Conduite à tenir devant une maigreur: démarche diagnostique et orientation.

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1 Conduite à tenir devant une maigreur: démarche diagnostique et orientation. Pr Pierre Déchelotte Unité de Nutrition CHU de Rouen (76) Dr Pascal Boulet Médecin généraliste-enseignant Bonsecours (76) Rouen - page 1

2 Prétest 1 Concernant la dénutrition, quelle est la réponse exacte? Elle ne concerne que les patients cancéreux Elle est rare au cours de l anorexie mentale Elle est synonyme de maigreur C est un problème de pratique quotidienne en médecine générale Elle est une fatalité avec l âge à laquelle il faut s habituer Rouen - page 2

3 Prétest 2 L état nutritionnel doit être évalué en première ligne Par l analyse de la graisse viscérale À l aide du poids indiqué par le patient Sur l IMC et la variation récente du poids Par activation neutronique En utilisant une corde à sauter accrochée à une balance impédancemètrique Rouen - page 3

4 Prétest 3 Les Troubles du Comportement Alimentaire touchent 1% des personnes âgées ne concernent que les psychiatres touchent 20% des étudiantes sont des maladies incurables aboutissent toujours à une dénutrition Rouen - page 4

5 Prétest 4 Chez un adulte après 50 ans, la principale cause de maigreur est : La dénutrition liée au cancer Une anorexie secondaire à la dépression L insuffisance pancréatique La bronchite chronique L insuffisance du niveau des retraites Rouen - page 5

6 Maigreur ou Dénutrition? Dénutrition : état pathologique provoqué par l inadéquation persistante entre les besoins métaboliques et les apports Plainte spontanée ou de l entourage ou découverte d examen systématique Dénutrition secondaire et révélatrice d une pathologie Maigreur constitutionnelle Rouen - page 6

7 Maigreur ou Dénutrition? Préciser le poids de façon objective+++ Rechercher le poids antérieur (ou éléments indirects) Taille: mesurée ou déclarée (CNI) Calculer ou lire l IMC (disque, Nutristeps) : IMC = Poids (kg) / Taille² (m²) Calculer ou lire le % de perte de poids et préciser sa cinétique : + rapide + sévère Rouen - page 7

8 Maigreur ou Dénutrition? Poids stable ou fluctuant Variations pondérales volontaires (régime, restriction) ou involontaires (évolutivité d une pathologie) Perception subjective de la variation de poids (inquiétude, déni) par le patient et l entourage Contexte anxieux et/ou dépressif Préoccupations excessives vis-à-vis du poids et/ou de l alimentation (pesées, obsessions) Rouen - page 8

9 Critères diagnostiques de dénutrition IMC dénutrition : < 18.5 (adulte), < 21 (>70 ans) enfant : cf courbes de corpulence (carnet de santé) Perte de poids / poids de forme en 6 mois: > 5% : dénutrition modérée > 10% : dénutrition sévère (> 20% : massive) Albumine plasmatique (sujet âgé): < 35 g/l : dénutrition modérée < 30 g/l : dénutrition sévère chez l adulte, hypoalbuminémie = marqueur de sévérité Rouen - page 9

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14 Epidémiologie de la dénutrition 2-5% de la population générale (>> chez sujet âgé) 9 % au cabinet du MG (Normanut 2, 2008) % en hôpital court séjour % en SSR - long séjour élevée dans de nombreux pays pauvres Rouen - page 14

15 Conséquences de la dénutrition Mortalité Déficit immunitaire Morbidité infectieuse Durée d hospitalisation risque infections nosocomiales coûts Escarres Chutes (ostéoporose, sarcopénie), autonomie Troubles des fonctions supérieures Valeur pronostique négative: cancer, insuffisances d organes (rénale, respiratoire, cardiaque...) Rouen - page 15

16 Approche physiopathologique : bilan énergétique et/ou protéique Apports Sorties (Génétique) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

17 Dénutrition par réduction des apports Carence d apport: famine, difficultés économiques, isolement social Anorexie : - primitive : anorexie mentale - secondaire : pathologies inflammatoires (cancer, insuffisances d organe...), dépression, infection VIH Obstacle mécanique: - Dysphagie haute (ORL), basse (œsophage, cardia) - Sténose gastro-duodénale - Occlusion intestinale Malabsorption : - Insuffisance pancréatique/biliaire - Atrophie villositaire, grêle court CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

18 Dénutrition par augmentation des besoins Hypercatabolisme: énergétique, protéique, souvent mixte perte de poids révélatrice d un cancer+++ Hyperthermie, Hyperthyroïdie Stress et agression métabolique : - Réponse inflammatoire et stress oxydant - hypercatabolisme - Réduction de l anabolisme, - insulinorésistance Pertes accrues : résections, stomies, fistules, escarres Iatrogènes : traitements anticancéreux, antibiotiques, dialyse, chirurgie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18

19 Signes d appel Amaigrissement spontané Asthénie (fatigabilité, perte d autonomie) Anorexie : réduction de la prise alimentaire (patient, entourage, soignants) Signes d anémie Mais parfois insidieuse recherche la dénutrition systématiquement devant toute pathologie aigüe ou chronique sévère CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19

20 Anamnèse nutritionnelle Poids habituel (avant la maladie) +++ Variations de poids dans le passé et récentes? Evaluation de la prise alimentaire: - semi-quantitative (portions en ¼), réduction récente - qualitative : fréquence de consommation (aliments énergétiques, protéines) Mastication (dents), troubles de déglutition? Dysphagie? Troubles digestifs (nausées, vomissements, satiété précoce, troubles du transit, aspect des selles) Perception des variations corporelles par le patient? Troubles anxieux, dépressifs? Cycle menstruel? activité physique, autonomie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20

21 Examen clinique (1) Vérifier le poids actuel +++ (pesée) Préciser la taille (mesurée ou déclarée) Inspection: - Corpulence générale - Masses musculaires amyotrophie? Force musculaire : clinique (serrer la main), dynamomètre Anthropométrie simplifiée à mi-hauteur du bras: - Réserves adipeuses : palper et pincer le Pli Cutané Tricipital PCT N mm (H), > 20 mm (F) - Circonférence Brachiale (CB) - Circonférence Musculaire Brachiale (CMB) : CMB = CB - x PCT cm CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21

22 Examen clinique (2) Examen clinique plus complet orienté selon pathologie (...) anémie? (pâleur, tachycardie) Fièvre? Signes de carence : - Peau sèche, - Cheveux fins, ternes, cassants, alopécie - Ongles cassants, - Lèvres (perlèche, sèches) et dentition, gencives Signes de dénutrition protéique sévère: - Oedèmes des Membres Inférieurs (ou lombaires) - Ascite, épanchement pleural - escarres CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22

23 Bilan biologique d orientation Bilan biologique d orientation : - Hémogramme, ferritine, folates, CRP - Ionogramme, glycémie, urée, créatinine, transaminases - marqueurs protéiques : albumine, transthyrétine (pré-albumine) - TSH - si dénutrition sévère: phosphore, magnésium, zinc, sélénium Si suspicion de malabsorption : - Stéatorrhée + azote fécal / 24h x 3 jours - Élastase fécale sur un échantillon - vitamines liposolubles: A, D, E (K TP) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23

24 Bilan complémentaire Index clinico-biologiques: surtout en milieu hospitalier - Index de Risque Nutritionnel (INR-NRI) de Buzby : poids et albumine - PINI : protéines inflammatoires et nutritionnelles Examens en centres spécialisés (pour information): - Composition Corporelle: Impédancemétrie ou DEXA - densité osseuse (DEXA) - Dépense Energétique de Repos (Calorimétrie indirecte): hypermétabolisme? - DE liée à l activité physique (actimétrie) hyperactivité? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24

25 Synthèse et orientation diagnostique Apports Sorties Carence d apport Anorexie Obstacle Malabsorption (Génétique) Catabolisme Fièvre Stress Infection Traumatisme Chirurgie Pertes accrues Iatrogène... CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25

26 Synthèse et orientation diagnostique Apports Sorties En fonction de l âge et du contexte clinique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26

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28 Orientation chez l enfant Cassure de la courbe de croissance signe d alerte+++ Diarrhée, douleurs abdominales, CRP MICI, mucoviscidose AEG, fièvre, adenopathies hémopathie, lymphome Modifications du comportement alimentaire, repli, signes anxiodépressifs suspecter un TCA, même chez le jeune enfant formes atypiques (sélectivité, troubles digestifs allégués) écoute, empathie, accompagnement de la famille avis pédiatrique ne pas «sur-pédopsychiatriser» d emblée CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28

29 Cancer ou TCA? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29

30 Orientation chez l adolescent et jeune adulte Ralentissement de croissance pondérale Perte de poids, fluctuations importantes, Modifications du comportement alimentaire, repli, signes anxio-dépressifs? TCA à évoquer en priorité+++, souvent atypique (75%) Éliminer MICI, atrophie villositaire, cancer, VIH Intrication fréquente TCA dépression intestin irritable (TCA méconnus en consultation de gastroentérologie+++) Maigreur constitutionnelle = diagnostic d élimination Intérêt du questionnaire de dépistage SCOFF-F CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30

31 Questionnaire SCOFF-F 1- Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop plein? 2-Etes-vous inquiet(e) d avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez? 3- Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois? 4- Vous trouvez-vous gros(se) alors même que les autres disent que vous êtes trop mince? 5- Diriez-vous que la nourriture domine votre vie? Garcia et al, World J Biol Psych, 2010 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31

32 Questionnaire SCOFF-F : interprétation 2 réponses positives : très probable anorexie ou boulimie syndromique 1 réponse positive : probable TCA «atypique» Recommandé par la Haute Autorité de Santé pour le dépistage des TCA 9% d anorexie-boulimie chez les étudiantes en + : environ 15% de TCA atypiques Garcia et al, World J Biol Psych, 2010 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32

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34 Orientation après 50 ans Surtout dénutrition de cause organique+++ Signes d appel (dysphagie, AEG), CRP Cancer+++ (ORL, digestif haut, bronchique) maladies chroniques : inflammtoires, insuffisances d organe (rénale, respiratoire, cardiaque, hépatique etc...) TCA est toujours possible même après 50 ans! dépression : cause fréquente d anorexie chez le sénior CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34

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36 Orientation maigreur / dénutrition Anamnèse clinique biologie simple contexte organique et psychologique Dépistage TCA / SCOFF-F Enfant Adolescent Adulte jeune Après 50 ans organique+++ TCA minceur physiologique TCA+++ organique minceur physiologique organique+++ (TCA) dépression CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36

37 Prétest 1 Concernant la dénutrition, quelle est la réponse exacte? Elle ne concerne que les patients cancéreux Elle est rare au cours de l anorexie mentale Elle est synonyme de maigreur C est un problème de pratique quotidienne en médecine générale Elle est une fatalité avec l âge à laquelle il faut s habituer CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37

38 Prétest 2 L état nutritionnel doit être évalué en première ligne Par l analyse de la graisse viscérale À l aide du poids indiqué par le patient Sur l IMC et la variation récente du poids Par activation neutronique En utilisant une corde à sauter accrochée à une balance impédancemètrique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38

39 Prétest 3 Les Troubles du Comportement Alimentaire touchent 1% des personnes âgées ne concernent que les psychiatres touchent 20% des étudiantes sont des maladies incurables aboutissent toujours à une dénutrition CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39

40 Prétest 4 Chez un adulte après 50 ans, la principale cause de maigreur est : La dénutrition liée au cancer Une anorexie secondaire à la dépression L insuffisance pancréatique La bronchite chronique L insuffisance du niveau des retraites CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40