Bilan de thrombophilie en 2012 : faut il réactualiser les recommandations de 2008?

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1 Bilan de thrombophilie en 2012 : faut il réactualiser les recommandations de 2008? Dr COHEN William Centre d Exploration des pathologies Hémorragiques et Thrombotiques- Lab.Hématologie CHU TIMONE

2 Incidence de TV en France Incidence de 1ere TV (/ /an en fonction du sexe et de l age) E Oger. Thromb Haemost 2000

3 La MTEV = une maladie complexe Potentiel thrombotique Immobilisation Seuil thrombogène Effet âge + FVL hétérozygote CO Effet âge Facteur V Leiden Age Rosendaal Lancet 1999

4 Thromboses Veineuses Quels facteurs de Risque? Triade de Virshow paroi Stase +++ Hypercoagulabilité Thrombophilie familiale - Anomalies acquises

5 Principaux FDR de TV Stase Age ATCD de TV Chirurgie Grossesse Platres Voyage prolongé Immobilisation Hyperviscosité Maladie de Vaquez LA - LMC Drépanocytose Hypercoagulabilité An.constit. de l hémostase TIH SAPL Grossesse Cancer CO

6 Risque de TV et facteurs de risque acquis: L étude LETS Facteur de Risque Patients n (%) Contrôles n (%) OR IC 95 Chirurgie 85 (18) 17 (3.6) Hospitalisation 59 (12) 6 (1.3) Alitement 17 (3.6) 2 (0.4) Grossesse 8 (5.0) 2 (1.3) Post-partum 13 (8.2) 1 (0.6) CO 109 (70) 65 (38) Rosendaal FR. Blood 2005

7 Le cancer est un FDR établi de TV X 4.1 Heit JA Arch Int Med 2000

8 SAPL et risque de Thrombose Risque de récidive > 10% / an Giannakopoulos Blood 2008 Lim JAMA 2006

9 Risque de TV et Contraception orale La contraception hormonale est le plus fréquent facteur de risque de TV chez la femme en âge de procréer. Lidegaard BMJ

10 BMI et risque de TV Pomp - Brit J Haematol

11 Interaction BMI et CO sur le risque de TV Pomp - Brit J Haematol

12 Thrombophilie constitutionnelle Prevalence (%) Sujets sains TVP RR Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Facteur V Leiden * Prothrombine 20210A * Facteur V Leiden homozygote RR = 12-80

13 TFPI FT VII XII - XI IX - IX - VIII PCa - PS IIa PC X - V TM AT II IIa Fibrinogène Fibrine

14 Thrombophilie constitutionnelle et risque de 1ere TV Def.0 FV Leiden PT20210A Def.PS Def.PC Def.AT Age de 1ere TV : 29 ans vs 40 ans p<0.001 Lifjering et al. Blood 2009

15 RECOMMANDATION 2008 SFMV/ GEHT Constitutionnels Antithrombine Protéine C Protéine S Résistance à la protéine C activée Mutation V Leiden Excès de facteur II Allèle 20210A gène F II Homocystéine Acquis Anticorps antiphospholipides Anticoagulant lupique Anticardiolipine Anti- 2-glycoprotéine 1 Déficits en anticoagulants Excès d activités Autres

16 Bilan recommandé par le souscomité de standardisation de l ISTH - Numération formule sanguine - Dosage de l activité de l Antithrombine et de la Protéine C - Dosage de la fraction libre de la Protéine S - Recherche du FV Leiden et / ou d une résistance à la Protéine C activée - Recherche du Facteur II Leiden -Acc, anti-phospholipides - D-dimères - Facteur VIII

17 Facteur VIII et récurrence de TV Kyrle-NEJM-2000

18 NOUVEAU CONCEPT depuis 2008 : GWAS AT, PC, AT, PS PC, deficiency PS deficiency FII G20210A FV FV Leiden GWAS area Adapted from Reitsma and Rosendaal JTH 2007

19 Genome Wide Association Study in VT GWAS data (French population) 419 idiopathic VT <50 years and 1288 controls Illumina sentrix HumanHap 300 Beadchip with 317K SNPs Only SNPs located in the FV and ABO blood group Tregouet Morange. Blood 2009

20 Que tester en 2012?

21 Que tester en 2012? Pas avant histoire complète: Âge de début Localisation initiale Facteurs déclenchants «Thrombophilies» cliniques Résultats des tests diagnostics objectifs Famille

22 Que tester en 2012? Interrogatoire serré: Maladies Expositions Médicaments

23 Que tester en 2012? Approche initiale NFS, plaq, frottis, GROUPE ABO Recherche phénotype plasmatique RPCa Test seconde génération, FV spécifique Allèle F2 (gène FII) 20210A Ac anti-phospholipides/cofacteurs: Anticoagulant lupique [Ac anti-cardiolipide (IgG, IgM)] Ac anti- 2GP1 (IgG, [IgM]) FVIII, FIX, FXI: tests coagulants Recherche CIVD chronique: Fg, Fne soluble; D-Di

24 thrombophilie bio : AT-PC-PS, activités HCY Temps de thrombine, Fg (dysfibrinogènes) Si phénotype RPCA: Polymorphisme FVL Si anomalie NFS,, douleurs abdo,.., urines foncées Diagnostic HNP par cytométrie de flux Si thrombose splanchnique, portale: JAK2 V617F; séquençage JAK2

25 A NE PAS FAIRE!!! ou à ne plus faire MTHFR C677T PAI-1 Epreuve de libération du t-pa HCII PZ FXII, F12 C46T

26 Quand tester en 2012? Le bon timing...

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28 Thrombophilie et NOAC Recherche d un anticoagulant de type lupique est faussé (risque FP) Dosage de l activité de l antithrombine, des protéines S et C peuvent être faussement augmenté risque de sous diagnostiqué Facteurs coagulants dérivés de système TCA ou TQ: Interférence avec les dosages Recommandations de diluer fortement avant de doser les facteurs Utilisation de techniques chromogènes

29 Qui tester en 2012?

30 En 2008 : Pas d indication clinique absolue

31 QUELLE POPULATION TESTER???? Indications relatives discutées : Exporation de populations potentiellement riches en thrombophilies Membres de la famille d un patient ayant une thrombophilie constitutionnelle Surtout apparentés premier degré Les asymptomatiques Les symptomatiques

32 QUELLE POPULATION TESTER???? Toutes ces indications potentielles sont controversées Aucune d entre elles ne doit être systématique Etudes coût-efficacité défavorables Très peu de niches réellement consolidées Toutes ces indications doivent être considérées dans le cadre précis et argumenté contexte de présentation clinique

33 Qui tester en 2012? Chez patients asymptomatiques : Aucune situation clinique ne nécessite un dépistage systématique de la thrombophilie CO = Potentialisation CO FV L FV N x 4 FV L hétéroz (x 8) x 30 FV L homoz (x 80) x Risque estimé de TV fatale chez les FV Leiden HTZ sous contraceptif = 1/ Pour prévenir 1 décès, il est nécessaire de tester femme ( prévalence du FV Leiden de 5%)

34 Qui tester en 2012? Dépistage ciblé chez les asymptomatiques apparentés à des patients avec thrombophilie: -Thrombophilie sévère: Déf. AT Protéine C et Protéine S FV + FII HTZ -Thrombophilie modérée

35 Faut-il faire une enquête familiale lors de la découverte d un Facteur V ou II Leiden HTZ chez des sujets asymptomatiques? - pas systématique - chez la jeune femme avant la prescription de la pilule (si + éviter les oestroprogestatifs) avant la grossesse (si + prévention post-partum 4 à 6 semaines) - prise en compte des FDR associés - prise en compte des ATCDs familaiux Notion de choix: signature d 1 consentement éclairé.

36 Conclusion : Qui tester en 2012? Patient symptomatique : Patient <50 ans avec MTEV idiopathique Patient <50 ans Histoire familiale de MTEV Localisation atypique : cérébrale, abdominale Ou Si Changement dans la prise en charge

37 MERCI DE VOTRE ATTENTION!!!!!