répétitives 36

37 Situation augmentant les risques de syndrome du canal carpien (suite) Tenir les objets sur le bout des doigts plutôt qu à pleine main Poignées des raquettes et des outils trop grosses ou trop petites pour la main Utilisation prolongée des outils qui vibrent fortement 37

38 Fracture du métacarpe du pouce. FRACTURES DU MÉTACARPE DU POUCE Fracture de sport fréquente. La fracture est articulaire. Traitement: Dans la grande majorité des cas, opération chirurgicale. Si la fracture est mal traitée Capacité fonctionnelle du pouce fortement diminuée Perte de la capacité de préhension. Fracture d un coup donné à la boxe. 38

39 ENTORSE DE L ARTICULATION MÉTACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE Origines: Réception d un ballon sur la face interne du pouce. Chute à ski (arrêt) Accrochage du pouce dans un vêtement sport Diagnostique: l articulation a enflé. Mobilité perturbée et diminuée. Impossibilité de prise sphérique (test de la bouteille) 39

40 Traitements: Immédiatement après l accident: Mettre de la glace, pansement compressif et maintenir la main en position surélevée. Forme bénigne: - Immobilisation par bandage adhésif durant 15 jours - Ensuite rééducation avec physiothérapie. Forme grave sans déplacement: - Gantelet plâtré durant 4 à 6 semaines. Forme grave avec déplacement: - Intervention chirurgicale. Ensuite plâtre pour 1 mois.. Les entorses graves mal soignées conduisent à un handicap permanent (préhension) et inévitablement à de l arthrose. 40

41 Contention du pouce après une entorse de l articulation métacarpo-phalangienne p

42 Entorse des articulations interphalangiennes proximales et distales des 4 derniers doigts Les entorses des articulations inter phalangiennes proximales et distales se retrouvent plus particulièrement les sports de ballon (volleyball, basket, gardien de soccer et de handball, water-polo...). Symptôme et diagnostique Douleurs bien délimitées du doigt blessé. Diminution de la mobilité. Instabilité dans les cas de ruptures de ligaments. Traitements: Immobilisation par une attelle (1 sem. pour les entorses bénignes et 3 sem. dans les cas plus graves. Le doigt blessé peut être attaché à un doigt sain avec un bandage 42

43 Contention des doigts dans le entorses des articulations interphalengiennes (a,b,c) p. 96 Orthèse d immobilisation pour entorse grave 43

44 Rupture de l insertion du tendon du long extenseur des doigts (doigts en «maillet») 44

45 Doigts en maillet Symptôme et diagnostique Douleurs derrière l ongle et l articulation la plus distale du doigt. Le bout du doigt est légèrement fléchi. Le blessé ne peut pas, avec sa seule force, redresser l articulation de l extrémité du doigt. Selon la gravité de la blessure on la classe selon un des 3 stades: Stade 1: Pas de lésion osseuse, mais rupture partielle (radiographie). Stade 2: Arrachement de la base de la 3e phalange (P3), peu déplacée. Stade 3: Fracture articulaire avec subluxation de la phalange distale. 45

46 Traitements: Au stade 1 avec rupture partielle: Attelle en hyprextension durant 6 semaines. Au stade 1 avec rupture totale: Brochage chirurgical et immobilisation sur attelle. A la 4e semaine, retrait des broches, mais l attelle reste pour 2 semaines encore. Au stade 2: Si la réductibilité du fragment osseux est possible: mise en attelle pour 6 semaines. Si la réductibilité n est possible, traitement chirurgical avec brochage. Au stade 3: Chirurgie et réduction de la subluxation + attelle pour 6 semaines. 46

47 Protection de la main du boxeur 47