Anticorps anticoagulant circulant de type antiprothrombinase

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1 Anticorps anticoagulant circulant de type antiprothrombinase I. Généralités - Les ACC de type antiprothrombinase ou anticoagulants lupiques (LA) sont des auto- Ac, de type IgM, IgA ou surtout IgG, caractérisés par leur capacité à prolonger les tests de coagulation dépendants des phospholipides (PL). Ils appartiennent à la classe hétérogène des antiphospholipides (APL). - Leurs cibles antigéniques sont nombreuses : PL chargés négativement (phosphatidylsérine, phosphatidylinositol, cardiolipine) ou PL neutres (phosphatidyléthanolamine), protéines associées ou non aux PL (a 2 glycoprotéine 1, prothrombine, PC, PS, thrombomoduline) - Ils ont une action anticoagulante in vitro (PL en quantité limitante) et non in vivo : d où une absence de risque hémorragique (si absence de déficit en prothrombine ou de thrombopénie majeure) - Ils sont rencontrés dans le cadre du syndrome des antiphospholipides (SAPL) avec augmentation du risque de thrombose veineuse ou artérielle. Ce syndrome peut être : o Primaire : thrombose inexpliquée +/- avortement spontané +/- livedo +/- thrombopénie +/- maladie valvulaire cardiaque o Secondaire à une MAI (PR, LED, connectivite ) Rq : les APL peuvent aussi être mises en évidence par des méthodes immunologiques (anti_ 2 GP1, anticardiolipine) Pour le TP : grande concentration de PL dans la thromboplastine II. Circonstances de découverte - Découverte fortuite d une LA devant un allongement du TCA dans le cadre d un bilan préopératoire - Suivi des MAI - Syndrome des antiphospholipides - Autres circonstances : o Syndrome lymphoprolifératif, syndrome néoplasique o Infections virales/bactériennes : surtout chez l enfant ; disparaît spontanément après traitement o Suite à la prise de certains médicaments : _bloquants, procaïne, atb (+++), phénytoïne - Lors d une indication à rechercher des APL : thhrroombbi innaassee 1

2 o Thromboses veineuses ou artérielles, surtout récidivantes, du sujet jeune o Avortements à répétition, éclampsie o Livedo (coloration violette de la peau), ulcérations cutanées, nécrose des extrémités (= processus thrombotiques non inflammatoires) o Autres : hémorragies surrènaliennes, microangiopathie thrombotique, thrombopénie inexpliquée, thrombose intracardiaque, PR, AHAI III. Diagnostic biologique des LA - Absence de spécificité vis-à-vis du LED (malgré leur dénomination) - Seuls les tests de coagulation dans lesquels interviennent les PL sont sensibles aux LA (les LA agissent sur les PL présents dans le réactif en inhibant la fixation des protéines de la coagulation) 1. Etape pré-analytique Les tests doivent être réalisés sur plasmas déplaquettés (sinon neutralisation du LA par les PL des plaquettes) - Double centrifugation (2500g-15 minutes) Centrifugation puis filtration (filtre millipore 0,22µ) Ultracentrifugation Il existe des variables analytiques : - certains réactifs dont particulièrement sensibles aux LA en fonction de la nature et de a concentration des PL : PTTLA > APTT - cela explique que chaque laboratoire doive déterminer les seuils de positivité des tests à partir de 30 plasmas normaux. 2. Dépistage de l ACC a) TCA - Sa sensibilité dépend du réactif utilisé (plus sensible si concentration faible en PL) - Si TCA normal, il ne faut pas exclure le diagnostic de LA systématiquement - TCA allongé si TCA patient/tca témoin > 1,2 - Sensibilité : PTTLA > APTT > CK Prest b) Test à la thromboplastine diluée (TTD) = TQ réalisé avec une thromboplastine diluée au 1/500 ème en CaCl 2 25mM, sur un mélange à parties égales du plasma à tester et d un plasma témoin ; et sur un plasma témoin seul. thhrroombbi innaassee 2

3 < 1,15 négatif 1,15 < < 1,20 douteux > 1,20 positif TTD = TQ du mélange / TQ du témoin Rq : réalisable sous AVK, pas sous héparine (car inhibiteur dilué) - Avantage : sensible - Inconvénients : peu spécifique, surtout si Fg > 5 g/l, _ d un des facteurs explorés par le TQ ; faux positif si anti-viii c) Temps de venin de vipère Russel dilué (DRVVT) = temps de coagulation en présence de PL dilués et d un activateur du X = endopeptidase de venin Ce test évalue la transformation de la prothrombinase en thrombine par le Xa, le Va et les PL. Test positif si (temps du malade) - (temps du témoin) > 6 secondes ou M/T > 1,2 - Avantages : o Insensible aux déficits en facteurs de la phase contact, VIII, IX, X o Insensible aux anti VIII et anti IX o Insensible à l augmentation du Fg o Plus spécifique que TCA ou TTD - Inconvénients : o Coûteux, sensible à l héparine et aux AVK o Pas dans les recommandations internationales 3. Mise en évidence d un effet inhibiteur = absence de correction du test réalisé sur un mélange volume à volume du plasma à étudier et d un plasma témoin La sensibilité est améliorée par l incubation de tous les plasmas à 37 C pendant 1 à 2 heures E n pratique, on réalise un TCA Expression des résultats : 1. % de correction [M (M+T)] / (M-T) * 100 < 50% positif 2. Indice de Rosner [(M+T) T] / M * 100 > 15% positif 12 < < 15% douteux < 12% négatif thhrroombbi innaassee 3

4 Rq : - si TCK et TCA allongés, choisir le plus allongé pour réaliser ce test - < 15 : en faveur d un déficit factoriel 4. Test de dépendance aux PL = test de confirmation ou neutralisation Objectif : démontrer la présence d un LA en neutralisant cet inhibiteur par un excès de PL Réalisation de tests : - Reposant sur le principe du TCA (Statlot LA ) TCA (malade + tampon) : T1 TCA (malade + PL) T2 Positif si T1-T2 8 secondes Avantages : insensible à l héparine et aux AVK Peu de faux positifs avec anti VIII - Reposant sur le principe du DRVVT R1 = Temps malade / temps témoin sans excès de PL R2 = M/T avec excès de PL Positif R1/R2 1,20 5. Absence d anomalie de la coagulation associée - Elimination d un inhibiteur spécifique d un facteur ou d un déficit en facteurs Ë dosage des facteurs de la voie endogène VIII, IX, XI, XII - Attention la présence d un LA peut entraîner in vitro un déficit touchant plusieurs facteurs de la voie endogène Ë réaliser des dilutions du plasma afin de doser les facteurs Ë normalisation de tous les facteurs si LA en cause. Si un des facteurs reste bas : association LA + inhibiteur spécifique d un facteur. Remarque : - Traitement par HNF : discordance entre TCA très allongé et héparinémie faible - Traitement par HBPM : si allongement persistant et très important du TCA - Traitement pas AVK : disproportion entre allongement du TCA et diminution du TP IV. Diagnostic différentiel - ACC dirigé spécifiquement contre un facteur de la coagulation (anti VIII) Ex : personnes âgées, anti VIII ou IX fréquents chez les hémophiles traités - Déficit en facteur de la voie endogène thhrroombbi innaassee 4

5 LA ACC anti facteur Déficit TQ N N N TCA +/- TTD 1,2 < 1,2 < 1, 2 Rosner > 15 > 15 < 15 Test de neutralisation Dosages des facteurs N (ou plusieurs Ø mais N après dilution 1 seul Ø 1 seul Ø V. Traitement et suivi 1. Traitement de la cause - Si syndrome des APL : corticoïdes, IS - Prévention et traitement des thromboses : antiagrégants plaquettaires, HBPM, AVK 2. Suivi - Si découverte d un LA recherche d Ac anticardiolipine ou anti _ 2 GP1 par méthodes immunologiques (ELISA) - La persistance d un LA doit être contrôlée su un nouveau prélèvement à 3 mois au plus tard puis suivi tous les 6 mois. thhrroombbi innaassee 5