Modifications physiologiques chez la femme enceinte

Transcription

1 Modifications physiologiques chez la femme enceinte J.F. Brichant Département d'anesthésie-réanimation CHU de Liège

2 Grossesse Modifications Hormonales Métaboliques Mécaniques

3 Femmes enceintes = 3 sexe

4 Modifications physiologiques associées à la grossesse Métabolisme Systèmes - Génital - Endocrinien - Respiratoire - Circulatoire - Digestif - Rénal - Autres

5 Modifications physiologiques associées à la grossesse Métabolisme Systèmes - Génital - Endocrinien - Respiratoire - Circulatoire - Digestif - Rénal - Autres Pharmacologie

6 Grossesse et système respiratoire Hypervascularisation et congestion des muqueuses des voies respi. sup. Modifications mécaniques seins utérus. VO 2

7 Modifications (%) Ventilation minute Cons. oxygène Métabolisme basal Age gestationnel (mois)

8 Ventilation alvéolaire PaCO 2 ph Bicarbonate Excès de base Age gestationnel (mois) Accouchement

9 Gaz sanguins et grossesse ph PaCO 2 PaO 2 HCO 3 Contrôle 7, Grossesse 7,

10 Enceinte Contrôle

11 Radiographie du thorax et grossesse Non enceinte 36 semaines

12 Grossesse et volumes pulmonaires Contrôle Fin de grossesse L Capacité vitale Volume résiduel Réserve expiratoire Volume courant Réserve inspiratoire CRF Capacité inspiratoire

13 Volume de fermeture Volume de fermeture CRF, volume de fermeture et grossesse Avant Pendant

14 Oxygénation et grossesse Enceinte Contrôle PaO 2 (mmhg) Contrôle Apnée

15 Grossesse et système cardiovasculaire Volume sanguin circulant Débit cardiaque Circulations régionales

16 Volumes sanguins et grossesse

17 Cellules sanguines et grossesse Globules rouges (x10 12 /L) (x10 6 /µl) Globules blancs (x10 9 /L) (/µl) J sem. J sem. Age gestationnel (sem.) Age gestationnel (sem.)

18 Pression oncotique (mmhg) Pression oncotique Albumine sérique Albumine sérique (g/100 ml) Contrôle Semaines de grossesse

19 Surrénale foetale Placenta DHEA Concentration plasmatique d'aldostérone rétention hydrosodée meq sodium 6-8 l eau corporelle totale Oestrogènes Foie maternel Angiotensinogène Aldostérone

20 Débit cardiaque et grossesse Modifications débit cardiaque (% contrôle) FC VE 1 er 2 e 3 e Latent Actif 2 e Imméd. 1 h 2 j. 2 sem. Trimestre Travail Postpartum

21 Pression artérielle et grossesse Systolique Pression artérielle (mmhg) Diastolique sem. prépartum Age gestationnel (sem.) sem. postpartum

22 Auscultation cardiaque et grossesse 1 er bruit élargi (88 %) Souffle systolique (96 %) Souffle diastolique (18 %) B4 (occasionnel) B3 (84 %)

23 Grossesse et débits régionaux Qc : + 1,8 l.min -1 (30 %) Utérus : ml.min -1 Seins : ml.min -1 Reins : ml.min -1 Peau : ml.min -1 Cœur :?

24 Perfusion utérine et compression aorto-cave

25 Compression aorto-cave

26 Grossesse, position et compression veine cave inferieure Brichant et al

27 Compression aorto-cave Pression veineuse (cmh 2 O) Grossesse (sem.) Postpartum (j)

28 Modifications hémodynamiques Fréq. card. (b/m) Déc. dorsal Déc. latéral Débit card. (%) Vol. éjection (ml) Accouchement Contrôle Age gestationnel (sem.) 6 mois postpartum

29 Compression aorto-cave Déc. latéral Déc. dorsal Déc. latéral Déc. dorsal Déc. latéral PAM (mmhg) Débit card. (l/ min) FC VES (ml) Résist. Périph. VSC (ml)

30 Compression aorto-cave

31 Compression aorto-cave DANGER PVC CO SUR PVC : normal CO : normal

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34 XII XI IX VIII VII Grossesse et facteurs de X coagulation V II (prothrombine) I (fibrinogen)

35 Grossesse et coagulation Facteurs I (fibrinogène) VII (proconvertine) VIII (antihémophilique) IX (Christmas) X (Stuart-Power) XII (Hageman) APTT et temps de thrombine (20 %)

36 Grossesse et coagulation Facteurs de coagulation Fibrinolyse Activation plaquettaire Thrombopénie (compressions vasculaires) Thrombose veineuse profonde

37 Grossesse et système gastro-intestinal Ralentissement transit intestinal et vidange gastrique Volume intragastrique? ph intragastrique?

38 Grossesse et système digestif Estomac déplacement céphalique et vers la gauche rotation de 45 pression intragastrique Œsophage déplacement céphalique tonus sphincter oesophagien inférieur

39 Métabolisme du glucose µu/ml mg/100 ml A : enceinte (38/52) B : non enceinte Glucose Insuline A B Charge glucosée (min.)

40 Métabolisme du glucose Danger Hypoglycémie néonatale et post-partale

41 Grossesse et système urinaire Flux sanguin rénal : urémie, créatininémie Glycosurie, protéinurie Dilatation pyélocalicielle

42 Filtration glomérulaire et grossesse Filtration glomérulaire (ml/min) Clairance de l'inuline Clairance de la créatinine (perfusion) Clairance de la créatinine (24 h) Contrôle Age gestationnel (sem.)

43 Grossesse et système urinaire Flux sanguin rénal : urée, créat. Glycosurie, protéinurie Dilatation pyélocalicielle

44 Protéinurie et grossesse 1 er trimestre 2 e trimestre 3 e trimestre Protéine (mg/24 h) 95 % Moyenne Age gestationnel (sem.)

45 Système urinaire et grossesse (36 semaines)

46 Pharmacocinétique des médicaments Absorption Fixation protéïque Volume de distribution Métabolisme Elimination Passage transplacentaire

47 Absorption des médicaments Rétention hydrosodée -> ralentissement résorption médicaments IM Augmentation débit sanguin pulmonaire et ventilation alvéolaire -> résorption accrue par voie pulmonaire Modifications de la résorption orale

48 Fixation protéïque des médicaments Hémodilution->hypoalbuminémie Réduction de la fixation aux protéïnes

49 Volume de distribution Hypervolémie Augmentation du volume extracellulaire extravasculaire Nouveaux compartiments de distribution (placenta, fœtus) Diminution de la fixation protéïque -> volume de distribution

50 Metabolisme métabolisme hépatique (progestérone) synthèse pseudocholinestérases (pas de retentissement clinique)

51 Elimination Médicaments à élimination rénale : clairance et demi-vie Médicaments à élimination hépatique : concentration plasmatique par excrétion biliaire (effet choléstatique des oestrogènes)

52 Passage transplacentaire Membrane placentaire perméable aux molécules non-ionisées et liposolubles En pratique : Hypnotiques Opiacés Curares

53 Autres systèmes (I) Système nerveux central endorphines et enképhalines attention, concentration Insomnie "Post-partum blues" Yeux Pression intraoculaire Œdème cornéen Système musculosquelettique Mobilité articulations bassin Lordose

54 Statique vertébrale et grossesse 12 sem. 24 sem. 36 sem.

55 Statique vertébrale et grossesse Avant Pendant

56 Autres systèmes (II) Peau Vergetures Ligne brune Masque de grossesse Erythrose palmaire Seins Volume Aréoles Mammelons

57 Résumé I Les modifications physiologiques associées à la grossesse sont importantes dès la fin du 1 er trimestre. Ces modifications sont exacerbées au cours du travail et de l'accouchement.

58 Résumé II Tous les systèmes sont atteints mais les modifications les plus importantes sont métaboliques, respiratoires et cardiovasculaires. La compression aorto-cave par l'utérus gravide peut être responsable d'une hypotension et d'une insuffisance de la perfusion utéro-placentaire.

59 Conclusion ALR Laryngoscope, tube 7 Seins volumineux Voies aériennes fragiles Pression intragastrique «Sphincter» oesophagien «Réserves» en O2 VO. 2 Compression aorto-cave Hypercoagulabilité Pharmaco Arbre décisionnel intub. Induction «crush» Modifications liquide gast. Contrôle voies aériennes Oxygénation DLG, Tilt PréventionTVP

60 Modifications physiologiques associées à la grossesse Avant Pendant Globules blancs (x10³/mm³) Créatininémie (mg/ dl) Glycémie à jeun (mg/dl) 4, < 1,5 < 0,

61 Modifications physiologiques associées à la grossesse Autres normes Capacité d'adaptation

62 Grossesse et affection concomitante La maladie menace-t-elle la grossesse? La grossesse peut-elle aggraver l affection? La grossesse doit-elle être interrompue? Quelles adaptations thérapeutiques? Quelle contraception?

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