CHAPITRE VII : PATHOLOGIE PAR REGION

Transcription

1 CHIRURGIE DE L APPAREIL LOCOMOTEUR Volume 2 Professeur J.J. ROMBOUTS et Professeur Ch. DELLOYE CHAPITRE VII : PATHOLOGIE PAR REGION I. Ceinture scapulaire et humérus Plan A. Rappel physiologique 1. Anatomie fonctionnelle de l'épaule 2. Mouvements de l'épaule B. Pathologie traumatique 1. Fracture de la clavicule 2. Luxation acromio-claviculaire 3. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus Fracture du col chirurgical Fracture du col anatomique 4. Fracture de la diaphyse humérale 5. La luxation traumatique de l'épaule Luxation antérieure Luxation antérieure récidivante Luxation postérieure C. Pathologie non traumatique de l'épaule 1. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs La calcification La tendinite La rupture 2. L'épaule gelée ou la capsulite rétractile 1

2 A. Rappel physiologique 1. Anatomie fonctionnelle de l'épaule La ceinture scapulaire est une chaîne articulaire qui arrime le membre supérieur au corps. L'épaule en est le principal complexe articulaire. C'est la plus mobile des articulations du corps. C'est aussi la plus exposée à l'instabilité car les pièces osseuses comme telles sont peu congruentes et la stabilité repose essentiellement sur les ligaments et les tendons. Ce sont les tendons dits de la coiffe des rotateurs qui sont les plus menacés par l'usure car ils assurent un rôle de coapteurs càd qu'ils maintiennent la tête humérale contre la glène durant toute l'élévation. Une élévation harmonieuse et, si nécessaire avec force, requiert un deltoïde normal et une coiffe saine. Les mouvements complexes de l'épaules sont assurés par l'articulations gléno-humérale, l'acromioclaviculaire, la sterno-claviculaire et deux plans de glissement que sont la bourse séreuse acromiodeltoïdienne et la scapulo-thoracique. Cette dernière assure le glissement de l omoplate sur la paroi thoracique. Lors de l'élévation, l'omoplate bascule au fur et à mesure de l'élévation du bras. Dans les 180 d'élévation, 120 sont réalisés dans la gléno-humérale et 60 dans la bascule de l omoplate. L'épaule est donc une articulation complexe, requérant une synergie articulaire et musculaire. Elle est donc fragile, menacée à la fois par l'instabilité et l'enraidissement. 2. Mouvements de l'épaule Abduction-adduction L'abduction est l'élévation du bras dans le plan frontal (c'est une élévation latérale). Elle est due à la contraction simultanée du deltoïde et du supra-épineux. Ce dernier "plaque" la tête contre la glène, évitant l'ascension de la tête humérale. L'amplitude maximale est de 180 (verticale) et résulte de la mobilisation combinée de la gléno-humérale et scapulo-thoracique, cette dernière fournissant le tiers de l'amplitude totale ( ). L'adduction se fait grâce aux muscles rhomboïde, grand rond, grand dorsal et grand pectoral. Elle est de 60 maximum. Antéflexion-extension L'antéflexion ou élévation antérieure (ou encore antépulsion!) nécessite les muscles deltoïde, coracobrachial et grand pectoral puis le trapèze et grand dentelé pour atteindre

3 L'extension est réalisée par les muscles petit et grand ronds, deltoïde (faisceau postérieur) et grand dorsal. Rotations interne et externe La rotation interne a une course de 60 lorsque la main est placée devant le tronc et de 120, la main derrière le tronc. Elle résulte de l'action des muscles grand dorsal, grand rond, sous-scapulaire et grand pectoral. Elle peut être évaluée par la position de la main par rapport à une vertèbre (par ex. RI = D7). La rotation externe atteint 60 environ et est due aux muscles infra-épineux et petit rond. Autres mouvements L'élévation antérolatérale (ou élévation tout court!) est une référence internationale fort utilisée. C'est une abduction dans le plan de l'omoplate càd une abduction située entre l abduction pure et l'antéflexion. Elle est beaucoup utilisée car la plupart du temps, sa valeur représente la valeur moyenne de l'antéflexion et l'abduction. La circumduction est un mouvement complexe combinant tous les mouvements élémentaires de l'épaule et qui permet au bras de faire 360. On ne le mesure pas en pratique mais on parle de mouvement complet ou incomplet. B. Pathologie traumatique de l épaule 1. Fracture de la clavicule Généralités Il s'agit d'une fracture fréquente chez l'enfant (chute à vélo). Elle se situe la plupart du temps au tiers moyen. Le déplacement est constant, le fragment interne étant attiré par le sterno-cléidomastoïdien. Examens Une radiographie de face est suffisante pour affirmer le diagnostic. Lésions associées Le pédicule vasculaire sous-clavier, le plexus brachial et la plèvre peuvent être concernés par le traumatisme ou par un des fragments osseux. Par ailleurs, la clavicule étant sous-cutanée, l'ouverture de la peau reste possible. Traitement 3

4 Il est conservateur dans la très grande majorité des cas. Bandage en anneaux ou en 8 ou Dujarrier. Chez l'enfant, il sera gardé 15 à 21 jours et chez l'adulte 4 à 6 semaines. Une ostéosynthèse par plaque et vis peut être discutée lorsqu'il y a souffrance de la peau ou irritation du plexus sous-jacent ou encore en cas d'incompatibilité avec une longue immobilisation (ex: indépendant). 2. La luxation acromio-claviculaire Généralités Cette luxation résulte souvent d'un accident de sport. On distingue 3 stades d'intensité croissante. Anatomopathologie et traitement On distingue les trois stades classiques d'une entorse. I : entorse du ligament acromio-claviculaire. Ce ligament est un renforcement de la capsule supérieure. A ce stade, il a été distendu. Douleurs localisées. Bras en écharpe à titre antalgique pour 8 jours. II : subluxation. Déchirure du ligament acromio-claviculaire. Petit diastasis de l'interligne et décalage des surfaces articulaires. Saillie modérée ou absente. Même traitement. III : véritable luxation articulaire avec déchirure du ligament acromio-claviculaire mais aussi des ligaments coraco-claviculaires qui relient solidement la clavicule à l omoplate par l'apophyse coracoïde. La couverture musculaire peut parfois être également atteinte. Radiologiquement, la luxation est évidente. Cliniquement, la saillie de la clavicule sous la peau peut être importante. Une pression au doigt de l'extrémité distale de la clavicule efface cette saillie : c'est la classique "touche de piano". En cas de doute, des clichés dynamiques peuvent quantifier le déplacement. Le traitement du grade III est soit conservateur soit chirurgical. La préférence est actuellement donnée au traitement conservateur car les études prospectives ont montré une normalisation plus rapide avec le traitement conservateur. Appareil de Dujarrier pour jours. Le patient doit être averti de la persistance de la saillie cutanée dans ce cas. Le traitement chirurgical s'adresse plus volontiers aux séquelles (douleurs) et une stabilisation secondaire peut être proposée dans ces cas. 3. Fracture de l extrémité supérieure de l humérus 4

5 a) Fracture du col chirurgical Le trait de fracture passe en dessous des tubérosités. Elle est soit engrenée soit non engrenée. Elle résulte d'une chute directe ou plus souvent, sur le coude ou la main. L'ostéoporose est un facteur favorisant. Une luxation peut être associée plus rarement. Clinique Le patient tient son avant-bras avec la main du côté valide et la tronc incliné du côté invalide. L'impotence est totale. Une ecchymose brachio-thoracique (dite de Hennequin) est un signe de confirmation mais tardif. Imagerie Un cliché de face et au moins un cliché avec le profil de l'omoplate et si possible un dernier avec un profil axillaire. Ceci afin de ne pas méconnaître une luxation-fracture. L'imagerie permettra de classer la fracture soit selon le mécanisme lésionnel (fracture par abduction ou adduction soit suivant le nombre de fragments). Traitement 80 % de ces fractures sont peu ou pas déplacées et ne demandent qu'une immobilisation limitée à jours dans un bandage de Dujarrier. Ce temps court est observé pour éviter un enraidissement de l'épaule chez les personnes de plus de 40 ans. En effet, laisser l épaule immobilisée plus longtemps provoquerait une raideur importante qui serait très gênante longtemps. Chez les enfants, le temps d'immobilisation sera de 6 semaines avec la plupart du temps, une immobilisation par plâtre thoraco-brachial. En cas de déplacement (20 %), une réduction avec ou sans ostéosynthèse percutanée sera réalisée. Complications Lésions associées du plexus brachial. Nécrose céphalique (rare si pas de luxation associée). Capsulite rétractile (enraidissement). b) Fracture du col anatomique 5

6 La fracture passe sous le cartilage articulaire, isolant ainsi la calotte épiphysaire. L'impaction peut encore enfoncer cette calotte en valgus ou en varus et isoler le trochin ou le trochiter. Un refend articulaire est également possible. 4. Fracture de la diaphyse humérale Ces fractures sont caractérisées par la possibilité de survenue d'une paralysie radiale qui est observée dans environ 15 % des cas. Le nerf radial passe en effet dans la gouttière de torsion qui est médiodiaphysaire. La récupération de cette paralysie est la règle dans 95 % des cas et endéans les 3-4 mois. Cette fracture peut être traitée par une plâtre ou par embrochage de plusieurs broches qui occupent la cavité médullaire (embrochage dit de Hacketal) ou encore par un clou ou enfin et plus rarement, par plaque (notamment lorsqu il faut aller explorer le nerf). 5. La luxation traumatique de l épaule La luxation de l'épaule est la perte des rapports anatomiques de la cavité gléno-humérale. Cette luxation est dans la grande majorité des cas d'origine traumatique. Elle est antérieure dans 95 % des cas et s'observe alors entre 15 et 30 ans la plupart du temps. L'épisode de luxation entraîne une lésion du plan capsulo-ligamentaire et du bourrelet. Celui-ci est une structure fibrocartilagineuse qui permet l'insertion du ligament à l'os. La désinsertion traumatique du bourrelet antéro-inférieur dans la luxation traumatique entraînera automatiquement celui du ligament gléno-huméral inférieur. Outre la douleur importante et l'impotence totale, on recherchera des signes cliniques évocateurs. a) La luxation antérieure Elle résulte d'un mouvement forcé en abduction, rotation externe et rétropulsion. - signe de l'épaulette: saillie de l'acromion - coup de hache dans le deltoïde - bras en rotation externe - vacuité de la glène et saillie de la tête dans le grand pectoral. Radiologie Le diagnostic ne pose pas de problème lorsque l'épaule est luxée. Si il n'y a pas eu de radiographies lors de l'épisode, il faut rechercher les signes indirects de la luxation : impaction osseuse de la zone postérosupérieure de la tête par la glène et dite encoche de 6

7 Malgaigne ou de Hill-Sachs, arrachement du rebord antéro-inférieur de la glène. Ces signes s'apprécient sur des clichés en incidence de face et de profil d'omoplate ou de glène (incidence dite de Bernageau, du nom du radiologue qui l'a codifiée). Complications Fracture du trochiter. Lésion du plexus brachial ou du nerf circonflexe (n. mixte : sensibilité du moignon de l'épaule qui sera recherchée systématiquement et innervation du muscle deltoïde). Rupture de la coiffe après 40 ans (y penser chez une personne de plus de 40 ans dont l'épaule n'évolue pas bien en rééducation). Récidive de la luxation. Réduction Celle-ci sera d'autant plus facile que le délai est court. En effet, après 5 minutes, une contracture musculaire puissante s'installe, rendant la réduction plus difficile. Procédés 1. décubitus dorsal Traction douce sur l'avant-bras et en abduction progressive. Une contre-traction se fait sur le thorax tandis qu'une autre personne appuie sur la tête. Patient couché, tête sur un oreiller. Traction douce sur coude fléchi en rotation externe et la main en supination se place sous la tête. Une fois l'épaule réduite, le bras est placé le long du corps. 2. décubitus ventral Patient sur un brancard ou table. La réduction s'obtient en laissant pendre le bras et en tirant au besoin sur l'avant-bras. Immobilisation : Dujarrier 21 jours. Chez la personne âgée de > 30 ans, l'épaule ne sera immobilisée que 15 jours maximum. b) Luxation antérieure récidivante 7

8 La survenue d'un épisode de luxation traumatique de l'épaule expose à la récidive. Cette récidive est d'autant plus fréquente que l'âge de la première luxation est jeune. Si le premier épisode remonte avant l'âge de 20 ans, le risque de récidive est d'environ 55 %. Entre les épisodes, l'intervalle est asymptomatique ou le patient peut présenter une appréhension. Celleci traduit la peur de se luxer à nouveau. Le patient peut avoir renoncé à des activités sportives par exemple. Cette appréhension, pathognomonique de la luxation antérieure récidivante, est reproduite par l'armé du bras càd le bras en rotation externe et abduction au-delà de 90. En cas d'appréhension importante et après 3 épisodes de luxation, on recommande la cure chirurgicale. La technique la plus utilisée est l'opération de Bankart qui réinsère le ligament glénohuméral antérieur détendu sur la glène. Cette technique donne d'excellents résultats dans 95 % des cas. Il y a 5 % de récidive. Une autre opération consiste à mettre une butée osseuse prélevée au dépens de la pointe de la coracoïde et munie de ses insertions tendineuses. Cette butée resangle et renforce le point faible du ligament détendu. Au passif de cette méthode, le sacrifice d'une anatomie normale et une arthrose potentielle. c) Luxation postérieure Elle résulte d'un mouvement forcé en rotation interne, antéflexion. Celle-ci est beaucoup plus rare (< 5 %) mais reste trop souvent méconnue. Elle est causée par des contractions violentes (épilepsie, alcool, électrocution) des rotateurs internes de l'épaule (latissimus dorsi, pectoralis maior). Clinique Bras en rotation interne. Suppression ou limitation passive de la rotation externe. Radiologie Même luxée, le diagnostic d'une épaule luxée derrière n'est pas évident! Incidences de face, de profil d'omoplate et axillaire (Jacobson) Réduction 8

9 Traction simple en s'aidant d'une pression manuelle sur la tête. Immobilisation dans une attelle mettant le bras en légère rotation externe pour 21 jours. Si la luxation date de plus de 3 semaines, il est probable que la réduction sera chirurgicale. C. Pathologie non traumatique de l épaule 1. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Ce groupe de pathologie est responsable de la grande majorité des motifs de consultation après la cinquantaine. Après les lombalgies, la douleur à l'épaule est le 2e motif de consultation du médecin généraliste ( Bergenudd et Nilsson, Clin. Orthop. 308, 264, 1994). Anatomie La coiffe des rotateurs de l'épaule est classiquement constituée de l'insertion terminale de 4 tendons : au sommet : tendon du muscle supraépineux (m. supraspinatus); devant, celui du muscle sous-scapulaire (m. subscapularis); derrière, celui du muscle infraépineux (m. infraspinatus) et du petit rond (m. teres minor). On y rattache le tendon du long chef du biceps (caput longum biceps brachii). Les 4 tendons forment une coiffe tendineuse sur la tête de l'humérus. Entre le subscapulaire et le supraépineux, existe un intervalle constitué uniquement du plan capsulaire. Le long chef du biceps est intraarticulaire et s'insère sur le sommet de la glène. Fonction La coiffe maintient la tête humérale centrée sur la glène, elle coapte activement la tête. Elle évite l'ascension de la tête lors de la contraction du deltoïde. Pathogénie Le tendon du supraépineux se trouve dans un défilé ostéofibreux constitué par la partie antérieure de l'acromion et le ligament acromio-coracoïdien. Lors de l'élévation, si il y a ascension de la tête (et donc du tendon), un conflit apparaît. Ce conflit peut aussi s'observer si le contenu augmente de volume comme en cas de calcification. La pathologie de la coiffe peut être assimiler à une pathologie de conflit canalaire. Synonyme 9

10 Périarthrite scapulo-humérale ou PSH. Ce vocable, créé au 19e siècle ne signifie pas grand chose et est un vocable "fourre tout". Il était (est) donné à toute pathologie dégénérative de l'épaule sans atteinte radiologique de la gléno-humérale. Clinique Toute pathologie de la coiffe entraîne douleur et impotence variable. La douleur est le premier symptôme. Celle causée par l'épaule a les caractères suivants: L'épicentre est le moignon de l'épaule (le patient empaume l'épaule pour situer la douleur). Elle irradie fréquemment vers le bras (V deltoïdien ou la face antérieure du bras) et vers l'épicondyle (ne pas infiltrer!) et plus rarement vers la main. L'irradiation dans le trapèze ou l'omoplate est fréquente (il faut exclure alors une cervicalgie primaire). Le réveil nocturne est constant en phase aiguë et l'appui sur le côté impossible. L'impotence est variable, allant d'une gêne à l'impossibilité d'exécuter un mouvement (épaule pseudo-paralytique). Une cervicalgie secondaire peut également s'installer suite au mouvement de compensation de l'épaule. L'examen clinique d'une épaule passe d'abord par celui de la colonne cervicale. La ceinture scapulaire est ensuite examinée en notant une éventuelle atrophie musculaire. Après, on recherche les mobilités avant de réaliser quelques manoeuvres spécifiques. Présence d'une arc douloureux entre lors de l'abduction active. Douleur provoquée par la contraction contre résistance du tendon enflammé et mesure de la force. Supra-épineux: écartement du bras contre résistance, coude au corps. Infra-épineux: rotation externe contrariée de l'avant-bras, coude au corps et fléchi à 90. Sous-scapulaire : rotation interne contrariée de l'avant-bras, coude au corps et fléchi à 90. Sémiologie spécifique Manoeuvre de Jobe : les bras sont mis en abduction de 90 avec une antéflexion de 30 (= élévation dans le plan de l'omoplate). Les pouces sont dirigés en bas. L'examinateur tente alors 10

11 d'abaisser les bras. Si la résistance est indolore, le test est négatif. Si le patient ne peut résister, il y a rupture très probable du supra-épineux. Manoeuvre de Neer : le clinicien placé derrière le patient, élève passivement le bras du patient tout en bloquant l'omoplate. Il y a un conflit entre le trochiter et la partie antérieure de l'acromion et le ligament acromio-coracoïdien (conflit antéro-supérieur). Ce geste le reproduit. Manoeuvre de Hawkins : on imprime une rotation interne au bras qui est antéfléchi à 90 et coude à 90, en abaissant l'avant-bras. Même signification que le test précédent. Manoeuvre de Gilchrist ou appelée encore palm-up de Speed : élévation antérieure du bras contre résistance, coude tendu et paume de la main vers le haut (supination). Ce test explore le long biceps et la partie antérieure du supraépineux. Test assez peu spécifique. Manoeuvre de Yergason : coude fléchi à 90, on demande de faire une supination contrariée de l'avant-bras. Manoeuvre de Gerber (appelée aussi lift-off test) : le patient place la main derrière, sur la fesse. On lui demande d'éloigner la main de la fesse. La manoeuvre est impossible en cas de rupture complète du sous-scapulaire (rare). Elle est douloureuse en cas de rupture partielle (moins rare). Imagerie La radiographie standard reste le moyen le plus simple de dépistage d'une rupture du supra-épineux. Sur une radiographie de face de l'épaule, la distance entre l'acromion et le sommet de la tête doit être égale ou supérieure à 9 mm. Cette distance permet d'éliminer une rupture. Elle sera suspectée en cas de distance inférieure. Une distance inférieure à 7 mm permet d'affirmer la rupture du supraépineux. La même radiographie de face mais avec une abduction contrariée de +/- 20 (Manoeuvre de Leclercq) sensibilise le test. En effet en cas de rupture, l'espace sera encore plus diminué (> 30 %) avec la contraction du deltoïde. L'échographie, l'arthroscanner et la résonance sont des examens complémentaires qui ne seront demandés qu'en seconde intention. a) La tendinite du supra-épineux (supraspinatus) 11

12 Douleur plus ou moins vive et à la contraction contrariée du supraspinatus orienteront vers ce diagnostic clinique. Chez le jeune sportif, il faut incriminer un problème d entraînement (non respect de palier dans l'effort, absence d'étirements musculaires avant l'effort). L'examen clinique ne montre pas de perte de force et la radiographie ne montre pas de pincement de l'espace acromio-huméral ou de calcification. Le traitement est le repos, l'évitement momentané du mouvement causal, la prescription d antiinflammatoires si nécessaire. b) La tendinopathie calcifiante La calcification d'un tendon de la coiffe est une pathologie fréquente. C'est à l'épaule que le tendon est le plus souvent le siège de cette minéralisation. C'est à nouveau le supraépineux qui est le plus fréquemment atteint, suivi de l'infraépineux et plus rarement du sous-scapulaire. La prédominance féminine est nette, 2 fois plus que chez l'homme et survient entre 30 et 65 ans. La pathogénie reste obscure: un fibrocartilage apparaît dans le tendon par métaplasie locale. Celui-ci se minéralise de façon indolore. La calcification est enchâssée dans le tendon. Elle est la plupart du temps indolore et ce, pendant de longues années. Elle peut aussi devenir douloureuse à la suite d'un effort ou d'un mouvement répétitif. C'est la dissolution de la masse calcique vers la bourse sous-acromiodeltoïdienne qui serait à l'origine de la douleur. Tantôt sourde, tantôt violente. Dans ce cas, la crise hyperalgique survient la nuit, empêche les gens de dormir et parfois de rester couché. Cette phase hyperalgique est synonyme de disparition progressive de la calcification. Une calcification finit toujours par disparaître (avec ou sans crise hyperalgique) et ne revient en principe jamais dans le même tendon. On ne peut malheureusement pas prédire cette disparition spontanée. Le délai peut aller jusqu'à 10 ans... Le traitement est symptomatique : anti-inflammatoires, infiltration sous-acromiale si nécessaire. En plus, pendant une crise : application de glace. En cas de douleur rebelle, on pourra considérer une arthroscopie pour réaliser soit l'ablation de la calcification soit une acromioplastie qui permet une course plus aisée du tendon dans le défilé sous-acromial. c) Les ruptures de la coiffe des rotateurs 12

13 La rupture représente le point final de l'accumulation de microlésions intratendineuses qui finissent par rompre le tendon. Elle survient en général après 50 ans. Le mode de début est tantôt brutal, posttraumatique, tantôt insidieux. On peut considérer que dans 95 % des cas, le point de départ de la rupture est le supraépineux et que cette déchirure peut s'étendre soit vers l'arrière dans l'infraépineux soit vers l'avant, dans le biceps ou le sous-scapulaire. Une rupture de tendon de la coiffe ne guérit jamais. En cas de rupture importante, le muscle du tendon rompu s'atrophie progressivement et d'une façon irréversible. Le tendon déchiré peut aussi se rétracter. Cette rupture peut ne jamais être symptomatique ou elle peut redevenir asymptomatique (c'est le but du traitement conservateur). Enfin, dans d'autres cas, elle reste symptomatique et invalidante. Cliniquement, à la douleur peut aussi s'ajouter une perte de la mobilité active (pas nécessaire au diagnostic) et une perte de la force si la douleur est très importante. Le traitement est chirurgical dans les formes récentes chez des personnes actives (+/- < 70 ans). En effet, ce traitement est le seul capable d'assurer la réparation du tendon et l'indolence à long terme. Le cas échéant, une arthroscopie avec acromioplastie (sans réparation tendineuse) peut être efficace sur les symptômes mais ne met pas à l'abri d'une récidive de la douleur. Enfin, le traitement médical (et la kinésithérapie) est lui aussi capable de rendre une épaule indolente (AINS, infiltrations) mais expose à la récidive chez un patient actif. (On admet que trois injections intraarticulaires est le maximum autorisé pour éviter les effets néfastes de la cortisone in loco. Il faut éviter à tout prix l'injection intratendineuse qui provoque douleur et surtout nécrose.) 2. L épaule gelée ou la capsulite rétractile Définition Raideur douloureuse de l'épaule, d'apparition insidieuse et qui diminue la mobilité PASSIVE (et donc active). C'est l'élévation (= abduction dans le plan de l'omoplate càd entre l'abduction classique et l'antéflexion) et la rotation externe qui sont les plus limitées. Ce diagnostic peut être posé devant une élévation passive limitée à moins de 100 et une rotation externe diminuée de plus de 50 % par rapport à l'autre côté. Etiologie 13

14 Elle reste inconnue. L'affection se localise au début dans la partie supéroantérieure de la capsule (intervalle dit "des rotateurs" c-à-d celui situé entre le tendon du supraépineux et le sous-scapulaire). Il y a un épaississement inflammatoire qui rétrécit la capsule (présence de myofibroblastes dans la capsule comme dans la maladie de Dupuytren) (Bunker and Anthony: J. Bone Joint Surg., 77B, 677, 1995). L'épaule gelée est tantôt primitive (idiopathique), tantôt secondaire à une pathologie de l'épaule (rupture de coiffe, calcification etc.) ou à une pathologie associée (diabète, maladie de la thyroïde, infarctus du myocarde, cancer pulmonaire, prise de phénobarbital etc.). Une hyperlipidémie (cholestérol et triglycérides) est observée contrairement à la population contrôle (J. Bone Joint Surg. 77B, 684, 1995). L'affection touche avec une nette prédominance les femmes et de préférence vers la cinquantaine. Evolution Elle est classiquement divisée en trois phases : phase douloureuse : apparition insidieuse d'une douleur qui devient vite bruyante à prédominance nocturne. Elle dure environ 6 mois. Apparition progressive d'une raideur. phase de raideur (phase d'état) : elle est dominée par la raideur qui handicape la personne. La douleur est devenue tolérable si elle n'est pas oubliée. Durée: +/- 1-1,5 ans. phase de résolution : récupération progressive de la raideur. La récupération peut ne pas être complète. Le cycle peut durer 2 ans. Cette longue durée doit être expliquée au patient sous peine d'une déprime profonde. Diagnostic Aucun test de laboratoire n'est spécifique. Le diagnostic est clinique. La scintigraphie montre une captation modérée par l'épaule. La capsulite peut également faire partie d'une algodystrophie avec apparition de symptômes à la main. La radiographie ne montre qu'un aspect moucheté de l'épiphyse humérale, en plus de signes associés d'autres pathologies de l'épaule si il s'agit d'une capsulite secondaire (calcifications etc.). Traitement 14

15 La physiothérapie, la kinésithérapie sont des moyens précieux pour éviter une aggravation de la raideur. Elles permettent, semble-t-il, de récupérer plus vite une meilleure mobilité. Les infiltrations de cortisone n'ont pas fait la preuve de leur efficacité mais sont prescrites classiquement dans cette pathologie tant elle est douloureuse et invalidante. Enfin, les manipulations sous narcose peuvent accélérer le regain de mobilité et faire diminuer la douleur. Une capsulotomie sous arthroscopie semble également efficace et peut être proposée en dernier lieu. II. Pathologie du coude A. Traumatologie 1. Fractures de l extrémité inférieure de l humérus Fractures instables intéressant souvent la surface articulaire. Possibilité de lésion du nerf cubital et de l artère humérale. Indications chirurgicales en cas de fracture articulaire déplacée de l adulte. Problématique de la fracture supracondylienne de l enfant (voir vol. 1) : risque de cubitus varus. 2. Luxation du coude Possibilité d instabilité articulaire. 3. Fracture de l olécrane Indication chirurgicale (hauban) systématique en cas de fracture déplacée, sauf chez le grand vieillard. 4. Fracture de la tête radiale La tête radiale stabilise le coude et transmet les forces de la main à l humérus. La fracture de la tête radiale est souvent associée à des lésions ligamentaires du coude ou de la membrane interosseuse (lésion d Essex Lopresti). Une fracture non déplacée est traitée conservativement. Les fractures déplacées qui sont synthésables doivent l être. 15

16 La résection de la cupule radiale peut entraîner une déformation du coude en valgus et une instabilité. Il peut être indiqué de remplacer la tête radiale «éclatée» par un implant prothétique temporaire ou définitif. 5. Luxation de la tête radiale Fracture de Monteggia = association d une fracture du cubitus à une luxation de la tête radiale. La luxation isolée existe chez l enfant. Elle peut être apparemment isolée, mais effectivement associée à une incurvation plastique du cubitus (voir vol. 1). B. Pathologie orthopédique du coude 1. Epicondylite ou «Tennis elbow» : c est une enthésopathie de surcharge. 2. Epitrochléite ou «Golfer elbow». 3. Corps étranger intraarticulaire : «Souris» ostoéchondromatose synoviale ostéochondrite disséquante fracture ostéochondrale. Symptômes : blocages. Traitement : exérèse arthroscopique si le nombre de corps étrangers le permet. 4. Neuropathie du nerf cubital du coude Syndrome du tunnel cubital. Beaucoup plus fréquent que la compression au niveau du poignet dans le canal de Guyon. Distinguer les nerfs cubitaux hypermobiles les nerfs cubitaux fixes les compressions extrinsèques suite à une pathologie du coude les conséquences des déviations axiales et des instabilités posttraumatiques. Traitement chirurgical à proposer en cas d atteinte évolutive 16

17 neurolyse simple épitrochléectomie translocation du nerf cubital (profonde ou semi-profonde). III. Pathologie de l avant-bras Rappel : le mouvement de prosupination concerne les articulations radiocubitales supérieures et inférieures et la membrane interosseuse. Il est permis grâce à la forme particulière du radius qui a deux courbures (manivelle radiale). Les pathologies radiocubitales et les modifications morphologiques du rachis sont susceptibles d interférer avec ce mouvement. A. Fracture diaphysaire des deux os de l avant-bras Ce sont des fractures instables. L ostéosynthèse est généralement nécessaire. Elle se fait classiquement par plaque vissée, mais il y a une tendance à utiliser les moyens de stabilisation souples centromédullaires. La consolidation est lente (3 à 4 mois). En cas de traumatisme des tissus mous, et en particulier de contusion musculaire, risque de syndrome de loge ou de Volkman (voir vol. 1). La synostose radiocubitale est une complication rare, qui entraîne un blocage de la prosupination. B. Fracture diaphysaire d un os de l avant-bras MONTEGGIA = fracture du cubitus + luxation radiale proximale. GALEAZZI = fracture du radius + luxation radiocubitale inférieure. IV. Pathologie du poignet A. Traumatologie 1. Fracture de l extrémité inférieure du radius C est la fracture la plus fréquente. Classification : 17

18 extraarticulaire en extension = Pouteau-Colles en flexion = Goyrand-Smith articulaire partielle = marginale antérieure ou Barton cunéenne interne (Die Punch) cunéenne externe complète = fracture en T ou en Y - fracture comminutive du sujet jeune. Ces fractures sont instables car il y a souvent une comminution métaphysaire. Chez le sujet jeune, on ne peut accepter une réduction approximative. Traitement : réduction par manoeuvres externes sous anesthésie de plexus brachial stabilisation : plâtre broches percutanées fixateur externe ostéosynthèse des fractures articulaires, en particulier des fractures marginales antérieures de Barton (plaque vissée «en console»). Complications déplacement secondaire cal vicieux incongruence radiocubitale algodystrophie (Sudeck) syndrome du canal carpien rupture du long extenseur du pouce. 2. Lésions traumatiques du carpe Grande variété de lésions passant souvent inaperçues dans les conditions de la médecine d urgence nécessité d examens itératifs incidences radiologiques spécifiques 18

19 épreuves dynamiques et même scintigraphie. Il s agit principalement de fracture du scaphoïde carpien des luxations dont la périlunaire et le transscaphopérilunaire du carpe des lésions ligamentaires (entorses graves) menant aux instabilités du carpe. a) Fracture du scaphoïde carpien Lésion du sujet jeune. Diagnostic difficile : outre les incidences classiques de face et de profil, nécessité de radiographies de _ pour dérouler le petit os dans son plan d élection. Consolidation lente. Vascularisation «terminale» (risque d ostéonécrose). Risque élevé de pseudarthrose. Celles-ci se compliquent de «collapsus du carpe» à long terme. Traitement Fractures stables non déplacées : simple immobilisation plâtrée pendant 8 à 16 semaines. Pour immobiliser le scaphoïde, il est nécessaire d immobiliser la colonne du pouce et d entraver la prosupination. Fractures instables ou très déplacées : ostéosynthèse (vis AO, vis de Herbert, double brochage). Pseudarthrose évidement-greffe : Matti-Russe ostéosynthèse-greffe : Herbert-Fisk. b) Les luxations du carpe Les luxations les moins rares sont les luxations rétrolunaires du carpe et la luxation transscaphorétrolunaire. La classique luxation isolée du semi-lunaire (énucléation en avant) est très rare. Clinique : poignet douloureux «cloué». 19

20 RX : bien vérifier chacun des interlignes du carpe. Traitement : la réduction orthopédique est généralement possible, mais le carpe reste souvent instable nécessité de stabiliser la réduction par brochage(s) percutané(s) en cas de luxation transscaphoïdienne, il est nécessaire d ostéosynthéser la fracture du scaphoïde. N.B. Les luxations anciennes, négligées parce que non reconnues, entraînent des séquelles majeures difficiles à traiter. c) L instabilité du carpe L instabilité du carpe est de reconnaissance récente. Le système ligamentaire est complexe. La lésion la plus caractéristique est le diastasis scapholunaire, qui se manifeste par un élargissement de l espace entre le scaphoïde et le semi-lunaire, principalement en inclinaison cubitale du poignet. Le semi-lunaire déstabilisé peut basculer ventralement (V.I.S.I. = Ventral Intercalated Segment Instability) ou dorsalement (D.I.S.I. = Dorsal Intercalated Segment Instability) en fonction des lésions associées. Ces instabilités du carpe peuvent être la conséquence d un traumatisme unique, de traumatismes itératifs, ou encore être la conséquence du déséquilibre entraîné par une modification anatomique. Le collapsus du scaphoïde en cas de pseudarthrose ancienne peut entraîner une désorganisation du carpe. Un cal vicieux du radius avec modification de la pente articulaire peut entraîner ce que l on appelle une «instabilité d adaptation». Traitement le traitement des lésions fraîches utilise les broches de stabilisation et des sutures ligamentaires (ancres Mitek) le traitement des lésions anciennes est difficile : ligamentoplasties, capsulodèses, arthrodèses localisées. Evolution 20

21 L évolution des instabilités scapholunaires invétérées se fait vers la décompensation arthrosique. Ce type particulier de dégénérescence s appelle en anglais le SLAC-WRIST (Scapho-Lunate- Advanced-Collapse). B. Affections non traumatiques du poignet 1. Arthrose Incongruence posttraumatique après fracture articulaire du radius. Instabilité du carpe. Poignet sénile. 2. Nécrose aseptique : la maladie de Kienböck du semi-lunaire V. Pathologie de la main A. Traumatologie 1. Les fractures du métacarpe et des phalanges Base du premier métacarpien extraarticulaire Bennett : petit fragment interne permettant la subluxation trapézométacarpienne Rolando : fracture en Y. Diaphyse des métacarpiens II à V Attention à la rotation! Col du 5e métacarpien fracture du boxeur bascule palmaire jusqu à 30 bien tolérée technique du brochage «en faisceau». Phalanges proximales et médianes indications opératoires fréquentes en cas d atteinte articulaire (fracture-luxation) problématique de la rotation en cas de fracture spiroïde consolidation rapide des fractures diaphysaires (immobilisation d une durée rarement supérieure à 3 semaines). 21

22 2. Les entorses et luxations des doigts Articulation métacarpophalangienne du pouce - le pouce du skieur - le problème de l interposition de la dossière. Articulation I.P.P. : mauvais pronostic des luxations traumatiques - nécessité fréquente d une stabilisation chirurgicale. 3. Les plaies de la main La main est un organe exposé aux lésions traumatiques, et en particulier aux plaies. Du fait de la structure anatomique de la main, les lésions tendineuses ou nerveuses sont fréquentes. Quelques principes au niveau de la main, plaie minime ne signifie pas plaie bénigne; toute plaie de la main impose un examen complet de la sensibilité et de la motricité; la plaie d un seul tendon fléchisseur a peu de signes cliniques; il n y a pas de signe clinique de l atteinte articulaire; l atteinte partielle d un nerf sensitif est difficile à reconnaître; dans des conditions d urgence, l atteinte de la branche motrice du nerf médian ou même du nerf cubital est souvent méconnue sur base de l examen clinique. Recommandations toute plaie de la main qui dépasse le tissu graisseux sous-cutané doit être explorée dans des conditions «chirurgicales»; un examen radiographique sera demandé systématiquement en cas de plaie profonde ou de lésion contuse. 4. Les lésions des tendons de la main La découverte d une lésion du tendon fléchisseur justifie l anesthésie locorégionale ou l anesthésie générale avec hémostase préventive par garrot pneumatique. La plupart des plaies des tendons extenseurs peuvent par contre être réparées sous anesthésie locale. 22

23 KLEINERT Suture d un tendon fléchisseur Point en cadre ou laçage intratendineux suture du péritendon Mobilisation passive assistée selon Kleinert Attelle de STACK Attelle de CALBERG a) Les lésions des tendons extenseurs Au niveau de l IPD Plaie tendineuse lésion avec ouverture de l articulation risque de blessure de la matrice de l ongle nécessité d appuyer la suture par un appareillage d extension (broche ou attelle) technique de la ténodermodèse en cas de plaie nette. Rupture tendineuse (sous-cutanée) doigt en maillet (Mallet Finger) distinguer les formes complètes (avec rupture de l appareil rétinaculaire) formes incomplètes (chute du P3 sur P2 inférieure à 60 ) dans les formes incomplètes : appareillage suivant Stack ou Abouna en permanence, jusqu à la fin de la 6e semaine, de façon intermittente pendant 2 autres semaines dans les formes complètes : il vaut mieux stabiliser l articulation par brochage (broche fine) en extension (et non en hyperextension) pendant les 3 premières semaines. Le traitement sera ultérieurement poursuivi de la même façon. Au voisinage de l IPP (syndrome de la boutonnière) Section tendineuse Le problème est dominé par l état des téguments et les possibilités de couverture cutanée. Lorsque les conditions locales sont favorables, le tendon sera réparé. 23

24 la bandelette centrale sera suturée (points en U) ou réimplantée (laçage + point transosseux) à la base de la deuxième phalange; les extensions latérales réparées (petits points en U) seront laissées dans leur position normale latérodorsale. L IPP est maintenue en extension par brochage jusqu à guérison cutanée (2 à 3 semaines). Le doigt est ensuite placé dans un appareil type Bunnel-Calberg jusqu à la fin du deuxième mois. En cas de perte de substance cutanée, la réparation tendineuse sera conseillée si la couverture peut être obtenue primairement par un lambeau de rotation. Schéma de l ultrastructure du nerf périphérique expliquant l organisation du réseau vasculaire 1. Interfasciculaire 2. Epineurale 3. Périneurale 4. Epi-périneurale SUTURES NERVEUSES En cas de plaie contuse, irrégulière, avec perte de substance cutanée et tendineuse, la réparation comportera le recouvrement de l articulation par un plan cutané (lambeau local). L IPP est immobilisée en extension. Rupture sous-cutanée lésions fraîches et lésions récentes (vues dans les 3 premiers mois) : l appareillage suivant Bunnel-Calberg pendant 2 mois permet d obtenir d excellents résultats; lésions anciennes : corriger la déformation par appareillage, ensuite réparation secondaire si encore nécessaire après appareillage. Si lésion fixée non correctible par appareillage, l arthrodèse sera souvent la moins mauvaise solution. Au niveau de l articulation MP 24

25 réparer le tendon et l appareil rétinaculaire (lamina transversa) par des points en U monofil 000, lentement résorbable (PDS, monocril); en cas de lésion contuse ou de lésion ancienne, le Barber wire de Jenning est utile; S.P.O. : immobiliser le poignet en extension et le doigt en position de protection pendant 3 semaines. Au dos de la main Ces lésions sont facilement réparées par suture. Le pronostic est favorable. 5. Les lésions des nerfs La réparation des nerfs peut se faire par suture primaire ou greffe secondaire. a) Suture primaire formellement conseillée : nerfs sensitifs de la main section nerveuse incomplète à considérer : plaie nette du tronc nerveux (sans contusion), associée à des lésions tendineuses (qui rendront l exploration secondaire laborieuse), surtout chez les enfants. technique : utilisation du microscope opératoire suture par groupes fasciculaires (= épipérineurale) (sans dissection intrafasciculaire) utilisation du fil fin : (par exemple : Ethilon 9/0 ou Dermalon 10/0) suture primaire déconseillée si contusion des extrémités nerveuses si le rapprochement nécessite une «tension» importante si plaie souillée avec perte de substance. Dans ces cas : repérer les 2 extrémités nerveuses et les amarrer l une à l autre avec un fil de nylon laissé long. Moment? b) Greffe nerveuse secondaire à proposer 25

26 Idéalement après cicatrisation cutanée, disparition des manifestations trophiques et récupération fonctionnelle. Néanmoins, il vaut mieux intervenir sans délai excessif (les résultats deviennent médiocres après 9 mois. Les récupérations sont mauvaises après 18 mois, sauf chez l enfant). En pratique, la greffe secondaire se situera généralement entre la 4e et la 6e semaine en cas de lésion nerveuse isolée. Au 3e mois, en cas de lésion tendineuse associée. c) La récupération nerveuse Elle peut être suivie grâce au signe de Tinel (1916) : la récupération du tronc nerveux entraîne une sensation «électrique» dans le territoire cutané innervé par le nerf en question. L endroit de sensibilité à la percussion se déplace vers l extrémité distale du membre au fur et à mesure de la récupération. La vitesse de récupération nerveuse est de l ordre de 1 mm/j dans les cas favorables, et pendant les premiers mois; le «passage» de la suture prend plusieurs jours. La percussion se fait en allant de l extrémité distale vers l extrémité proximale pour éviter des douleurs parasites. 6. Les mutilations de la main Principes 2 étapes : la chirurgie d urgence la chirurgie réparatrice secondaire en urgence, distinguer : les amputations nettes «en guillotine», qui font discuter la réimplantation digitale les mains «déchiquetées», qui posent un problème de couverture cutanée les plaies complexes ou multiples but : la chirurgie d urgence - le traitement initial doit : conserver le maximum résoudre de façon définitive les problèmes qui peuvent l être prévenir les complications liées à la conservation de fragments nécrosés. L attitude variera donc suivant les conditions de travail 26

27 en milieu spécialisé, attitude très conservatrice, surveillance en hospitalisation en pays en voie de développement : éviter l infection - débridement. 7. Les amputations traumatiques L amélioration des techniques chirurgicales et les progrès de l anesthésie et de la réanimation ont permis la réussite de replantations de segments de membres complètement amputés. a) Historique L étude expérimentale des replantations de membres a été entreprise dès le début de ce siècle chez l animal (Carrel & Guthrie, 1906). La première réimplantation d un bras humain amputé a été effectuée à Boston le 23 mai 1962 par l équipe de Malt (Malt & McKhann, 1964). Peu après, Chung-Wei Chien réimplantait un avantbras à Shangaï le 2 janvier 1963 (Chen & al., 1963). Au cours des vingt dernières années, plus d une centaine de cas de réimplantations de bras et d avant-bras ont été publiés. b) Classification Il faut distinguer les amputations proximales qui posent des problèmes généraux (la revascularisation d un membre ischémique crée un risque sérieux de complications générales) des amputations distales (doigts), qui posent des problèmes techniques particuliers (microchirurgie). Les amputations proximales La légitimité de la réimplantation d un membre amputé à un niveau proximal reste discutable. Il faut prendre en considération le bénéfice fonctionnel possible et les risques liés au geste chirurgical, qui est grevé d une morbidité et d un risque vital significatifs. L évaluation à long terme de réimplantations réussies démontrent que l on peut espérer obtenir un résultat fonctionnel satisfaisant, particulièrement chez l enfant. Les chances de réussite de la réimplantation sont dans des conditions normales de l ordre de 50 à 60 %. La morbidité est liée à la durée de l anesthésie, à l importance des pertes sanguines, à la revascularisation de tissus ischémiques et à la longueur du traitement postopératoire, qui nécessitera généralement des interventions itératives. 27

28 Les complications sont fréquentes. Certaines compromettent la viabilité (thromboses) ou la fonction du membre (retard de consolidation osseuse, raideurs articulaires). Les plus graves (hémorragies, embolies, syndrome de revascularisation, nécrose tubulaire rénale, infections) entraînent un risque vital. Compte tenu de ces éléments, nous pensons que la réimplantation proximale d un membre supérieur n est légitime que dans des conditions optimales (patient jeune, en bon état général sans lésion traumatique associée, conservation du membre dans de bonnes conditions et délai de revascularisation raisonnable). Les amputations distales La réimplantation d un doigt amputé est une intervention techniquement difficile, qui nécessite une expérience de la microchirurgie. Dans de bonnes conditions (amputation nette), les équipes entraînées ont un taux de succès élevé. La qualité des résultats est cependant souvent imparfaite, du fait d une revascularisation précaire (syndrome d intolérance au froid), d un déficit de mobilité (raideur articulaire et adhérences tendineuses) et d une récupération sensitive incomplète. La replantation doit être tentée en cas d amputation du pouce ou en cas d amputation de plusieurs doigts longs. Quand un seul doigt long est amputé, le bénéfice de la réimplantation serait surtout esthétique, si bien que l indication est discutable. c) Conditions de réimplantation Le segment amputé doit être conservé dans de bonnes conditions, c est-à-dire : mettre le segment amputé dans un linge propre sec l introduire dans un sac en plastique, qui sera laissé ouvert déposer ce sac sur de la glace fondante. Eviter donc : de plonger le segment à replanter dans du liquide de «congeler» le segment à replanter. Le moignon doit permettre la réimplantation. Eviter donc : les hémostases avec des pinces traumatisantes. Un pansement compressif assurera généralement une hémostase suffisante. 28

29 Le patient doit être en bon état général et son système vasculaire indemne de lésions évoluées d artériosclérose (sujet jeune). L équipe chirurgicale doit être entraînée à ce type de chirurgie. B. Pathologie non traumatique de la main 1. Affections congénitales cfr. Volume Affections tumorales Des tumeurs peuvent se développer au niveau de tous les tissus de la main. Parmi les tumeurs des tissus mous, la plus banale est le kyste synovial. Citons aussi la tumeur à cellules géantes des gaines tendineuses. La tumeur glomique sous-unguéale a une symptomatologie douloureuse caractéristique. Parmi les tumeurs osseuses, l enchondrome a sa localisation préférentielle au niveau de la main. Toutes les autres tumeurs osseuses peuvent se rencontrer, mais il s agit d une localisation rare, particulièrement pour les tumeurs malignes qui sont exceptionnelles. a) Kyste synovial (en anglais «ganglion») Il s agit d une tumeur mésenchymateuse kystique, contenant du liquide mucoïde. Ces kystes se rencontrent avec prédilection au niveau du poignet. Ils peuvent communiquer avec l articulation ou en être indépendants. On considérait classiquement qu ils étaient formés au départ d une hernie synoviale, la plupart des auteurs considèrent actuellement qu il s agit d une tumeur indépendante de l articulation. Les kystes synoviaux peuvent disparaître spontanément. On a proposé de les traiter par écrasement ou injection intracavitaire d hydrocortisone. Il peut être nécessaire d en pratiquer l exérèse chirurgicale. Les récidives sont fréquentes et ne pourront être évitées que si l intervention est menée dans des conditions parfaites d anesthésie et d hémostase, permettant de pratiquer l ablation complète de la tumeur et de la structure qui lui a donné naissance. La tendance actuelle est de les traiter par simple aspiration s ils sont situés à un endroit aisément accessible. b) Chondrome 29

30 L enchondrome isolé ou multiple (mal d Ollier) est une tumeur d origine cartilagineuse, qui se rencontre avec prédilection au niveau des phalanges proximales et des métacarpiens. Cette tumeur peu symptomatique est souvent découverte à l occasion d une fracture pathologique. Radiologiquement, l os est «soufflé» par une tumeur radiotransparente. La corticale amincie n est pas dépassée. C est généralement à l occasion d une fracture pathologique qu on est amené à traiter des tumeurs. Il faut cureter tout le tissu cartilagineux, bourrer la cavité ainsi créée par de l os spongieux, éventuellement de l os de banque lyophilisé ou de la poudre d os de banque, et immobiliser la fracture. 3. Affections abarticulaires a) Maladie de Dupuytren La maladie de Dupuytren consiste en un épaississement et une rétraction fibreuse primaire de la main et des doigts, pouvant aboutir à la flexion irréductible d un ou de plusieurs doigts. Les 4e et 5e doigts sont généralement les premiers atteints. L étiologie de cette affection n est pas connue, elle se voit surtout chez les hommes au-dessus de 40 ans. Une prédisposition génétique existe : la maladie ne s observe quasi que chez les sujets de race blanche et d origine nordique. L épilepsie traitée par les barbituriques est un facteur favorisant. Elle se rencontre aussi dans le cadre du syndrome épaule-main des coronariens. Elle est parfois associée à la maladie de Ledderhose (rétraction de l aponévrose plantaire) et à la maladie de la Peyronie (sclérose des corps caverneux). Anatomie pathologique Classiquement, il s agit d une rétraction de l aponévrose palmaire moyenne. En fait, la maladie débute entre peau et aponévrose où apparaît du tissu fibreux néoformé. Microscopiquement, on observe deux types de tissu pathologique qu il est tentant de considérer comme deux stades évolutifs de la maladie : du tissu fibroblastique disposé régulièrement en tourbillon, avec mitoses cellulaires, du collagène dense, orienté en fibres parallèles formant les brides rétractiles. 30