TABLEAUX DES GARANTIES

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1 TABLEAUX DES GARANTIES Applicables à compter du 1 er janvier 2016 Offre MGAS Hospitalière & Pass MGAS MGAS Confort Plus Mutuelle Générale des Affaires Sociales 96 avenue de Suffren Paris Cedex relation.adherents@mgas.fr mgas.fr MGAS TSA Nice Cedex 1 mgas.fr Page 15

2 Préambule - Lecture des tableaux de prestations Les prestations sont exprimées soit en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, soit en pourcentage + forfait en euros, soit en forfait en euros (par jour et/ou semestre et/ou semestre et/ou acte et/ou consultation). Elles sont versées dans la limite de la dépense engagée et dans les limites prévues par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014). La colonne «Sécurité sociale» indique la part prise en charge par la Sécurité sociale (le Régime Obligatoire d Assurance Maladie). Le remboursement effectué par la MGAS est précisé aux colonnes portant le nom des formules Santé. Les montants Sécurité sociale indiqués sont susceptibles d évoluer suivant le calendrier et les éventuelles évolutions règlementaires et légales. Le glossaire de l Unocam peut également vous être utile pour la compréhension des tableaux de garanties. Celui-ci est disponible sur le site internet de la mutuelle à la rubrique téléchargement. Pour connaitre les Bases de Remboursement Sécurité sociale des prestations, rendez-vous sur le site Pour trouver un professionnel de santé signataire du Contrat d Accès aux soins ou pour toute autre recherche d un professionnel de santé, rendez-vous sur Pour trouver un professionnel de santé partenaire du réseau ou contacter un conseiller MGAS au , rendez-vous sur votre espace adhérent en ligne MGAS à l adresse : Afin d être remboursé(e) dans les meilleures conditions, nous invitons chaque adhérent à présenter sa carte vitale à jour ainsi que sa carte de Tiers Payant en cours de validité. Prestations communes - Incluses dans MGAS Essentielle, Confort, Confort Plus, Confort Max Nature des soins PRÉVENTION (Liste prévue au II de l article R du Code de la Sécurité sociale) Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire. Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12). Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans. Dépistage de l hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351) Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ; Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ; Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ; Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ; Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002). L acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnée à l article L , la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; Coqueluche : avant 14 ans ; Hépatite B : avant 14 ans ; BCG : avant 6 ans ; Rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. Total

3 MGAS Confort Plus NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE CONFORT PLUS TOTAL SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes signataires du Contrat d Accès aux Soins Consultations, visites de généralistes et spécialistes non signataires du Contrat d Accès aux Soins Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes signataires du Contrat d Accès aux Soins Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes non signataires du Contrat d Accès aux Soins Actes de radiologie et d imagerie réalisées par un praticiens signataires du Contrat d Accès aux Soins Actes de radiologie et d imagerie réalisées par un praticiens non signataires du Contrat d Accès aux Soins Honoraires des auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptitstes, infirmiers, pédicures-podologues) 70% 80% Jusqu à 150% 70% 60% Jusqu à 130% 70% 80% Jusqu à 150% 70% 60% Jusqu à 130% 70% 80% Jusqu à 150% 70% 60% Jusqu à 130% 60% 90% 150% Analyses et examens de laboratoire 60% 40% Médecines douces (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, consultations psychologiques / psychomotriciens) (forfait par an) - ou 60% 80 - part Sécurité sociale 80 Bilan nutrition auprès d un diététicien (un par an) 60% 50 - part Sécurité sociale 50 PHARMACIE Médicaments à Service Médical Rendu majeur ou important 65% 35% Médicaments à Service Médical Rendu modéré 30% 70% Forfait pharmacie (médicaments, test de grossesse, vaccin contre la grippe, autres vaccins,... par bénéficiaire et par an sur présentation de facture acquittée) - Forfait de 25 Forfait de 25 Forfait contraceptifs (par bénéficiaire et par an sur présentation de facture acquittée) - Forfait de 50 Forfait de 50 Substituts nicotiniques (par année civile) Forfait de 50 Forfait de 50 Forfait de 100 Substituts nicotiniques pour les femmes enceintes (par année civile) Forfait de 150 Forfait de 50 Forfait de 200 DENTAIRE Soins dentaires (dont détartrage), traitement d orthodontie, inlay, onlay, inlay core avec ou sans clavette (AXI, ADC Dentaire, END, SDE) 70% 30% Inlay/onlay d obturation (INO) 70% 30% Inlay-core avec ou sans clavette (ICO) 70% 30% Parodontologie (TDS) - Forfait de 150 Forfait de 150 Traitement actif d orthodontie commencé avant 16 ans remboursé par la Sécurité sociale (AXI) Forfait de Autres actes d orthodontie (AXI) 70% ou Jusqu à 80% Jusqu à 150% Implantologie (IMP) - ou 70% 200 pour l implant 100 pour le pilier 200 pour l implant 100 pour le pilier Prothèses fixes ou inter de bridge sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires, prises en charge ou non par la Sécurité sociale) (PDT) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 370 Prothèses fixes ou inter de bridge sur autres dents non visibles (molaires,...) prises en charge ou non par la Sécurité sociale (PFC, PFM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 220 sociale - de 1 à 3 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 280 sociale - de 4 à 6 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 400 sociale - de 7 à 10 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 540 sociale - de 11 à 13 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 665 Appareil amovible (stellite et résine) complet uni maxillaire (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 770 Autres prothèses dentaires cotées prises en charge par la Sécurité sociale (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Jusqu à 80% Jusqu à 150% Prothèses provisoires sur dents visibles (par prothèse, maximum 2 prothèses par an) (PDT, PFC, PFM, PAM) - Forfait de 50 Forfait de 50 PLAFOND DENTAIRE (une fois le plafond atteint, le remboursement des actes remboursés par la Sécurité sociale est maintenu à de la base de remboursement). Plafond annuel pour les prothèses dentaires (hors inlays-core, appareils 600 et couronnes provisoires) Après 2 ans : 900

4 NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE CONFORT PLUS TOTAL OPTIQUE Chirurgie des yeux au laser (par oeil, par bénéficiaire et par an jusqu à l âge de 35 ans) Lentilles remboursées par la Sécurité sociale (par oeil et par an) 60% 90% + Forfait de % Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale (par oeil et par an) - Forfait de 100 Forfait de 100 OPTIQUE (Lunettes - de 18 ans) ÉQUIPEMENT UNIFOCAL ET MULTIFOCAL Monture 60% 50 60% Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre <= 2 (LPP ) 30 60% Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre > 2 et 4 et sphère de 4,25 à 6 et cylindre 4) 75 60% + 75 (LPP ) 60% Verre complexe (Sphère de 0 à 6 et cylindre > 4 et sphère de 6,25 à 8 quelque soit le cylindre) 90 60% + 90 (LPP UF ) Verre complexe (Sphère à 8,25 quelque soit le cylindre (y compris multifocal)) % (LPP UF ) & (LPP MF ) Les remboursements en optique s effectueront dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction du défaut visuel de l assuré(e). Le remboursement en optique est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, à l exception des mineurs et en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire). OPTIQUE (Lunettes + de 18 ans) Monture 60% 80 60% + 80 ÉQUIPEMENT UNIFOCAL Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre <= 2) (LPP ) 35 60% Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre > 2 et 4 et sphère de 4,25 à 6 et cylindre 4) 75 60% + 75 (LPP ) 60% Verre complexe (Sphère de 0 à 6 et cylindre > 4 et sphère de 6,25 à 8 quelque soit le cylindre ) % (LPP ) Verre complexe (Sphère à 8,25 quelque soit le cylindre) % (LPP ) ÉQUIPEMENT MULTIFOCAL Verre complexe (Sphère de 0 à 4 et cylindre <= 2 ) (LPP ) % Verre complexe (Sphère de 0 à 4 et cylindre > 2 et 4 et sphère de 4,25 à 6 et cylindre 4) % (LPP ) 60% Verre complexe (Sphère de 0 à 6 et cylindre > 4 et sphère de 6,25 à 8 quelque soit le cylindre) % (LPP ) Verre très complexe (Sphère à 8,25 quelque soit le cylindre) % (LPP ) Les remboursements en optique s effectueront dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction du défaut visuel de l assuré(e). Le remboursement en optique est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, à l exception des mineurs et en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire). des frais réels sur Offreclair (offre «packagée» : sur une gamme d équipements sélectionnés)

5 NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE CONFORT PLUS TOTAL APPAREILLAGE Prothèses auditives, accessoires et frais d entretien (par an) 60% 40% + Forfait de Forfait de 400 Prothèses capillaires et mammaires 60% 40% + Forfait de Forfait de 125 Grand appareillage (prothèse oculaire, faciale, orthoprothèse, véhicules pour handicapés) 60% ou 50% ou 90% + Forfait de % + Forfait de 75 Pansements, accessoires, petit appareillage et orthopédie 60% 40% HOSPITALISATION Forfait journalier : hospitalier et psychiatrique (par jour, durée illimitée en médecine, chirurgie, psychiatrie, maison de repos, rééducation, cure thermale, régime, convalescence) - Frais réels Frais réels Frais de séjour - secteur conventionné et non conventionné (par jour, durée illimitée en médecine, chirurgie, psychiatrie, maison de repos, rééducation, cure thermale, régime, convalescence) 80% 20% Prise en charge de la franchise de 18 pour les actes lourds - oui oui Actes techniques médicaux en hospitalisation (pratiqués par des médecins signataires du Contrat d Accès aux Soins) 80% ou 50% ou 70% Jusqu à 150% Actes techniques médicaux en hospitalisation (pratiqués par des médecins non signataires du Contrat d Accès aux Soins) 80% ou 30% ou 50% Jusqu à 130% Actes chirurgicaux, d obstétriques et d anesthésie (pratiqués par des médecins signataires du Contrat d Accès aux Soins) 80% ou 50% ou 70% Jusqu à 150% Actes chirurgicaux, d obstétriques et d anesthésie (pratiqués par des médecins non signataires du Contrat d Accès aux Soins) 80% ou 30% ou 50 % Jusqu à 130% Frais de transport, ambulance 65% 35% Péridurale (par acte sur présentation de facture acquittée) 75 - part Sécurité sociale 75 Chambre particulière et forfait télévision avec nuitée (par jour, durée illimitée en médecine, chirurgie et durée limitée à 60 jours par an en psychiatrie, maison de repos, rééducation, cure thermale, régime, convalescence) Chambre particulière en cas d hospitalisation avec anesthésie et chirurgie ambulatoire sans nuitée Lit d accompagnant (pour les enfants de moins de 16 ans, handicapés de moins de 20 ans et séniors de plus de 70 ans. Prestation par jour dans la limite de 15 jours maximum par an) - Forfait de 50 Forfait de 50 - Forfait de 15 Forfait de 15 - Forfait de 20 Forfait de 20

6 Pour toute question, nous vous invitons à contacter nos conseillers par téléphone du lundi au vendredi de 8h30 à 17h00 par mail par courrier : MGAS TSA Nice Cedex 1 Conception & réalisation : MGAS_Communication - janvier 2015 Page 20