Particularités de l hémostase chez le nouveau né et l enfant

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1 Particularités de l hémostase chez le nouveau né et l enfant 24 Mars 2017 Hôtel Golden Tulip El Mechtel-Tunis Pr Ag Becheur Mariam AHU Jouini Hamida Pr Toumi Nour El Houda Laboratoire Hématologie Hôpital d Enfants Bechir Hamza TUNIS

2 Introduction: En pédiatrie, l évaluation de l hémostase: élément critique de la prise en charge des patients. Problématiques: Valeurs de référence / particularités physiologiques = Eléments clés Rôle du biologiste: Gestion pré-analytique: Difficultés de prélèvement++ Gestion per-analytique: Optimisation des tests Gestion post-analytique: Interprétation et validation

3 Hémostase du nouveau-né et de l enfant: Forte influence de l âge (gestationnel et post-natal) sur la maturation des différentes composantes de l hémostase: Maturation progressive de la naissance jusqu à l âge de 6 à 12 mois voire jusqu à l adolescence. Maturation accélérée chez l enfant prématuré: les taux des différentes protéines de la coagulation atteignent des valeurs similaires à celles des enfants nés à terme vers l âge de 6 mois

4 Equilibre hémostatique du nouveau-né et de l enfant: Balance hémostatique très différente de l adulte Nouveau-né: Tendance à l hypercoagulabilité Diminution physiologique des inhibiteurs de la coagulation (AT, PC, PS) Augmentation des taux du facteur VWF et du facteur VIII Hématocrite élevée Activité fibrinolytique faible. Enfant: Génération de thrombine retardée et diminuée Protection contre la thrombose ( 2macroglobuline)

5 Maturation physiologique de l hémostase: Vie fœtale: -Plaquettes: nombre normal dès la 18 ème semaine de grossesse. -Facteurs de coagulation: détectables dès la 5 ème semaine de grossesse. -Coagulation du sang fœtal: 11 semaine de grossesse. Période néonatale: -Immaturité hépatique physiologique -Clairance augmentée des protéines de la coagulation -Carence en vitamine K: Faible passage transplacentaire Faible concentration en vitamine K du lait maternel Absence de flore intestinale endogène (vit K2)

6 Maturation physiologique de l hémostase: Paramètres Nouveau-né Evolution Valeurs adultes Plaquettes N ou augmentés 1 an Facteurs vit K dépendants (II, IX, X, VII) Système contact (PK, KHPM, XI et XII) Facteur V, facteur XIII Fibrinogène Diminués Diminués Normaux Normale (Fg fœtal) Quelques jours à 6 mois. VII: plus rapide IX: plus tardif 4-6 mois XI: plus tardif Facteur VIII N ou augmenté 1 mois Facteur Willebrand Augmenté 3 mois

7 Particularités pédiatriques de l hémostase: Valeurs adultes atteintes vers l âge de 3 à 6 mois Maturation propre à chaque facteur: FVII FX FII FIX FIX: maturation lente (6 mois), décalée. FACTEURS VIT K DEPENDANTS Hémophilie B mineure difficile à diagnostiquer à la naissance

8 Particularités pédiatriques de l hémostase: Facteur VIII: valeurs élevées à la naissance/grande variabilité inter individuelle Hémophilie A mineure difficile à diagnostiquer à la naissance Facteur de willebrand: Taux élevé dans les premiers mois de vie/ Anomalie structurale: Forme fœtale riche en multimères de haut poids moléculaires / protéase du facteur willebrand (ADAMTS13) de l adhésion plaquettaire au sousendothélium. Fibrinogène: forme fœtale riche en acide sialique/anomalie de la polymérisation/allongement du TT

9 Particularités pédiatriques de l hémostase: D-Dimères : D-dimères élevés pendant toute l enfance particulièrement le 1 er mois de vie (NN) / Normalisation à l adolescence. Seuils validés chez l adulte pour l exclusion de thrombo-embolie veineuse inadaptés au nouveau-né. Seuil ou cut-of défini en se basant sur les données cliniques des patients chez qui on suspecte une MTEV

10 Particularités pédiatriques de l hémostase: Tests globaux: Dépendent du couple automate/réactif TQ/TP: peu allongé (1 à 2 sec au max/témoin) : FII, VII,X Normalisation au bout de qlq jours (8 jours) Mais TP mal corrélé à la des facteurs II, VII et X à la naissance (hypercoagulabilité physiologique) NN<1mois: préférer les dosages spécifiques des FII,V,VII,X Toulon et al thromb haemost 2016

11 Particularités pédiatriques de l hémostase: TCA: Allongé jusqu à l âge de 6 mois en moyenne(3-12 mois) NN: 1.2 à 1.5 fois plus long que le TCA témoin adulte PK, KHPM, FXII, FXI, IX, II, X Variable selon le type de réactif ( céphalines) Allongement isolé du TCA chez l enfant: penser aux lupus anticoagulants transitoires post-infection ORL ou post-vaccination.

12 Difficultés de l exploration de l hémostase chez l enfant et le nourrisson: Phase pré-analytique: Le prélèvement: Très délicat chez l enfant / NN++ : Difficultés techniques de prélèvement: Problème d abords veineux/ Débit sanguin souvent lent (pvt coagulés et tubes mal remplis) Hypercoagulabilité physiologique Hématocrite élevée du nouveau-né (>55%)

13 Principales erreurs pré-analytiques relevées en hémostase à l hopital d Enfants Erreur de prescription de l'analyse 8,73% 2,38% 2,38% 3,96% 15,07% 0,79% 40,47% 8,70% 17,46% Tubes insuffisamment remplis Prélèvements coagulés Prélèvements hémolysés Erreur d'identification du prélèvement Prélèvements souillés par l'héparine Tubes non appropriés(tube sec, EDTA...) Médicament anticoagulant non signalé Tube parvenu sans bon d'analyse

14 Difficultés de l exploration de l hémostase chez l enfant et le nourrisson: Phase analytique: Réflexion exigeante dans la sélection des examens les plus informatifs: Choix des tests les plus utiles TP: préférer le dosage des facteurs VII, X, V et II (NN) TCA: choix du réactif sensible aux: déficits en facteurs/acc. Phase post-analytique: Interprétation des résultats selon les valeurs de référence en fonction de l âge Hématocrite > 55% : résultat sous réserve

15 Difficultés de l exploration de l hémostase chez l enfant et le nourrisson: Recommandations du Perinatal and paediatric haemostasis subcommittee of the scientific And standardization commitee of the Interntional society on thrombosis and haemostasis (2012): -Chaque laboratoire doit définir ses propres valeurs de référence. MAIS difficulté d obtention de plasma en quantité suffisante pour une population assez importante. Recommandé d utiliser les données de la littérature à condition de se référer à un environnement technique comparable (tests globaux++)

16 CAS CLINIQUES

17 Cas clinique n 1 Enfant âgé de 4mois admis au service d orthopédie En pré opératoire, un bilan d hémostase est adressé au laboratoire d hématologie: -TP: 75% -TCA: 60s/31s -Fg : 6g/l Interpréter le bilan? Qu est ce que vous suspectez? Comment confirmer ou infirmer le diagnostic?

18 TP N Cas clinique n 1 TCA: calcul du ratio 60/31 = 1.9> 1.3 : allongé important,n est pas en rapport avec l âge s agit t-il d un déficit de la voie intrinsèque? TCK: 40s/30s Ratio= 1.33/ normal Il s agit très probablement d un anticorps Anti PL: TCA beaucoup plus sensible que le TCK car il contient moins de phospholipides. TCA allongé/tck normal: il n est pas nécessaire de faire le dosage spécifique des facteurs

19 Cas clinique n 1 La présence d Anti PL doit être confirmée par: - Test de correction + calcul de l indice de Rosner (>15) - Confirmation de la dépendance aux PL : correction du TCA après ajout de PL - Identification de la spécificité par technique ELISA Les Anti PL sont fréquemment observés chez les enfants et les nourrissons :infections / ORL répétées,virales,atb Intérêt des renseignements cliniques Le caractère transitoire est confirmé par la normalisation du bilan au bout de 12 S Fg augmenté: syndrome inflammatoire

20 Cas clinique n 2 Bilan d hémostase demandé pour un nourrisson âgé de 3 mois en pré-opératoire - TP 70% - TCA 53s/34s Interprétez le bilan biologique et indiquez la conduite à tenir

21 Cas clinique n 2 TP: normal TCA: ratio 1.55> 1.3 : allongé TCK 55s/31s ratio 1.77 > 1.3 : allongé Épreuve de correction : TCA M+T = 49s Indice de Rosner: 11% < 12% : déficit en facteur Dosage spécifique des facteurs de la voie intrinsèque: VIII, IX, XII et XI XI 36% (27-126%) XII: 46% (38-136%) VIII: 85% (50-187%) IX: 19% (29-105%) Abaissement isolé du facteur IX : hémophilie B mineure?

22 Difficulté d interprétation à cet âge car le taux du F IX est le dernier à rejoindre les valeurs adultes Enquête familiale, Dosage ultérieur Contrôle de son bilan d hémostase, 8 mois plus tard: TCA M/T: 1.12 TQ: 92% Fg: 3g/l XI: 101% (60-125%) XII: 125% (48-156%) VIII: 90%(53-132%) IX: 80% (50-106%) Cas clinique n 2 UN DEFICIT EN FACTEUR IX CHEZ LE NOURRISSON N EST PAS SYNONYME D HEMOPHILIE B

23 Cas clinique n 3 NN admis à j18 de vie pour purpura et pétéchies au niveau des 2 membres inférieurs et du visage À la NFS: thrombopénie isolée à /mm 3 Un bilan de CIVD a été demandé: D DIMERES 2300 ng/ml Fibrinogène 3.05 g/l PDF > 20 µg/ml TCA 32.7s/34 Ratio: 0.96 TQ 14.7s/13.4s TP 84%

24 Cas clinique n 3 Administration de 2 CPS J3 -J4 :PLQ Nl = et /µl J6 :PLQ= /µl J7 :PLQ= /µl J8-J9 Immunoglobulines : 50 cc/12h

25 Cas clinique n 3 J11 : D DIMERES: 720 ng/ml Fibrinogène : g/l PDF <5 µg/ml TCA 38.8s/34 Ratio: 1.14 TQ 14.8s/13.4s TP: 83% Plaquettes : / µl

26 Cas clinique n 3 Bilan d hémostase normal /D-D et PDF se sont normalisés + absence de clinique évocatrice de coagulopathie de consommation élévation physiologique D-dimères PDF : les valeurs ne sont pas très bien connues chez les NN. Il s'agit donc d'une thrombopénie isolée chez 1 NN par ailleurs en «bonne santé».

27 Cas clinique n 4 Bilan de coagulation à J5; contexte de souffrance néonatale TCK=26 / 32 (R: 0.81) II: 38% Fg: 0.75g/l TCA: 29 / 34 (R:0.85) VII: 32% D-D: 800ng/ml TP: 60% X: 31% V: 123% Syndrome de consommation? NON: facteur V N Souffrance hépatique? NON: racourcissement du TCK, facteur V N Hypovitaminose K? NON: Fg diminué AMORCE DE LA COAGULATION SECONDAIRE A UN PRELEVEMENT DIFFICILE

28 Conclusion Dès la naissance, l enfant présente une balance hémostatique équilibrée mais plus vulnérable que chez l adulte. Les différentes phases analytiques sont affectées dues à des difficultés et des spécificités propres. Le biologiste joue un rôle primordial dans l optimisation des procédures diagnostiques sur un prélèvement précieux La collaboration/ cliniciens et biologistes est indispensable afin de guider la stratégie diagnostique.

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