REFORME DU FINANCEMENT FOCUS SUR LA REMUNERATION MEDICALE PROPOSITION DU KCE

Transcription

1 REFORME DU FINANCEMENT FOCUS SUR LA REMUNERATION MEDICALE PROPOSITION DU KCE Dr Philippe DEVOS ABSYM Liège-Luxembourg Soins Intensifs - CHC Liège

2 Que changer au financement? Financement déficitaire hospitalier : «Augmentation de la dotation du B2» Comment? Faire mieux avec la même enveloppe = ne payer que pour les lits occupés et justifiés Réduire les dépenses = réduire les lits

3 Lier + le B2 aux DRGs Reste inflationniste (cf T2A) puisque reste lié aux admissions. Cout de fonctionnement non évalué. La fédération hospitalière de France, après avoir été favorable au T2A demande de faire marche arrière. Le T2A a été ré-évalué 10x depuis sa création Quid du rôle social de l hôpital (ex : pédiatrie)?

4 Que changer au financement? Financement déficitaire hospitalier : «Augmentation de la dotation du B2» Comment? Faire mieux avec la même enveloppe = ne payer que pour les lits occupés et justifiés Réduire les dépenses = réduire les lits Augmenter l enveloppe = transférer des sous

5 Honoraire «pur» Retirer ce qui est prélevé MAHA 2014 : 40% Médicotech 59,1% - Autres 19,1% La partie «personnel» : BMF La partie «matériel» : fond d invest. cogéré Une partie «qualité» : fond qualité cogéré Une partie «solidarité» : cogérée avec le dir. Méd. : maternité, hygiène, sécurité, gardes, Evite que l hôpital ait un intérêt au volume d actes : au contraire même.

6 Fond d investissement Cogéré : Les tensions entre CM et gestionnaire ne baisseront pas d intensité, elle changeront de sujet : rétrocession Vs matériel de qualité. L argent n étant plus, le CM perdra du pouvoir => Revoir ses droits. L absym estime que cela retire au médecin la disposition des moyens qu il estime nécessaire à des soins de qualité : Demain, des internistes décideront de l utilité d acheter un urétéroscope souple pour les uros. Demain, le gestionnaire décidera si une instrumentiste est nécessaire ou pas ou si le pool doit plutôt engager un médecin pour assister. Il décidera aussi de qui engager.

7 Honoraire pur Augmenter l enveloppe = déplacer l enveloppe «prélèvement d honoraires» vers le BMF. Est-ce indispensable? En quoi le fait que l argent ne change pas de nombre mais simplement de poche change le financement? Autres mesures efficientes à réaliser sur l amont, l aval et les alternatives à l hospitalisation. Autres mesures pour adapter le financement à l activité

8 Aussi, Revoir la rémunération «Juste, équilibrés et transparents» Système inégalitaire d honoraires qui valorise certains soins (dialyse, ) et pas d autres (pédiatrie, ) Surconsommation d actes encouragé par l hôpital Litiges avec hôpital et le nursing Désertion d hôpitaux

9 Honoraire «pur» mais aussi révisé Retirer ce qui est prélevé Refonte de la nomenclature : TARMED ou CCAM Basé sur le temps, le stress et la compétence (études + ancienneté) Progressif : -2% /an pour les plus «riches».

10 Honoraire pur et révisé Refonte de la nomenclature : TARMED ou CCAM Basé sur le temps, le stress et la compétence Même salaire horaire : toutes les spécialités sontelles aussi pénibles / stressante? On ignore qui donne l honoraire : KCE : anesthésistes : Le Pur sera-t-il pur? L ABSYM demande que cela reste un honoraire directement remis de l INAMI au médecin.

11 Revoir la rémunération médicale «Juste, équilibrés et transparents» : Système inégalitaire d honoraires Rapport audit C INAMI ex 2013 : En 5 ans, les médecins spécialistes ont vu une chute de leurs honoraires de 470 millions afin de ré-équilibrer % MG En 5 ans, 10% du budget global des honoraires spécialisés (250 millions) ont été transférés des spécialités les plus rémunératrices vers les actes intellectuels et les spécialités peu rémunératrices. En 2013, 40% du budget des honoraires spécialisés concernent des consultations et des surveillances. Certes il y a encore du travail, En Nl : un radiologue gagne Vs psychiatre

12 Et l Extra-hospitalier? Allocation de pratique : fixe + variable, basée sur le service à la population (gardes, ) et différents critères (SLA, ) Faut-il encourager/décourager l extrah? MAHA : marge consultation : 7,9% Encourage le recours aux examens complémentaires Demain, qui paiera le déficit?

13 Et l Extra-hospitalier? Allocation de pratique : fixe + variable Faut-il encourager/décourager l extrah? L ABSYM pense que tout ce qui peut se faire hors d un hôpital doit continuer à se faire en dehors. (avec éventuelle participation obligatoire à la garde, aux avis)

14 Pur, révisé et forfaitaire? Zones géographiques de soins : Evaluation des besoins de la population Définition du nombre de lits requis et d un budget Financement résiduel «calculé sur le coût marginal» Définition de qui peut faire quoi dans cette zone. Risque de file d attente, baisse de qualité, Biologie et Radio : peu efficace pour maîtriser les coûts. Disputes inter-spécialités Pourrait induire un glissement vers l extrah : Bien/Mal?

15 Pur, révisé et forfaitaire? Partiellement forfaitaire. Partie forfaitaire liée aux APR-DRG très EBM. parfois jusqu à 90 jours après la sortie (Medicare) Basé sur l EBM avec avis des SH et des patients. Extension des forfaits en biologie et imagerie Forfaitarisation de certaines pratiques actuelles : multidisciplinarité, Réduire la nomenclature puisque découplée des coûts non intellectuels Tjs budget fermé par article pour la partie à l acte.

16 Partie forfaitaire des Honoraires Aucun mode de rémunération n apporte de bénéfice % autre. En France, forfait pour 30 pathos chroniques : aucun gain financier, alourdissement administratif. Nl : +7,6%/an Vs ,3%/an liée aux APR-DRG : Upcoding et creaming! Basé sur l EBM avec avis des SH et des patients. Montant de référence : Apd et CT Extension des forfaits en biologie et imagerie Lutte prescripteur Vs prestataire Aucun bénéfice qualitatif

17 Partie forfaitaire des Honoraires Réserver aux sévérité 1 et 2, plus homogènes Splitter certains DRG trop hétérogènes Distinguer adulte / Enfant voire + Tester sur les DRG des montants de référence Exiger un référentiel de bonne conduite, lié aux pratiques et à l EBM avec MAJ des coûts. Correctif régulier sur base des coûts réels Règles spéciales : USI, Négociations incluant les organis. médicales. Envel. Ouverte : DRG pneumonie et grippe. Rendre public le cadastre de l offre et demande

18 Et tant qu on y est Revoir la macro-gouvernance Promouvoir la qualité : P4Q financer l innovation

19 Macro-gouvernance Revoir la macro-gouvernance Modèle consultatif actuel intenable Inclure les associations de patients Fusion partielle INAMI/SPF fusionner les commissions Conférence interministérielle Et mutuelles? Et les assoc de médecins? Idem au niveau de l hôpital : Dk : Troïka tricéphale : nursing financier médical. UK, Fr, expériences Canada Voire mieux : Mayo Clinic Partager des objectifs communs ou des solutions win-win Clairement revoir les pouvoirs du CM et des chefs de service.

20 P4Q Donner un bonus significatif : UK Best practice tariff Fracture de hanche : chir > 36H, co-suivi chir & gériatre, HBPM, évaluation qualité osseuse, Diabéto financés selon HbA1C obtenue. 1 à 2% du budget Pénaliser le malpractice Complications non codable en DRG Non financement des réadmissions Plus? non : MRSA & Medicare

21 P4Q : une fausse bonne idée? Le P4Q n est pas EBM Donner un bonus significatif : Diabéto financés selon HbA1C obtenue : cherry picking Tunnel vision 1 à 2% du budget : échec + effet de taille de pool Difficulté de critères objectifs pour tous Non financement des réadmissions : Patient toxico sortant contre avis

22 Financer l innovation Mieux contrôler les achats coûteux n ayant pas fait preuve d un avantage (Robot). Analyse nationale : QALY Si pas assez d EBM => projets pilotes basé sur l expertise et le volume Dans quel délai???? Structurer la répartition géographique (centre de réf)

23 Cout marginal des soins Quid en décembre si < cout marginal (Prof Annemans)? DRG pneumonie => Grippe? Comment calculer le cout marginal? Certains DRG sont des fourre-tout Monosite dégage 4x plus de résult. Exploit. que multi cout énergie/vétusteté - DRG = regroupement par DDS et pas par cout total DRG : PTH = Reprise de PTH DRG Sév 3-4 : forte variabilité de coûts.

24 Risques inhérents au changement Forces de notre système : 6 meilleur soins de santé (EuroHealth Consumer Index) Place médiane en efficience financière (Univ Montréal) Activité mieux centrée sur les soins Record de l accessibilité (Premier ex-aequo de loin avec la Suisse) Record de la satisfaction patient (Eurobaromètre 2012) Culture de liberté de choix Crise de confiance : forfait pharma

25 ABSYM : Plutôt un «oui, mais» Participation élargie de tous les acteurs Touchera aussi le non hospitalier et le paramédical Pas de précipitation Essai à petite échelle (projet pilote) Avec évaluation finale Transparence totale Ne pas tout commencer en même temps

26 Les Suppléments Large majorité de SH ok pour des suppléments d hôtellerie. Les mêmes s opposent au SHM Le KCE ne prend pas position et renvoit au politique le débat de ce qu est une rémunération acceptable. L ABSYM demande le maintien d une possibilité de libre fixation des honoraires pour les patients non socialement défavorisés (70% supérieurs de la population)

27 LA REFORME Réformer le BMF en l axant plus sur les DRG Réformer les honoraires médicaux Abolition totale de la rétrocession : PUR Révisés Partiellement forfaitaires Réorganiser le paysage hospitalier Zones de soins/hôpital & limites de production Centralisation d actes Réduction des lits Repenser tout l amont et l aval

28 MERCI