LES ADENOPATHIES CERVICALES D ORIGINE TUBERCULEUSE

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1 LES ADENOPATHIES CERVICALES D ORIGINE TUBERCULEUSE : Aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique au Centre National Hospitalier de Pneumophtisiologie de Cotonou D. KINDE-GAZARD (1), Y.S. ANAGONOU (1), M. GNINAFON (1), L. TAWO (1), R. JOSSE (2). RÉSUMÉ Les auteurs rapportent 22 cas de tuberculoses ganglionnaires dont la moitié a fait l objet d un diagnostic anatomopathologique précis. Cette localisation de la maladie tuberculeuse est au troisième rang après le mal de Pott et la tuberculose pleurale. 2 cas de sérologie HIV positive ont été observés dans des atteintes bifocales sur les 5 patients ayant fait l objet de cette recherche. L intérêt actuel de la sérologie HIV dans les atteintes g a n g l i o n n a i res présumées tuberculeuses a été souligné par les auteurs. La nécessité d un traitement à durée raccourcie de toutes les formes de tuberculose en général, ganglionnaire en particulier est apparue pour améliorer la compliance des patients. INTRODUCTION Les adénopathies cervicales constituent l une des manifestations les plus fréquentes de tuberculose extrapulmonaire. Cette localisation de la maladie tuberculeuse facilement accessible au clinicien pose néanmoins des problèmes diagnostiques difficiles dans les pays en développement où le laboratoire d histologie n est souvent pas disponible. Elle suscite par ailleurs la crainte d une infection VIH qui doit être systématiquement recherchée par la sérologie, devant toute polyadénopathie chronique notamment cervicale du sujet jeune. L association possible VIH et tuberculose ganglionnaire ajoute également à la complexité du diagnostic, la seconde affection pouvant être masquée par l excès de polarisation de l attention du praticien sur la première. La présente étude a pour objet de faire le point sur les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des adénopathies cervicales étiquetées d origine tuberculeuse, telles qu elles ont été observées de 1986 à 1990 au Centre National Hospitalier de Pneumo-Phtisiologie de Cotonou (CNHPP-C). 2 - MÉTHODE D ÉTUDE Il s agit d une étude rétrospective portant sur des données recueillies dans le registre de la tuberculose et les dossiers individuels de malades du CNHP P-C. 22 dossiers ont été ainsi recensés et analysés. 3 - RÉSULTATS DE L ÉTUDE 3.1. Age et sexe des malades Tableau n 1 Tranche d âge Nb de cas Sexe masculin Sexe féminin 0-9 ans ans ans ans ans ans ans TOTAL Pourcentage Centre National Hospitalier de Pneumo-Phtisiologie - BP Cotonou - Bénin. 2 - Ministère de la Santé, Service Epidémiologie et Recherche Opérationnelle. Toute correspondance doit être adressée à Dr KINDE-GAZARD, BP Cotonou - Bénin

2 LES ADÉNOPATHIES CERVICALES Fréquence de la maladie De 1986 à 1990 : 22 cas de tuberculose ganglionnaire de la région cervicale ont été recensés sur un total de 2534 cas de tuberculoses toutes formes dont 112 cas de tuberculoses extrapulmonaires. La fréquence des adénopathies cervicales tuberculeuses est de 0,86% par rapport aux tuberculoses toutes formes et de 19,64% par rapport aux autres formes de tuberculose extrapulmonaire. Le tableau suivant rapporte les fréquences des diff é r e n t e s formes cliniques de tuberculoses extrapulmonaires observées de 1986 à 1990 au CNHPP de cotonou. Tableau n 2 : Fréquence des différentes formes de tuberculoses extrapulmonaires Formes cliniques Nombre Pourcentage Mal de Pott 31 27,6 Pleurésie 25 22,32 Adénopathies cervicales 22 19,64 Péritonite 16 14,28 Autres formes 18 18,07 Total Les différents aspects cliniques Modalités de découverte : Elles sont de différents ordres : - Tuméfactions cervicales constatées par le porteur luimême : 18 cas soit 81,82%, - Douleurs cervicales : 6 cas soit 27,27%, - Toux : 2 cas soit 9,09% - Altération de l état général : 2 cas soit 9,09% - Découverte fortuite : 1 cas soit 4,54% Aspects topographiques 11 cas d adénopathies cervicales sont de siège unilatéral soit 50% et 11 cas de siège bilatéral Les formes cliniques associées Tableau n 3 : Les formes cliniques associées Aspects cliniques Nb de cas Pourcentage Siège unilatéral Siège bilatéral Adénopathies cervicales + Méningite 1 Adénopathies cervicales + lésions pulmonaires 2 18,18 Adénopathies cervicales + adénopathies axillaires 1 Adénopathies cervicales isolées 18 81, Les examens complémentaires - L IDR* à la tuberculine est positive (diamètre d induration supérieur ou égal à 6 mm) chez 5 sujets (tous des enfants) sur les 22 malades soit 22,72% de cas de positivité. - La recherche de baciles acidoalcoolorésistants (BAAR) dans le pus de fistulisation est revenue positive dans 1 cas soit 4,54%, - L examen histopathologique a été réalisé dans 11 cas à partir de produit de ponction ganglionnaire, ou de biopsie ou enfin d exérèse chirurgicale. Cet examen a apporté le diagnostic histologique de certitude dans 50% des cas. - La recherche de BAAR positive dans les crachats a pu établir le diagnostic bactériologique dans 2 cas de lésions pulmonaires associées aux adénopathies cervicales suspectes. - La sérologie HIV était du reste positive dans ces 2 cas sur une recherche effectuée chez 5 malades seulement sur les 22 recensés Résultats du traitement Régimes de chimiothérapie appliqués aux malades : Régime de 12 mois - Streptomycine (S) + isoniazide - Thiacétazone (HT) durant les 2 premiers mois, * IDR : INTRA-DERMO-REACTION

3 92 D. KINDE-GAZARD, Y.S. ANAGONOU, M. GNINAFON, L. TAWO, R. JOSSE - puis isoniazide + thiacétazone durant les 10 mois suivants soit 2 STH/10 TH. Ou régime de 8 mois (pour un seul patient) - rifampicine (R) + isoniazide (H) + Pyrazinamide (Z) + Streptomycine (S) durant les 2 premiers mois, - puis isoniazide + Thiacetazone (durant les 6 mois suivants soit 2SRHZ/6TH). Résultats du traitement après 12 mois de suivi - Guéris : 10 malades soit 45,45% (dont le seul patient mis sous le régime de 8 mois) - Abandons de traitement : 12 malades soit 54,55% COMMENTAIRES Comme dans toute étude rétrospective certaines données méritant une analyse n ont pu être disponibles. Il s agit notamment des habitudes alimentaires, des professions, de l origine ethnique et géographique des malades et des résultats de la sérologie HIV dont la demande en pratique de routine ne semble pas encore systématique au Bénin. Le mode de recrutement des tuberculoses extrapulmonaires en général et des tuberculoses ganglionnaires cervicales en particulier au CNHPP-C, explique en grande partie les lacunes dans le recueil des différents paramètres. En effet le CNHPP-C connu du public comme un centre de la «toux» ne reçoit généralement de tuberculoses extrapulmonaires qu après qu elles aient été dépistées et souvent mises en traitement dans les services spécialisées du Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU) de Cotonou Les caractéristiques épidémiologiques La fréquence de la maladie reste probablement sous estimée du fait d un sous diagnostic. Les adénopathies cervicales tuberculeuses s observent néanmoins chez les sujets jeunes. 17 malades soit 77,27% de l effectif total ont moins de 40 ans. Ceci correspond à l observation habituelle de la tuberculose au sein des populations des pays en développement (1, 6, 7). Par contre la distribution selon le sexe avec un ratio égal à 1 dans la série étudiée, ne correspond pas à la classique prédominance masculine en ce qui concerne la fréquence de la tuberculose (2). Ce constat semble concorder avec le partage des mêmes habitudes culinaires souvent évoquées dans la genèse de cette forme de la maladie. En effet la contamination oropharyngée et digestive par du bacile tuberculeux du fait de la consommation de fromage local préparé à partir de lait de vache cru, a pu être souvent accusée dans la survenue des tuberculoses extrathoraciques notamment cervicales et digestives (6,7). Mais cette affirmation mérite d être étayée par des études épidémiologiques et bactériologiques pouvant situer l importance du bacile bovin au Bénin. Une étude faite dans le même pays par TOURE en 1982 a isolé le BK bovin dans 20% des cas à partir de crachats recueillis chez les tuberculeux pulmonaires (8). Mentionnons enfin que les adénopathies cervicales viennent en troisième position en ce qui concerne les fréquences des différentes localisations extrapulmonaires, derrière le mal de Pott dont le tableau clinique et radiologique paraît beaucoup plus suggestif et la pleurésie tuberculeuse évoquée souvent sur des arguments de présomption, faute de matériel de biopsie de la séreuse Les aspects cliniques La fistulisation ganglionnaire, élément clinique d orientation de valeur a été observée dans environ 18% des cas. Elle témoigne néanmoins d une évolution chronique négligée (7) ; parfois il s agit de la rançon d un traitement inadéquat plutôt de type traditionnel (6,7). Les atteintes bilatérales ont été aussi fréquentes que les localisations unilatérales. Mais les caractéristiques anatomiques macroscopiques notamment, la taille, le nombre, la consistance et la mobilité des ganglions n ont pas été précisées dans les dossiers. Néanmoins les formes d adénopathies cervicales apparemment isolées ont été observées dans près de 82% des cas contre 20% de formes associées à d autres atteintes tuberculeuses soit pulmonaires ou extrathoraciques. Ces dernières formes de tuberculose multifocale font craindre un syndrome d immuno-déficience acquise humaine et ont pu être retenues dans les critères de diagnostic de la maladie en cas de séropositivité VIH-(4,5). Les examens paracliniques ont consisté en la recherche d autres localisations tuberculeuses notamment pulmonaires plus aisées à confirmer grâce à la microscopie des crachats qui est revenue positive dans 2 cas associés. Mais la preuve histologique demeure le moyen d investigation

4 LES ADÉNOPATHIES CERVICALES 93 habituelle dans la recherche du diagnostic de certitude de la tuberculose ganglionnaire ; 11 malades ont pu bénéficier de cette modalité diagnostique grâce à des biopsies réalisées dans les services d ORL et de chirurgie du CNHU. L absence d Anatomo-pathologiste sur le territoire national et le recours à l envoi des prélèvements à l étranger aux frais des malades expliquent le manque d examen histologique dans tous les cas. Le risque de méconnaissance de nombreux cas paraît évident ou de méprise diagnostique faute de preuve. résultats de la chimiothérapie de courte durée administrée aux cas pulmonaires à frottis positifs (2,3). Les raisons évidentes de coût limitent les possibilités de cette approche thérapeutique en pays pauvres. Enfin l exérèse chirurgicale préconisée par certains auteurs comme méthode destinée à emporter les gîtes bacillaires quiescents n a pas reçu d indication dans notre série. Elle pourrait être rendue laborieuse du fait de lésions de périadénite avec possibilité de cicatrices inesthétiques chez les femmes. L IDR, à la tuberculine, argument d orientation de valeur surtout chez l enfant non vacciné au BCG, n était positive que dans 5 cas (tous des enfants) soit 22,72% Les aspects thérapeutiques Le Programme National Contre la Tuberculose du Bénin recommande la chimiothérapie de durée raccourcie (8 mois) pour les tuberculoses pulmonaires à frottis positifs et les formes graves de la maladie (miliaires et méningites). Le régime de 12 mois est administré à toutes les autres formes de tuberculose jamais traitées auparavant. Les tuberculoses extrapulmonaires en général et les localisations ganglionnaires en particulier constituent les formes mêmes de la maladie où les critères de guérison ne sont pas bien codifiés, si tant est qu ils sont définis. Aussi, les risques d abandon thérapeutique déjà importants de la chimiothérapie de longue durée (2,3) se trouvent nettement aggravés dans les localisations ganglionnaires tuberculeuses du fait de l amélioration des signes cliniques plus lente et moins évidente au cours du traitement. Le taux de guérison de 45,45% (hormis le seul cas mis sous régime de 8 mois du reste guéri) bien que plus faible que celui observé par SYLLA 54% (7) concorde bien avec les résultats de la chimiothérapie de 12 mois en pratique de routine au Bénin. Le fait que 14 malades soit 63,3% ont pu recevoir les médicaments spécifiques durant 8 mois, nous permet d affirmer que le schéma court améliorerait la compliance des patients comme cela a été observé avec les W. ADJIBABI. Motifs de consultation en ORL. BIBLIOGRAPHIE CONCLUSION Les adénopathies d origine tuberculeuse semblent assez fréquentes au Bénin et représentent 19,64% des tuberculoses extrapulmonaires observées au cours de la période de 1986 à 1990 au CNHPP-C. L émergence de la pandémie du SIDA avec les perspectives d un accroissement de la fréquence des cas de tuberculose toutes formes en général, extrapulmonaire en particulier doit faire envisager la demande systématique de la sérologie HIV dans les atteintes ganglionnaires cervicales liées au B.K. L intérêt de la sérologie HIV ne semble pas encore bien perçu au Bénin probablement du fait du manque d information du personnel de santé des services hospitalo-universitaires de Cotonou qui assurent dans la quasi totalité des cas le diagnostic et une partie importante du traitement des malades, le Centre National Hospitalier de Pneumo-Phtisiologie de Cotonou ne faisant que jouer le rôle de lieu de déclaration de l affection. L intérêt de la présence d un anatomo-pathologiste sur le territoire national s avère d importance capitale dans la démarche diagnostique. Le traitement le plus souvent indiqué sur des arguments diagnostiques probabilistes avec une m a rge d erreur importante, court le risque d être souvent abandonné du fait même de la longueur de sa durée, mais aussi des erreurs liées à l administration d une chimiothérapie spécifique à des cas ne relevant pas toujours d étiologie effectivement tuberculeuse. Exploitation du fichier nosologique des 3129 malades vus en consultation externe pendant l année 1988.

5 94 D. KINDE-GAZARD, Y.S. ANAGONOU, M. GNINAFON, L. TAWO, R. JOSSE Thèse Méd. 1989, Cotonou, n M. GNINAFON, Y.S. ANAGONOU, D. KINDE-GAZARD, L. TAWO. Rapport annuel du Programme National contre la Tuberculose au Bénin, 1986, 1987, 1988, 1989, M. GNINAFON. Évolution du dépistage et du traitement de la tuberculose au cours des 3 dernières années après l introduction de la chimiothérapie antituberculeuse de 8 mois au Bénin. Bulletin de l Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICT-MT), 1989, 64 (3) M. GNINAFON, Y.S. ANAGONOU et COLLABORATEURS. Association Tuberculose - VIH au Bénin. SIDAlerte, 1991 (3) : L.B. REICHMAN. Infection par le VIH. Un nouveau visage de la tuberculose. Bulletin de l UICT-MR 1988, 63, (3) : S. SANMA. Manifestations tuberculeuses observées à la Clinique d ORL et de Chirurgie Cervicofaciale du CNHU de Cotonou de Thèse Méd. 1989, n 456, Cotonou. 7. D. SYLLA. Les adénopathies cervicales chroniques. Problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Thèse Méd n 203, Cotonou. 8 - TOURE I.M. Situation du Mycobactérium africanum en Afrique de l Ouest. Bull. Union Int Tuberc. Mal Resp ; 57, 3-4.