LE MEDECIN COORDONNATEUR

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1 LE MEDECIN COORDONNATEUR DEFINITION CONCEPT DE FRAGILITE ET EGS SES RESPONSABILITES / SON CONTRAT SES 13 MISSIONS DEFINITION INTERVIENT EN SECTEUR HEBERGEMENT - EN EHPAD - EN USLD C 'EST LE MEDECIN QUI EVALUE LA FRAGILITE POUR REHABILITER CE QUI PEUT L ÊTRE ET OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE 1

2 PRINCIPES GENERAUX compétent en gérontologie répond à un objectif de santé publique par une meilleure qualité de prise en charge gérontologique dans un cadre nécessaire de maîtrise de dépenses de santé interlocuteur médical du (de la) directeur (rice) de l'institution : équipe responsable du projet de vie de l'établissement interlocuteur médical des différentes administrations et caisses d'assurance maladie dans le cadre de la fonction de coordination (suite) désigné par le directeur de la structure (éventuellement sur proposition des médecins intervenants dans l'institution) Tous les intervenants libéraux exerçant dans l'institution doivent adhérer au règlement intérieur : donc reconnaissance de l'existence et des missions du médecin coordonnateur 2

3 LE CONCEPT DE FRAGILITE ET EGS FRAGILITE Concept typiquement gérontologique et reconnu Etat instable et précaire : impossibilité à s'adapter aux changements - c'est un état qui témoigne d'une réduction des réserves physiologiques et d'un amenuisement de l' efficacité des systèmes assurant l'homéostasie du milieu intérieur limitant ainsi les capacités d'adaptation au stress ou au changement d'environnement FRAGILITE (suite) La Fragilité (F) traduit un équilibre médical et un contexte socio-économique précaire pouvant être rompus - par tout stress extérieur même mineur comme par exemple une pathologie bénigne - par l'effet indésirable d'un médicament - par un stress socio-affecif La F est identifiée par des conséquences cliniques le $ de F est un marqueur prédictif de l'état de santé 3

4 FRAGILITE (SUITE) Cet état de fragilité conduit à une augmentation du risque de décès ou de dépendance lourde suite à des évènements ou agressions minimes : équilibre instable mais c'est aussi un état non figé, parfois réversible(anticiper), latent Prévalence de la F : 25 % de la population âgée à domicile quasi 100 % en institution Le sujet fragile = urgence gériatrique FRAGILITE (suite) Le sujet fragile a un risque de décès à 5 ans multiplié par 3 et celui d'entrée en institution par 9 par rapport au sujet autonome 4

5 FRAGILITE (fin) Un des rôles du médecin coordonnateur est de repérer la fragilité par l' EGS : évaluation gérontologique standardisée Anticiper EGS Evaluation gérontologique standardisé = outil de dépistage et d appréciation des facteurs entrant dans le diagnostic de fragilité = permettant de dépister les sujets fragiles pour mettre en place un plan de soins adapté et d'adopter une stratégie à la fois curative et préventive mais en hiérarchisant les priorités : mettre l'accent sur les pathologies accessibles à une prise en charge active = Identité ATCD Histoire de vie motif d'admission + adéquation avec la structure. 5

6 EGS ( suite) Evaluation : cognition (MMSE), humeur (mini GDS), modifications du comportement, sommeil Etat cutané ( escarres- eczéma- ulcéres...) Nutrition (MNA, albuminémie et pronostic) Locomotion (Tinetti, get up, appui unipodal...) Douleur Vue Audition Iatrogenèse (plus de 4 médicaments / clearance) Incontinence EGS (suite) Conclusion : diagnostic de situation (et non de maladie) avec Organe atteint Personnalité Environnement (humain, financier, locaux) et évaluation des critères de fragilité (Cf...) Plan de soins : à partir des rôles vitaux (besoins fondamentaux) Motricité, Orientation, Sécurité, Hygiène, Occupation, Nutrition 6

7 CRITERES DE FRAGILITE / LES 7 I Instabilité Immobilisation Isolement Inappétence/ Immunité/ Infection Intellect Iatrogénèse Incontinence RESPONSABILITES DU MEDECIN COORDONNATEUR - déontologique : le conseil de l'ordre peut donner son avis sur le contrat (adressé obligatoirement) - pénale (assurance à souscrire ou établissement ) - administrative en établissement publique L'action majeure du médecin coordonnateur est la qualité de la prise en charge du résident par la coordination tout en s'adaptant au résident 7

8 SUITE Il décline toute demande de soins en dehors de l'urgence où il peut et doit prescrire après appel du médecin traitant si joignable. Il informe et échange toujours avec le médecin traitant - Son indépendance professionnelle est toujours respectée Suite Ses 12 missions : sous la responsabilité et l'autorité administrative du responsable de l'établissement : décret n du 27 Mai 2005 / J.O. N 123 du 28 Mai 2005 page 9363 texte n 23 obligation pour le secteur hébergement ayant signé la convention tripartite 8

9 MISSION n 1 Elabore avec l'équipe soignante et si possible les intervenants libéraux, le projet de soins s'intégrant dans le projet d'établissement, coordonne et évalue sa mise en oeuvre Commentaire : la participation des médecins libéraux est fortement souhaitable/ce projet fait partie du projet de vie Le MC assure (au mieux) la coordination avec tous les intervenants externes MISSION n 2 Donne son avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à l'adéquation entre leur état de santé et les capacités de prise en charge de l'institution à un moment donné Commentaire : l'avis est écrit(traçabilité) le décideur ce n'est qu'un avis : le directeur reste 9

10 MISSION n 3 Organise la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans l'établissement : réunion au moins une fois par an (relatif au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 730 à R. 736 du code de la santé publique) Commentaire : la CME est déjà une réunion MISSION n 4 Evalue et valide l 'état de dépendance des résidents : GIR Idem pour l'état pathologique : PATHOS COMMENTAIRE : le pathos évalue les soins requis que le résident les reçoive ou non ainsi que les états pathologiques de la personne 10

11 Mission n 5 Veille à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l'évaluation de la qualité des soins Commentaire : dialogue avec médecin traitant ou e mail + traçabilité dans les transmissions : élaboration de protocoles (nutrition, chutes, douleur, etc...) / présentés et discutés en CME pour approbation / si approbation, chaque médecin traitant signe le protocole pour son application effective Mission n 6 Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l' établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur. 11

12 Mission n 6 suite Commentaire : le médecin coordonnateur ne prescrit pas mais peut être rendu responsable de la non adaptation des traitements en cas de litige la traçabilité est importante En cas de prescriptions répétées hors de cette liste, déterminer s'il s'agit d'un défaut d'adhésion au principe de cette liste ou d'une nécessité de revoir la liste Mission n 7 Contribue à la mise en oeuvre d'une politique de formation et participe aux actions d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement Commentaire : le médecin coordonnateur participe à la formation du personnel AS/IDE/ASH : GIR, PATHOS, etc..et à sa sensibilisation à la gérontologie : concerne les médecins, paramédicaux, libéraux ou salariés.. Le médecin coordonnateur a une formation obligatoire + FMC spécifique à la fonction 12

13 Mission n 8 Elabore un dossier type de soins Commentaire : Osiris / le dossier médical (type) : au sein de l'établissement dans un local permettant de préserver le secret médical motif d'admission pathologies, dépendance compte rendus divers (spécialistes, hospi) mesures de prévention et leurs évaluations Suite mission n 8 L'équipe IDE élabore le dossier infirmier sous la responsabilité de l' IDE référente et avec la participation du médecin coordonnateur / ce dossier inclut les grilles de dépendance utilisées par les médecins et personnel para médical 13

14 Mission n 9 Etablit un rapport annuel d'activité médicale, retraçant notamment les modalités de prise en charge des soins permettant d'objectiver les motifs d'amélioration ou d'aggravation des états de santé l'évolution de dépendance des résidents les pathologies Commentaire : exemplaire pour le directeur de l'établissement qui se charge d'en adresser un au médecin inspecteur de la DT Mission n 10 Donne un avis sur le contenu et participe à la mise en oeuvre de la ou des conventions conclues entre l'établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l'établissement, d'une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels Commentaire : EHPAD et USLD rattachés à l'hôpital local donc conventions déjà présentes 14

15 Mission n 11 Collabore à la mise en oeuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, Commentaire : mêmes réseaux que ceux de l'hôpital local Mission n 12 Identifie les risques éventuels : canicule, grippe aviaire, TIAC, légionelloses, infections nosocomiales, méningite Commentaire : en prévention : protocoles (cf mission n 5 en cas de risque avéré ou potentiel : le médecin coordonnateur avec aide de la DDASS + CLIN met en oeuvre ce qu'il y lieu de faire (quarantaine, information, communiqué de presse, cellule de crise...) 15

16 Decret N 2O11 du 2 septembre 2011 Relatif au temps d exercice dans une structure et aux missions du MC Mission N 13 «le MC réalise des prescriptions médicales pour les résidents en cas d urgence vitale ainsi que lors de la survenue de risques collectifs Il informe le médecin traitant» 16