MON LIVRET DE RÉGIME D AVANTAGES SOCIAUX

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1 MON LIVRET DE RÉGIME D AVANTAGES SOCIAUX Fédération étudiante de l Université d Ottawa Division de facturation : Date d entrée en vigueur du régime d avantages sociaux : 1er septembre 2011

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3 BIENVENUE AUX RÉGIMES D ASSURANCE SOINS DE SANTÉ ET DE SOINS DENTAIRES POUR ÉTUDIANTS Chers étudiant, Bienvenue au régime d assurance de soins de santé et de soins dentaires de votre association étudiante. Les étudiants de la fédération étudiante de l Université d Ottawa se sont regroupés pour cotiser à des régimes d assurance soins de santé et dentaires qui bénéficient à tous les membres de la communauté universitaire. Vos régimes d assurance soins de santé et dentaires ont été instaurés de façon démocratique, par voie de référendum, par les membres de votre association étudiante. Chaque année, vos représentants élus et les membres du personnel négocient pour obtenir les conditions les plus avantageuses possibles. Les étudiants déjà assurées sous un autre régime peuvent ne pas souscrire à ce régime laissant ainsi la priorité à ceux qui en ont le plus besoin. Vos régimes d assurance soins de santé et dentaires sont des services offerts par votre association étudiante et souscrits par Green Shield Canada, le seul fournisseur national d avantages sociaux à but non lucratif du pays; ainsi, soyez assurés que les intérêts des étudiants sont leur unique priorité. En mettant sur pied des régimes d assurance soins de santé et dentaires universels, les étudiants de la fédération étudiante de l Université d Ottawa reconnaissent l importance de s unir pour faire des économies et procurer des services de valeur. Si un étudiant cherchait à obtenir individuellement une police d assurance privée et indépendante, le coût en serait plus élevé et les prestations moindres. En revanche, en mettant nos ressources en commun, nous sommes en mesure de réaliser des economies incroyables et d offrir de meilleurs services par le biais des économies d échelle. Ces régimes d avantages sociaux représentent bien plus encore! En décidant de nous offrir une protection en matière de soins de santé et de soins dentaires, notre objectif en tant qu étudiants est de veiller à ce qu aucun d entre nous ne souffre de retard dans ses études ou doive les abandonner à cause de frais imprévus et impossibles à régler qui auraient été engagés à la suite d un problème de santé. Certains étudiants atteints de maladies chroniques ne pourraient pas faire des études sans inquiétude s ils n avaient pas accès à des traitements et à des soins abordables. C est pourquoi il est important de travailler collectivement pour offrir une protection mutuelle de la façon la plus rentable possible. Nous espérons bien sûr que vous passerez une année sans souci, mais si votre santé devait se détériorer, vous pouvez compter sur vos régimes d assurance. Le régime comprend plusieurs volets de promotion de la santé et de prévention des maladies, notamment le nettoyage professionnel annuel chez le dentiste et les médicaments d entretien. Une approche préventive de vos besoins en matière de soins de santé et de soins dentaires constitue un investissement pour l avenir, aussi précieux que vos études. Cette année, nous vous proposons de découvrir les détails du régime exposés dans cette brochure et de profiter des avantages offerts par les régimes de votre association étudiante. Tout bien considéré, nous pouvons tous bénéficier de la tranquillité d esprit que nous apporte cette assurance. Pour toute question ou suggestion, une équipe est à votre disposition pour vous aider. Nous vous souhaitons une année en santé couronnée de succès! La direction de votre fédération étudiante de l Université d Ottawa

4 BIENVENUE À VOTRE RÉGIME D AVANTAGES SOCIAUX À PROPOS DE CE LIVRET Ce livret résume les prestations prises en charge par votre régime d avantages sociaux. Il comprend les éléments suivants : une Description des prestations, énumérant les franchises, les quotes-parts et les maximums qui peuvent affecter les montants qui vous sont versés une section sur les définitions des termes courants utilisés dans ce livret les renseignements nécessaires pour présenter une demande de règlement Vos fournisseurs de protections sont : Green Shield Régimes d assurance médicaments, soins de santé et dentaires Assurance ACE INA Régime de prévoyance en cas de décès et mutilation par accident ETFS/Société d assurance Royal & Sun Alliance du Canada Régime d assurance voyage CENTRE DES ÉTUDIANTS On peut maintenant accéder au «centre des étudiants» du site Web de Green Shield à greenshield.ca/french/studentcentre. Ce site Web offre un accès rapide et facile aux renseignements que vous recherchez, comme : Lire ou télécharger votre livret de régime d avantages sociaux Identifier des fournisseurs de soins dentaires dans votre région qui sont membres du réseau des professionnels des soins dentaires offrant des tarifs réduits aux étudiants (si vous avez souscrit à l option des prestations dentaires de Green Shield) Identifier dans votre région des fournisseurs de soins de la vue qui offrent des tarifs réduits (peu importe que vous ayez ou non souscrit à l option des prestations de soins de la vue de Green Shield)

5 TABLE DES MATIÈRES DESCRIPTION DES PRESTATIONS... 1 RÉGIME D ASSURANCE-MALADIE... 1 RÉGIME D ASSURANCE SOINS DENTAIRES... 8 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SERVICES EN LIGNE POUR LES MEMBRES DU RÉGIME DISPOSITIONS CONCERNANT LE RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SOINS DE LA VUE OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS DISPOSITIONS CONCERNANT LE RÉSEAU DES PROFESSIONNELS DE SOINS DENTAIRES OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS DÉFINITIONS CONVERSION DE GROUPE - PROGRAMME PRISM CONTINUUM MD NOTRE ENGAGEMENT EN MATIÈRE DE CONFIDENTIALITÉ RÉGIME DE PRESTATIONS EN CAS DE DÉCÈS ET MUTILATION PAR ACCIDENT ASSURANCE VOYAGE POUR SOINS MÉDICAUX D URGENCE EN DEHORS DE LA PROVINCE/DU CANADA... 25

6 RÉGIME D ASSURANCE-MALDIE DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME D ASSURANCE-MALADIE Votre régime est conçu pour couvrir la part des services que votre régime d assurance-maladie provincial ne prend pas en charge. Les prestations indiquées ci-dessous sont prises en charge si ells sont raisonnables, de pratiques courantes et médicalement nécessaires pour le traitement d une maladie ou d une blessure. Les prestations sont assujetties aux franchises et maximums indiqués. FRANCHISE : Aucune MAXIMUM GLOBAL : Illimité pour chaque personne assurée, pour toutes les prestations de soins de santé combinées Année contractuelle : 1er septembre au 31 août MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE Votre quote-part Maximum versé par le régime 20 % du coût du médicament $ par année de prestation fourni plus tout honoraire professionnel de plus de 5 $ Sérums, vaccins et toxoïdes 200 $ par année de prestation Contraceptifs oraux Autres contraceptifs (Nuvaring et timbre, injection) 200 $ par année de prestation (tous contraceptifs combinés) Les prestations pour les médicaments sur ordonnance doivent répondre aux conditions suivantes : a) les médicaments sont prescrits par un médecin ou par un dentiste reconnu, tel qu autorisé par la loi; b) la loi exige une ordonnance; c) les demandes doivent nous être soumises en utilisant votre carte Green Shield à la pharmacie ou en acquittant la facture et en nous envoyant la demande. Sur approbation de Green Shield, ce régime comprend les médicaments pour lesquels la loi n exige pas d ordonnance, notamment l insuline et les autres substances injectables approuvées, ainsi que les accessoires connexes tels que seringues pour diabétiques, aiguilles et agents réactifs. Certains médicaments peuvent être pré-approuvés, auquel cas votre pharmacien pourra vous renseigner. En aucun cas, on ne pourra dépasser le montant accordé pour les médicaments sur ordonnance, c est à dire une provision de trois mois ou de six mois si une réserve pour les vacances est nécessaire, et pas plus d une provision de 13 mois au cours d une période de 12 mois consécutifs. Substitution de médicaments génériques Le remboursement sera effectué en fonction du coût du médicament équivalent le moins cher, conformément aux lois provinciales explicites, à moins que votre médecin ou dentiste se soit opposé à la substitution du médicament prescrit. 1

7 RÉGIME D ASSURANCE-MALDIE Aucun remboursement ne sera versé pour les produits suivants : a) Les produits de sevrage tabagique, ainsi que les médicaments pour le traitement de la calvitie, de l obésité, du dysfonctionnement érectile et de la stérilité. b) Les produits qui peuvent être légalement vendus hors pharmacies, et qui ne sont pas prescrits sur ordonnance. c) Les ingrédients ou produits qui n ont pas été approuvés par Santé Canada pour le traitement d un problème de santé ou d une maladie et qui sont de nature expérimentale et/ou pouvant être au stade des essais. d) Les composés pharmaceutiques préparés par un pharmacien, qui ne sont pas conformes à la politique actuelle de Green Shield. Services de soins de santé complémentaires Toutes les prestations d assurance-maladie sont assujetties à une franchise. ARTICLES ET SERVICES MÉDICAUX Votre quote-part Maximum versé par le régime Chaussures bottes ou chaussures faites sur mesure ou chaussures orthopédiques faites sur mesure 50 % 250 $ par personne tous les deux ans, à compter du 1er septembre Autres articles et services énumérés ci-dessous 25 % 500 $ par année contractuelle Remboursement des dépenses raisonnables et de pratique courante versées pour : a) aides fonctionnelles pour la vie quotidienne telles que lits d hôpital, avec rails et matelas; bassin hygiénique; urinoir; placard standard; accessoires anti-décubitus; support pour intraveineuses; trapèze; lève-personne portatif; b) chaussures : i) orthétique du pied faite sur mesure (lorsque prescrite par votre médecin traitant, podiatre ou podologue); ii) ii) bottes ou chaussures orthopédiques faites sur mesure, ajustements apportés à des chaussures en vente libre, ou chaussures orthopédiques faisant partie intégrante d un appareil orthopédique (sous réserve d une prédétermination médicale); c) Attelles, plâtres; d) services médicaux comme les examens de diagnostic, les radiographies et les analyses de laboratoire; e) cas d incontinence/de stomie, notamment les accessoires pour cathéter et les accessoires pour stomie; f) aides à la mobilité, telles que canne, béquilles, déambulateur et fauteuil roulant; g) reconstruction prothétique, par exemple pour un bras, une main, une jambe, un pied, un sein, un oeil et le larynx; h) aides respiratoires/cardiologiques, comme les compresseurs, inhalateurs, accessoires pour trachéotomie et oxygène; i) bas de contention. Une pré-autorisation peut être exigée pour certains articles. Avant d acheter ou de louer un équipement et pour s assurer de sa prise en charge, il faut transmettre une demande 2

8 RÉGIME D ASSURANCE-MALDIE Limites a) Le prix de location d un équipement médical à long terme ne doit pas excéder son prix d achat. La décision de Green Shield d acheter ou de louer un équipement repose sur l estimation du médecin quant à la durée des besoins en question, indiquée dans l ordonnance originale. L autorisation de louer un équipement peut être accordée pour la durée prévue par l ordonnance. L équipement ayant été remis à neuf par le fournisseur à des fins de revente n entre pas dans la catégorie des prestations admissibles. b) L équipement médical durable doit convenir à l utilisation à domicile et être apte à soutenir un usage répété. Il n est en principe d aucune utilité en l absence de maladie ou de blessure. c) L équipement médical haute gamme pris en charge par le régime sera remboursé si les caractéristiques de cet équipement sont nécessaires/ essentielles à son utilisation par le patient. Tout article de nature non médicale qui sert uniquement au confort du patient n est pas pris en charge par le régime. TRANSPORT D URGENCE Votre quote-part Maximum versé par le régime 0 % 250 $ par année contractuelle Remboursement pour services d ambulance professionnels par voie terrestre ou aérienne vers l hôpital le plus proche équipé pour administrer les traitements nécessaires, ou lorsque cela est médicalement nécessaire en cas de blessure, de maladie ou d un grave handicap physique. SERVICES PROFESSIONNELS Votre quote-part Maximum versé par le régime 25 % Maximum combiné de 500 $ par année de prestation Acupuncteur Chiropraticien Podiatre Diététiste Homéopathe Ergothérapeute Ostéopathe Psychologue Orthophoniste Naturopathe Massothérapeute autorisé (recommandation médicale requise) Physiothérapeute (recommandation médicale requise) Les services podiatriques sont pris en charge en coordination avec votre régime d assurance-maladie provincial. Les services professionnels, honoraires du praticien inclus, jusqu à concurrence du montant indiqué ci-dessus, lorsque le praticien administrant les services est agréé par l organisme de réglementation provincial et/ou par son association professionnelle et que cette association est reconnue par Green Shield. Veuillez contacter le centre de service à la clientèle de Green Shield pour confirmer l accréditation du praticien. 3

9 RÉGIME D ASSURANCE-MALDIE Votre quote-part : Maximum versé par le régime : SOINS DE LA VUE Votre quote-part Maximum versé par le régime 0 % 150 $ par période de 24 mois consécutifs, en fonction du paiement de la première demande de règlement. Remarque : Le plafond est augmenté à 200 $ si vous souffrez d astigmatisme sévère, de taie cornéenne sévère, de kératocône ou d aphakie à condition que la vue puisse être corrigée à 20/40. Veuillez contacter votre administrateur de régime pour les détails au sujet de ce type de demande de règlement. Remboursement des services suivants rendus par un optométriste, un opticien ou un ophtalmologiste, jusqu à concurrence des montants indiqués ci-dessus : a) lunettes ou lentilles cornéennes sur ordonnance; b) lentilles cornéennes nécessaires du point de vue médical lorsque l acuité visuelle ne peut être corrigée autrement pour atteindre au moins 20/40 pour l oeil qui voit le mieux ou lorsque le problème est dû à un kératocône, à de l astigmatisme irrégulier, à l irrégularité de la courbure cornéenne ou à une déformation physique qui empêche le port d une monture normale; c) pièces de rechange pour des lunettes sur ordonnance; d) examens de la vue effectués par un optométriste, ophtalmologiste ou médecin agréé se limitant à un examen par période de 24 mois (uniquement dans les provinces où les examens de la vue ne sont pas couverts par le régime d assurance-maladie provincial); e) chirurgie oculaire au laser; f) lunettes de soleil à verres plans prescrites par un médecin qualifié pour le traitement de maladies ou de problèmes ophtalmiques particuliers. Aucun remboursement ne sera effectué pour les prestations suivantes : a) traitement médical ou chirurgical, sauf la chirurgie oculaire au laser; b) les procédures particulières ou inhabituelles, y compris entre autres, l orthoptie, la rééducation de l oeil, le matériel destiné à corriger la vision pour les malvoyants et les verres aniséïconiques; c) les consultations de suivi liées à la prescription et à l ajustement des lentilles cornéennes; d) frais pour étuis à lunettes. PRESTATIONS POUR ENSEIGNEMENT INDIVIDUEL REMARQUE : les personnes qui sont à votre charge ne peuvent pas bénéficier de cette prestation. Votre quote-part Maximum versé par le régime 0 % Service de cours particuliers dispensés par un professeur qualifié, remboursés jusqu à concurrence de 15 $ l heure et de $ par invalidité. Vous devez être confiné à la maison ou à l hôpital pendant une période minimale de 3 jours consécutifs pour bénéficier de cette prestation. 4

10 Exclusions touchant les prestations d assurance-maladie Aucun remboursement ne sera effectué pour les prestations suivantes : RÉGIME D ASSURANCE-MALDIE 1. les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure due à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non; b) un acte de guerre, déclaré ou non; c) la participation à une émeute ou à un soulèvement populaire; ou d) à un acte criminel; 2. des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays; 3. le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un médecin ou un dentiste competent reconnu par la loi; 4. le fait de remplir toute formule de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance; 5. tout traitement ou médicament déterminé qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, dentaire ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou un médicament qui n est pas un service pas pris en charge; c) sera administré dans un hôpital; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement prescrit pour le régime d assurance médicaments; e) n est pas utilisé et/ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada même si un tel médicament ou une telle intervention pouvait habituellement être utilize pour le traitement d autres maladies ou blessures. 6. des services ou accessoires : a) qui ne sont pas, de l avis de Green Shield, recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant ou le dentiste traitant reconnu par la loi; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou qui seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de sans but lucratif, une compagnie d assurance, un administrateur tiers, tel qu un un organisme ou un intervenant autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas nécessaires d un point de vue médical pour des activités normales; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales; 5

11 RÉGIME D ASSURANCE-MALDIE h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par alliance, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Font partie de la famille immédiate le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une soeur; i) qui sont fournis par le commanditaire de votre régime et/ou par un praticien employé par ce dernier, en dehors du cadre du programme d aide aux employés; j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. Les remplacements sont pris en charge s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou des changements liés à votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours nécessaire d un point de vue médical; k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels d information ou des brochures; l) qui servent à un traitement médical ou chirurgical de l ouïe et de la vue; m) qui constituent des procédures particulières ou inhabituelles, y compris, entre autres, l orthoptie, la rééducation de l oeil, le matériel destiné à corriger la vision des malvoyants et les verres aniséïconiques; n) qui représentent des frais de livraison et de transport; o) qui découlent de pompes à insuline et d accessoires connexes (sauf si couverts par ailleurs en vertu du régime); p) qui sont destinés à des examens médicaux, des examens audiométriques ou des tests d évaluation de prothèses auditives; q) qui sont des piles, sauf si elles sont spécifiquement comprises à titre de prestation admissible; r) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange; s) qui proviennent de tout organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental; t) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, le programme d appareils et d accessoires fonctionnels ou tout autre organisme gouvernemental, ou ou qui auraient été pris en charge par un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées; u) qui étaient auparavant fournis ou payés par un organisme gouvernemental ou une agence gouvernementale quelconque, mais qui ont été modifiés, suspendus ou résiliés à la suite de modifications législatives apportées au régime provincial d assurance-maladie ou à la radiation de tout service ou de tout accessoire du régime provincial d assurance-maladie; v) qui pourraient comprendre, sans s y limiter, les médicaments, les services de laboratoire, les examens de diagnostic ou tout autre service fourni et/ou administré par n importe quelle Clinique de soins de santé publique ou privée ou un établissement semblable, le bureau ou la residence d un médecin où le traitement ou le médicament ne répond pas aux normes reconnues ou don t l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); w) qui sont fournis par un médecin qui a choisi de ne pas participer au régime provincial d assurance-maladie, alors que le régime provincial d assurance-maladie aurait normalement remboursé un tel service admissible; 6

12 RÉGIME D ASSURANCE-MALDIE x) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario); Remarque : Lorsque l assuré bénéficie d une police de responsabilité automobile offrant des indemnités quelque soit le partage des torts, le paiement des prestations pour des faits resultants d accidents de voiture sera envisagé seulement si i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas ne sont pas pris en charge par votre assurance automobile; ou ii) les engagements financiers ont été remplis. Une lettre de votre assureur automobile est exigée; y) qui constituent des services d ordre informatif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 7

13 RÉGIME D ASSURANCE SOINS DENTAIRES DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME D ASSURANCE SOINS DENTAIRES FRANCHISE : Aucune Guide des honoraires : Le guide des honoraires en vigueur de l association dentaire provinciale pour les praticiens généralistes. Pour les hygiénistes dentaires qui ont leur propre cabinet privé, le guide des honoraires en vigueur de l association provinciale des hygiénistes dentaires ou le guide des honoraires de l association dentaire provinciale des practiciens généralistes, le montant le moins élevé étant retenu. Dans les provinces où il y a plus d un guide des honoraires, Green Shield remboursera les frais de traitement selon les honoraires traditionnels (ou la fourchette d honoraires) les moins onéreux. Année contractuelle : 1er septembre au 31 août RÉGIME D ASSURANCE SOINS DENTAIRES Votre quote-part Maximum versé par le régime Services de base - Détartrage parodontal et chirurgie buccale Services tous risques de base - Endodontie et parodontologie 20 % $ par année de prestation à compter du 1er septembre Les prestations indiquées ci-après sont prises en charge si elles visent les frais raisonnables et habituels exigés par un dentiste reconnu conformément au guide des honoraires. Services de base Les rappels comprennent les examens et le nettoyage des dents une fois par année de prestation, à compter du 1er septembre. Traitements au fluor une fois par année de prestation à compter du 1er septembre. Les examens de la bouche complets, généraux ou détaillés, une fois tous les 3 ans. Les examens radiographiques complets de la bouche et les radiographies panoramiques, une fois tous les 24 mois, à compter de la date de paiement de la première demande de règlement. Deux radiographies interproximales par année de prestation à compter du 1er septembre. Restaurations de base, obturations et incrustation. Protège-dents, une fois tous les 12 mois, à compter de la date de paiement de la première demande de règlement. Amalgame, obturations de couleur naturelle (payées pour le métal sur les molaires) et obturations sédatives temporaires. Restauration des incrustations considérées comme étant des restaurations de base, elles seront payées au taux de l amalgame non lié. 50 % 8

14 RÉGIME D ASSURANCE SOINS DENTAIRES Résines prises en charge lorsqu il s agit d une dent de type molaire. Extractions et services de chirurgie. Anesthésie générale et sédation par intraveineuse seulement en association avec une (des) extraction(s) admissible(s) et/ou une chirurgie de la bouche. Détartrage parodontal Services tous risqué de base Traitement endodontique y compris le traitement de canal conventionnel. Traitement parodontal incluant le surfaçage radiculaire. Équilibrage occlusal : abrasion sélective de la surface des dents pour ajuster l occlusion. Services de prothèses dentaires standards incluant le remarginage et le rebasage des prothèses ainsi que les ajustements des prothèses 3 mois après leur mise en place. Nettoyage dentaire, une fois par année de prestation, à compter du 1er septembre. Autres options de traitement Le régime d assurance rembourse le montant figurant dans le guide des honoraires pour le service ou la l équipement le moins onéreux, à la condition que les deux options de traitement soient des prestations prises en charge. Devis préalable Avant d entreprendre le traitement, si le coût total de tout traitement proposé devait dépasser les 300 $, il est recommandé de soumettre une estimation des coûts établie par votre dentiste. Limites a) Les frais de laboratoire doivent être indiqués en même temps que les autres services et seront limités à la quote-part de ces services. Les frais de laboratoires qui dépassent 40 % des honoraires du dentiste tel qu indiqué dans la version actuelle du guide des honoraires pour les praticiens généralistes seront réduits proportionnellement; la co-assurance entrera ensuite en ligne de compte. b) Le remboursement sera effectué conformément aux services, fournitures ou traitements standard ou de base. Toutes dépenses connexes n entrant pas dans ce cadre sont à votre charge. c) Lorsque plus d une intervention chirurgicale est effectuée dans la même région buccale au cours d une même consultation, seule l intervention la plus complète sera prise en charge. d) Si le temps passé par le dentiste pour effectuer le service est inférieur au temps moyen alloué au code de procédure dentaire selon le guide des honoraires des praticiens généralistes, alors, le remboursement sera calculé au prorata et réduit en conséquence. e) Le remboursement pour traitement de canal est limité à un seul paiement. Le coût total d un traitement de canal englobe toutes les pulpotomies et pulpectomies effectuées sur la même dent. f) Les surfaces communes d une même dent, traitées le même jour, sont considérées comme une seule surface. Si des surfaces différentes sont restaurées sur la même dent/le même jour, le paiement sera évalué conformément au code de procédure en tenant compte de la surface totale. Le paiement sera limité à un maximum de 5 surfaces au cours d une quelconque période de 36 mois. g) Les prestations payables au titre de services de restauration multiples dans le même quadrant, effectués au cours d une même consultation, peuvent être réduites de 20 % pour tous les services à l exception du plus onéreux. h) Le surfaçage radiculaire n est pas prise en charge s il est fait en même temps qu un curetage gingival. i) Dans le cas d un accident entraînant des blessures dentaires, les demandes de règlement doivent d abord être présentées au régime d assurance-maladie avant d être présentées au régime d assurance soins dentaires. 9

15 RÉGIME D ASSURANCE SOINS DENTAIRES Exclusions en matière de prestations dentaires Aucun remboursement ne sera effectué pour les prestations suivantes : 1. les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure dues à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non; b) un acte de guerre, déclarée ou non; c) la participation à une émeute ou un soulèvement populaire; ou d) à un acte criminel; 2. des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays; 3. le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un dentiste compétent reconnu par la loi; 4. le fait de remplir toute formule de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance; 5. tout service dentaire qui ne figure pas dans les codes de procédure élaborés et mis à jour par l association dentaire canadienne, adopté par l association dentaire provinciale ou territoriale de la province ou du territoire où le service est fourni (ou votre province de résidence si un service dentaire est fourni en dehors du Canada) et en vigueur au moment où le service est fourni; 6. les traitements implantaires et les services connexes; 7. les restaurations nécessaires en raison de l usure, de l érosion par l acide, de la dimension verticale et/ou du rétablissement de l occlusion; 8. les appareils liés au traitement du syndrome de douleur myofaciale y compris tous les modèles diagnostiques, les facteurs déterminants de gnathologie, l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage; 9. un pont cantilever postérieur pour pontiques/dents et des pontiques/dents supplémentaires pour remplir les diastèmes/espaces; 10. service et frais liés à la médecine dentaire pour des problèmes survenant pendant le sommeil; 11. diagnostic et/ou appareils dentaires de repositionnement orthodontique, y compris l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage liés au traitement d un dysfonctionnement de l articulation temporomandibulaire; 12. tout traitement ou médicament spécifique qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, dentaire ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou un médicament qui n est pas un service admissible; c) sera administré dans un hôpital; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement utilisé pour les médicaments selon le régime d assurance médicaments; e) n est pas utilisé et/ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada, même si un tel médicament ou une telle intervention peut habituellement être utilisé pour le traitement d autres maladies ou blessures; 10

16 RÉGIME D ASSURANCE SOINS DENTAIRES 13. des services ou accessoires : a) qui ne sont pas, de l avis de Green Shield, recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant ou le dentiste traitant reconnu par la loi; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou lesquels seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de paiements anticipés sans but lucratif, une compagnie d assurance, un administrateur tiers, comme un organisme ou un intervenant autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas nécessaires d un point de vue médical pour des activités normales; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales; h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par alliance, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Font partie de la famille immédiate le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une soeur; i) qui sont fournis par le commanditaire de votre régime et/ou par un praticien employé par ce dernier, en dehors du cadre du programme d aide aux employés; j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. (les remplacements sont admissibles s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou par des changements pertinents de votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours nécessaire d un point de vue médical); k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels d information ou des brochures; l) qui représentent des frais de livraison et de transport; m) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange; n) qui proviennent de tout organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental; o) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, ou tout autre organisme gouvernemental, ou qui auraient été payables en vertu d un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées; p) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario); Remarque : Lorsque l assuré bénéficie d une police de responsabilité automobile offrant des indemnités quelque soit le partage des torts, le paiement des prestations pour des faits résultants d accidents de voiture sera envisagé seulement si : i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas ne sont pas pris en charge par votre assurance automobile; ou ii) les engagements financiers ont été remplis; Une lettre de votre assureur automobile est exigée; q) qui constituent des services d ordre informatif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 11

17 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT Demandes Pour des demandes de renseignements détaillés, communiquez avec l administrateur du régime d assurance-maladie de votre association étudiante ou avec Green Shield. Appelez le centre du service à la clientèle au pour déterminer l admissibilité d un article particulier, pour des services ou en cas de besoin d autorisation préalable; ou Consultez greenshield.ca/french/studentcentre et posez votre question par courriel. Autorisation préalable Pour toute question de pré-autorisation, transmettez un formulaire de pré-autorisation OU une ordonnance de médecin indiquant le diagnostic et ce qui est prescrit. Soumission des demandes de règlement Toutes les demandes de règlement soumises à Green Shield doivent porter votre numéro d identification de Green Shield. Votre numéro d identification de Green Shield est votre numéro d étudiant avec le préfixe «UNV», par exemple UNV Pour le remboursement des demandes de règlement, transmettez un reçu original de paiement émis par le fournisseur de services (les reçus de caisse ou la carte de crédit seuls ne sont pas des preuves de paiement acceptées) comportant notamment : le nom du patient, son adresse et le numéro d identification de Green Shield; le nom et l adresse du fournisseur de services; la date du service (il s agit de la date de prise en charge); les frais imputés pour chaque service ou accessoire; une description détaillée du service ou de l accessoire; la recommandation médicale/ordonnance du médecin, si nécessaire. Pour certaines demandes de règlement, nous pouvons demander une confirmation supplémentaire de paiement; nous vous recommandons donc de conserver une copie de toute autre preuve de confirmation de paiement, comme un chèque annulé (une copie recto-verso convient également), un reçu électronique de transaction autorisée par carte de crédit et/ou un relevé, un reçu de paiement direct ou des relevés bancaires. Lorsque Green Shield est désigné comme assureur secondaire, remettez le relevé original de l explication des prestations de l assureur principal ainsi qu une copie du formulaire de demande de règlement afin de recevoir tout solde dû. Toutes les demandes de règlement doivent être reçues par Green Shield au plus tard 12 mois après la date à laquelle le service pris en charge a été obtenu. 12

18 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT ENVOYEZ TOUTES LES FORMULES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE-MALADIE ET DE SOINS DENTAIRES À : GREEN SHIELD CANADA À l attention de : service des médicaments Boîte postale 1652 Windsor (Ontario) N9A 7G5 À l attention de : Articles et équipements médicaux Boîte postale 1623 Windsor (Ontario) N9A 7B3 À l attention de : Services professionnels Boîte postale 1699 Windsor (Ontario) N9A 7G6 À l attention de : Service des soins de la vue Boîte postale 1615 Windsor (Ontario) N9A 7J3 À l attention de : Service des soins dentaires Boîte postale 1608 Windsor (Ontario) N9A 7G1 Remboursement Le remboursement est effectué suivant l une des ces méthodes : a) virement automatique au compte en banque personnel, sur demande; b) chèque de remboursement; ou c) paiement direct au fournisseur de services, le cas échéant. Tous les maximums et restrictions indiqués sont en dollars canadiens. Le remboursement sera effectué en dollars canadiens ou américains, pour les fournisseurs et les membres du régime, selon le pays du bénéficiaire. Paiement direct au fournisseur de services (le cas échéant) Indiquez votre numéro d identification Green Shield à votre fournisseur et, après avoir réglé la quote-part qui s applique, celui-ci peut facturer Green Shield directement et, le plus souvent, le paiement sera effectué directement à votre fournisseur de services. La plupart des fournisseurs possèdent une réserve de formulaires de demande de règlement. Subrogation Green Shield Canada se réserve un droit de subrogation si les prestations payées en votre nom ou au nom de la personne à votre charge ont été ou auraient dû être payées ou fournies par un tiers. Cela signifie que Green Shield a le droit de recouvrer un paiement lorsque vous ou la personne à votre charge recevez un remboursement, en tout ou en partie, dû par un tiers ou d autre(s) protection(s). Dans les cas de responsabilité civile, vous devez informer votre avocat de nos droits de subrogation. Coordination des prestations (CDP) Lorsque vous êtes protégé par plus d un régime d assurance pour des prestations étendues de soins médicaux et dentaires, les prestations en vertu de ce régime sont coordonnées avec celles de l autre régime, de façon à ce que vous obteniez un remboursement maximum de 100 % des dépenses admissibles engagées. Les demandes de règlement doivent être présentées en premier lieu au payeur principal. Tout solde non payé devrait ensuite être soumis au(x) régime(s) secondaire(s). En tant que membre du régime Green Shield, votre régime d assurance étudiant est toujours votre régime principal. Soumettez vos réclamations d abord à Green Shield et s il reste un solde, vous pouvez le soumettre au(x) compagnie(s) d assurance ou au(x) régime(s) d avantages sociaux secondaire(s), s il y a lieu, tel qu un régime parental. 13

19 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT Conjoint Si votre conjoint est assuré par un autre régime, la protection Green Shield a toujours le statut de deuxième payeur. Votre conjoint doit d abord présenter les demandes de règlement à son régime. Enfants Lorsque les enfants à charge sont couverts à la fois par le régime Green Shield et celui de votre conjoint, l ordre de présentation des demandes de règlement est le suivant : le régime du parent dont la date de naissance (mois, jour) survient en premier dans l année civile le régime du parent dont le prénom survient le premier en ordre alphabétique, si les parents ont la même date de naissance dans les cas de séparation ou divorce avec plus d un régime de prestations pour les enfants, l ordre suivant s applique : - le régime d avantages sociaux du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - le régime du conjoint du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - le régime du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge - le régime du conjoint du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge Si les parents ont la garde partagée et que les enfants à charge sont couverts par les deux régimes, les demandes de règlement doivent être présentées premièrement au régime du parent dont la date de naissance (jour, mois) est la première dans une année civile. Les soldes impayés peuvent alors être présentés au régime de l autre parent. 14

20 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SERVICES EN LIGNE POUR LES MEMBRES DU RÉGIME En plus de ce livret et de l accès à notre centre du service à la clientèle, nous vous invitons à consulter notre site Web sécurisé. Dès que vous aurez créé votre nom d utilisateur et votre mot de passe, vous aurez accès instantanément aux options suivantes : la lecture ou le téléchargement de votre livret de régime d avantages sociaux formulaires de demande de règlement personnalisés et facilement imprimables visualiser les renseignements sur l admissibilité aux prestations visualiser votre profil personnel Veuillez contacter avec le centre du service à la clientèle de Green Shield Canada au pour vérifier que votre adresse permanente est bien inscrite dans notre système. Dès que vous serez inscrit aux services en ligne pour les membres du régime, Green Shield vous expédiera un code d accès qui est nécessaire pour bénéficier des services additionnels suivants : Accéder à l historique des demandes de règlement pour vous-même et pour les personnes à votre charge Accéder à l historique des demandes de règlements, aux fins de l impôt ou pour la coordination des prestations Accéder aux renseignements sur l explication des prestations Demander que vos règlements soient déposés directement dans votre compte de banque. Une fois que les dispositions auront été prises pour le dépôt direct, les règlements seront effectués directement sur le compte de banque que vous avez désigné. Les relevés ne vous seront plus expédiés, mais seront accessibles en ligne pour consultation. Inscrivez-vous aux services en ligne pour les membres du régime à greenshield.ca/french/studentcentre et découvrez toutes les possibilités que notre site Web vous offre! 15

21 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DISPOSITIONS CONCERNANT LE RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SOINS DE LA VUE OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS En tant que membre du régime Green Shield, vous avez accès aux dispositions conclues avec un réseau de professionnels de soins de la vue offrant des tarifs réduits selon lesquelles vous êtes admissible pour obtenir un rabais sur des lunettes et la chirurgie oculaire au laser. Les caractéristiques de ce remarquable service à valeur ajoutée sont les suivantes : 1. le rabais s applique peu importe que vous receviez des prestations pour soins de la vue de Green Shield ou non; 2. le fournisseur de soins de la vue peut facturer directement Green Shield si vous êtes couvert par un régime d assurance de soins de la vue; vous acquittez simplement de tout solde non couvert par votre régime d assurance de soins de la vue; 3. des chaînes de magasins dignes de confiance bien situées; 4. une offre de rabais qui s applique notamment aux traitements supplémentaires des verres correcteurs, aux mises à jour et améliorations, et aux accessoires; 5. un choix parmi des centaines de modèles récents de montures, en plus de la technologie de pointe en matière de de verres correcteurs et de leur traitement ; 6. des opticiens professionnels qui vous aident à choisir les produits; 7. une offre qui s applique aux lentilles cornéennes non jetables (les lentilles cornéennes jetables sont exclues). Ces économies ne peuvent pas être combinées à d autres rabais. Consultez notre site Web à greenshield.ca/french/studentcentre ou appelez notre centre de service à la clientèle au pour obtenir des renseignements sur les fournisseurs de soins de la vue. Comment présenter votre demande de règlement pour soins de la vue (si votre régime couvre les soins de la vue) 1. Présentez votre carte d identité de Green Shield prouvant que vous êtes membre du régime de Green Shield. 2. Le fournisseur de soins de la vue appliquera le(s) rabais approprié(s) à votre demande de règlement et peut envoyer directement la demande de règlement à Green Shield pour recevoir le paiement. Vous vous acquittez de tout solde non couvert par votre régime d assurance de soins de la vue auprès de votre fournisseur de soins de la vue. 3. Si vous n avez aucune prestation pour les soins de la vue, vous payez le solde complet à votre fournisseur, une fois que les rabais appropriés ont été appliqués. Consultez notre site Web à greenshield.ca/french/studentcentre pour obtenir une copie de votre carte d identification. 16

22 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DISPOSITIONS CONCERNANT LE RÉSEAU DES PROFESSIONNELS DE SOINS DENTAIRES OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS En partenariat avec le réseau national d assurance-santé étudiant, Green Shield fournit l accès au réseau de soins dentaires pour étudiants à tarifs réduits. L objectif de ce réseau consiste à fournir aux étudiants membres de notre régime de protections, l accès à des services dentaires de grande qualité à un coût abordable. Les caractéristiques de ce remarquable service à valeur ajoutée sont les suivantes : 1. plus de 600 dentistes au Canada participent à ce programme national. 2. dès qu un fournisseur de soins dentaires choisit d intégrer le réseau, son nom est ajouté à une liste Green Shield de fournisseurs de soins dentaires participants. Cette liste peut être consultée sur greenshield.ca/french/studentcentre. 3. vous pouvez consulter un dentiste figurant dans cette liste, ou vous pouvez demander à votre dentiste actuel d adhérer au réseau; Il a la possibilité ainsi accroître sa clientèle. Votre dentiste peut contacter notre centre du service à la clientèle au pour obtenir de plus amples renseignements. 4. l offre de rabais s applique à la plupart des procédures dentaires et peut atteindre 30 %. 5. le rabais applicable est calculé automatiquement par notre système lorsque vous consultez un fournisseur de soins dentaires membre du réseau. Le rabais applicable dépend de la configuration particulière du régime d avantages sociaux de votre collège ou université; il sera déduit de votre quote-part ou part des coûts. 6. les demandes de règlement de prestations dentaires sont traitées électroniquement, vous devez d abord vous inscrire au système de Green Shield afin de pouvoir bénéficier du rabais. Green Shield règlera la facture de votre dentiste directement; vous n aurez à verser au dentiste que votre part des coûts (le cas échéant) pour les services fournis. 7. vous recevront des services dentaires professionnels tout en dépensant moins d argent et en préservant votre santé buccodentaire. Consultez notre site Web sur greenshield.ca/french/studentcentre ou communiquez avec notre centre du service à la clientèle au pour obtenir de plus amples renseignements. 17

23 DÉFINITIONS DÉFINITIONS Sauf si cela est spécifiquement indiqué par ailleurs, les définitions suivantes seront utilisées dans ce livret. Montant autorisé signifie, comme déterminé par Green Shield : a) médicaments la politique de tarification nationale de Green Shield et/ou les frais raisonnables et de pratique courante; b) services de santé complémentaires les frais raisonnables et de pratique courante pour le service ou l accessoire, mais ne dépassant pas les montants prévalant dans la région où les frais sont versés pour un service ou un accessoire de même genre; c) soins dentaires le guide des honoraires de l association dentaire provinciale pour les praticiens généraux. L année contractuelle signifie la période de 12 mois qui débute le 1er septembre et se termine le 31er août. La «coassurance» désigne le pourcentage du montant pris en charge auquel vous avez droit, après avoir réglé la franchise. La quote-part des médicaments est le montant autorisé admissible qui doit être payé par vous ou la personne à votre charge avant que le remboursement d une dépense ne soit fait. La quote-part des soins de santé et dentaires est le montant autorisé admissible qui doit être payé par vous ou la personne à votre charge avant que le remboursement d une dépense ne soit fait. La personne assurée désigne le membre du régime qui est inscrit au régime ou les personnes à sa charge qui sont inscrites. Chaussures ou bottes faites sur mesure désignent les chaussures conçues pour une personne dont l état est tel qu elle ne peut pas utiliser les chaussures existantes sur le marché. Pour la fabrication de ces chaussures, il faut faire un moule spécial du pied du patient et utiliser 100 % de matières premières. (Ces chaussures sont utilisées pour s adapter aux malformations osseuses et structurelles des pieds et des jambes résultant d un traumatisme, d une maladie ou d une déformation congénitale.) Orthèse du pied sur mesure désigne un dispositif fabriqué à partir de matières brutes et d un modèle en trois dimensions du pied du patient. (Ce dispositif est utilisé pour soulager la douleur du pied associée à un équilibrage biomécanique défectueux des pieds et des membres inférieurs.) La franchise est le montant qui doit être payé par vous ou en votre nom ou celui de la personne à votre charge au cours d une année du régime quelconque avant que le remboursement d une dépense admissible ne soit effectué. 18