Résumé technique pour décideurs

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3 Résumé technique pour décideurs 1. Qu entend-on par assurance maladie sociale? Les systèmes d assurance maladie sociale 1 (AMS) sont l un des mécanismes d organisation permettant de percevoir et de mettre en commun des fonds pour financer les services de santé, parallèlement à l impôt, aux systèmes d assurance privée ou aux assurances communautaires 2 entre autres. Traditionnellement, dans les AMS européennes les plus anciennes, les travailleurs et leurs employeurs, ainsi que les travailleurs indépendants versent des cotisations qui couvrent un ensemble de services mis à la disposition des assurés et des personnes à leur charge. Dans la plupart des cas, la loi les oblige à verser ces cotisations. De nombreux gouvernements subventionnent également ces systèmes afin d assurer ou d améliorer leur pérennité financière. Dans ce contexte général, il y a eu d importantes variations dans la manière dont les AMS ont été conçues d un pays à l autre. Les cotisations peuvent parfois alimenter un fonds unique, ou plusieurs fonds qui peuvent être en concurrence afin d obtenir l adhésion de nouveaux membres. Ces fonds peuvent être gérés par le gouvernement ou par des organisations non gouvernementales ou paraétatiques. D une manière générale, mais ce n est pas la règle, les cotisations sont telles que les riches contribuent davantage que les pauvres, mais les cotisations ne varient pas systématiquement avec l état de santé. Les personnes malades ne paient pas davantage que les personnes en bonne santé, de sorte que les risques financiers afférents au paiement des soins sont répartis entre personnes en bonne santé et personnes malades, ou tout au long du cycle de vie des individus. On peut observer une multitude de façons de rémunérer les prestataires de soins, allant des honoraires libres pour les services fournis à des tarifs négociés pour des prestations déterminées. Au fil du temps, les AMS se sont répandues et perfectionnées. Ainsi, les gouvernements ont étendu la couverture aux personnes qui ne sont pas en mesure de contribuer au système, telles que les personnes défavorisées et les chômeurs, leurs cotisations étant versées ou subventionnées à partir de l impôt ou de recettes non fiscales. Aujourd hui, aucune AMS n est plus financée entièrement par les prélèvements sur salaires. Le secteur dit informel a également été inclus, parfois selon des taux forfaitaires (chaque personne ou famille s acquittant de la même cotisation quelle que soit sa richesse), afin de tenir compte du fait qu il est difficile dans ce secteur de déterminer les revenus avec précision. Aujourd hui, les variations entre les systèmes que l on qualifie d AMS sont très importantes, de sorte que même des systèmes qui reposent sur une adhésion volontaire des participants sont parfois qualifiés d AMS. L objectif sous-jacent dans l utilisation de ce terme semble être que l ensemble de la population se voit offrir, ou se verra finalement offrir, la possibilité d adhérer à au moins un type de mécanisme permettant un partage des risques financiers. Cela peut supposer une combinaison de diverses formes de financement de l assurance pour certains types de services de santé, tandis que d autres sont financés directement à partir des recettes de l Etat. En conséquence, la faisabilité et la pérennité de toute AMS défini au sens large dépendront de manière cruciale de la combinaison de ses caractéristiques propres. 2. Comment l assurance maladie sociale contribuera-t-elle aux objectifs de votre système de santé? Aucun mécanisme de financement de la santé n est une fin en soi il contribue aux objectifs du système de santé. Les objectifs définis dans le cadre de l évaluation des systèmes de santé de l OMS après des consultations approfondies avec les pays sont les suivants : a) améliorer la santé et réduire les inégalités dans le domaine de la santé b) être réactif face aux attentes de la population, et c) veiller à l équité du financement 3. Plus récemment, l OMS s est aussi engagée à renouveler les soins de santé primaires, dont l un des principes essentiels est la recherche de la couverture universelle 4. Lors de la conception ou de la modification d un système de financement de la santé, il est important d être explicite quant aux raisons de l introduction de l AMS, et à la manière dont celui-ci contribuera à la réalisation d un ou de plusieurs de ces objectifs, ou d autres objectifs auxquels vous attachez une importance particulière. Le plus souvent, les responsables politiques envisagent l introduction de l AMS pour l une ou plusieurs des raisons suivantes, estimant que l AMS : a) est un moyen de mobiliser des ressources intérieures supplémentaires pour la santé ; b) permet un changement organisationnel pour améliorer la qualité et l efficacité du système de santé qu il est plus aisé d introduire par l intermédiaire d une AMS (séparation entre acheteurs et prestataires, nouveaux mécanismes de paiement des prestataires, par exemple) ; c) permet d élargir la protection contre le risque financier à davantage de gens, ou de fournir un niveau plus élevé de protection à ceux qui bénéficient déjà 1 Dans certains pays, l assurance maladie sociale est parfois nommée assurance maladie obligatoire ou assurance maladie nationale et fait souvent partie d un système de sécurité sociale intégral comprenant les retraites, les allocations familiales, etc. 2 Voir financing/mechanisms. 3 Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde, 2000 Pour un système de santé plus performant. Genève, OMS, Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde, 2008 Les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais. Genève, OMS,

4 Résumé technique pour décideurs 2 de l assurance (par exemple en remplaçant les dépenses directes par une certaine forme de prépaiement, en passant de l assurance de santé privée à l AMS, au moins pour un ensemble de services de santé essentiels). Cette protection financière supplémentaire est considérée comme un moyen de permettre à davantage de personnes d utiliser les services dont elles ont besoin sans recourir à d importants paiements directs, ce qui permet réellement de se rapprocher de la couverture universelle. Lorsque l on détermine comment financer les services de santé pour certaines personnes, il est important de tenir également compte du reste de la population. Il ne sera pas possible d atteindre certains des objectifs du système de santé pour tous s il n y a pas de couverture universelle 5. Cela ne signifie pas nécessairement une adhésion à l AMS pour tout un chacun, mais cela signifie que la couverture par l AMS dont bénéficient certains ne doit pas réduire l accès, la protection des risques ou l équité dont bénéficieront les autres. Si certaines parties de la population ne sont pas incluses au cours de la première étape de la mise en place du système, un calendrier clair et réaliste doit être établi pour prévoir leur intégration au système ou à d autres formes de couverture adaptées. Les questions liées à ce qui précède sont les suivantes : avec quelle rapidité la couverture peut-elle être étendue à tous? Comment les populations pourront-elles bénéficier d un accès aux services de santé dont elles ont besoin tant qu elles ne seront pas couvertes par l AMS? Par quel mécanisme de financement de la santé le reste de la population sera-t-il couvert? La mise en commun des risques sera-t-elle étendue au delà de l AMS ou, en d autres termes, y aura-t-il des transferts de ressources à partir de l AMS pour financer la santé des populations qui ne sont pas couvertes par l AMS? Lors de l établissement des priorités et de la mise au point d un plan pour atteindre les objectifs souhaités, il est important d évaluer si l AMS constitue réellement le meilleur choix et quelles sont les caractéristiques qui permettront d être le plus proche possible des résultats souhaités.. 3. L assurance maladie sociale permettra-t-elle d obtenir de nouveaux fonds pour la santé? Pas nécessairement. Cela dépend de la manière dont les systèmes de cotisations sont conçus. Si les personnes qui habituellement paient les prestataires de soins directement au moment où elles reçoivent les soins peuvent bénéficier de l assurance santé, la contribution financière générale apportée par cet ensemble de personnes pourra soit diminuer, soit augmenter, soit rester la même en fonction des niveaux auxquels les cotisations sont fixées. L objectif du remplacement des paiements directs par le prépaiement (sous forme de cotisations à l assurance santé) est généralement de faire en sorte que les personnes qui ont la malchance de tomber malades puissent accéder rapidement aux services sans craindre des difficultés financières ou des frais de soins qui soient catastrophiques. L AMS permet de modifier le moment des versements par les personnes participantes mais ne signifie pas nécessairement des levées de fonds plus importantes. Une seconde question tient à la manière dont le ministère des finances (ou son équivalent) réagit à une augmentation dans les fonds mis en commun qui sont disponibles par l intermédiaire des cotisations à l assurance-maladie. Celui-ci pourrait être tenté de réduire les allocations en provenance d autres sources destinées au ministère de la santé du fait de la disponibilité de fonds supplémentaires venant de l assurance. Dans la pratique, nombreux sont les pays qui ont choisi d utiliser les cotisations d assurance-maladie pour compléter les fonds existants, au moins partiellement : ils peuvent par exemple continuer à prendre en charge les coûts de la santé publique et de nombreuses interventions préventives à partir des budgets du ministère de la santé, tandis que les paiements pour les soins curatifs seront à la charge des fonds d AMS. Les AMS les plus anciennes semblent s être progressivement orientées vers un financement de la santé assuré pour l essentiel par l AMS bien que la majorité des pays établissent des systèmes hybrides qui combinent divers mécanismes de financement de la santé. Pendant la phase de transition, les pays peuvent prévoir de faire coexister un système d assurance santé pour les employés du secteur formel avec des systèmes d assurance communautaire pour le secteur informel, complétés par un apport de l État, voire une certaine forme d assurance santé privée. Au final, toutefois, la disponibilité des fonds est déterminée par la volonté et la capacité des personnes participant au système de s acquitter de leurs cotisations et par la manière dont le ministère des finances réagit à la disponibilité de fonds supplémentaires du fait de la centralisation de l assurance santé. L AMS ne doit pas être considérée comme un moyen d assurer automatiquement une augmentation des fonds destinés à la santé. 4. Toutes les parties prenantes sont-elles favorables à l assurance maladie sociale? La mise en place d une AMS est une entreprise majeure qui requiert un soutien sans faille de la part du gouvernement et des autres principales parties prenantes et grou- 5 Organisation mondiale de la santé. Systèmes de sécurité sociale Financement durable de la santé, couverture universelle et systèmes de sécurité sociale : Rapport du Secrétariat A58/20. Genève, OMS, 2005.

5 Vous envisagez de mettre en place une assurance maladie sociale? Dix questions à vous poser pes d intérêt de la société. En particulier, dans les pays industrialisés ou dans les pays où le secteur formel est important ou émergeant, les employeurs et les employés jouent un rôle crucial lors de la négociation des salaires et des conditions de travail, dont le système d AMS est appelé à être une composante essentielle. Certains pays ont également éprouvé des difficultés à incorporer les régimes d assurance santé existants pour les fonctionnaires ou les employés du secteur formel à un système d assurance plus large couvrant d autres segments de la population du fait que les personnes les plus nanties du secteur formel craignent de perdre une partie de leurs avantages. Il est clair toutefois que des efforts considérables doivent être déployés pour aboutir à un consensus et obtenir le soutien de toutes les parties prenantes ainsi que du public d une manière générale si l on veut mettre en place avec succès une AMS 6. À cet égard, les pays qui sont tributaires du soutien des donateurs peuvent se trouver confrontés à un obstacle supplémentaire compte tenu des vues parfois très divergentes des partenaires extérieurs du développement que sont les institutions financières internationales, les divers organismes d aide bilatéraux et les ONG internationales du domaine de la santé. Tandis que certains de ces partenaires n ont pas été de fervents défenseurs de l introduction des AMS dans les pays à faible revenu par le passé, d autres ont récemment souhaité que les fonds extérieurs soient acheminés par l intermédiaire des institutions en cours de création qui relèvent des AMS. 5. Existe-t-il un cadre juridique au sein duquel va opérer l assurance maladie sociale? Le ministère de la santé restera généralement responsable de la définition des objectifs et des orientations de la politique de santé même si une AMS est établie en dehors du ministère. Il sera aussi responsable, en collaboration avec les parties du gouvernement traitant des questions législatives (par exemple le ministère de la justice), de la création du cadre juridique nécessaire aux activités des organismes d assurance santé et à leurs interactions avec les participants/bénéficiaires et les prestataires de services. Ce cadre juridique doit permettre de répondre aux questions relatives à la manière dont l AMS est gérée, de savoir dans quelle mesure elle peut gérer ses ressources de manière indépendante et dans quelle mesure elle participe à la détermination de l ensemble des prestations et à l agrément des prestataires de services. Cela nécessite d importants travaux de planification en amont bien que l expérience acquise à l échelle mondiale grâce aux pays ayant accompli cette démarche est de plus en plus importante et peut être utilisée pour contribuer à l enrichissement mutuel. 6. Les procédures de perception des recettes sont-elles techniquement applicables? Les recettes de l AMS proviennent habituellement des cotisations des adhérents, des cotisations des employeurs, des subventions de l État et du versement des intérêts sur les fonds accumulés. Étant donné que les cotisations dépendent de la couverture, les décideurs doivent se poser la question de savoir si leurs objectifs en matière d élargissement de la couverture sont réalistes. Disposent-ils de l organisation administrative nécessaire pour enregistrer les membres, distribuer les cartes d adhérents si nécessaire, et percevoir les cotisations? Il s agit également de tenir compte des personnes à charge ainsi que des personnes défavorisées qui devront peut-être être exemptées du paiement des cotisations. 7. Dispose-t-on des ressources physiques et intellectuelles nécessaires pour mettre en place une assurance maladie sociale? Pour recevoir, mettre en commun et verser les fonds, l assurance santé doit disposer d une administration qui fonctionne. Il s agit du personnel et des bureaux, mais aussi des procédures pour traiter les fonds d assurance santé, superviser ses propres opérations, mener les enquêtes afférentes aux fraudes et aux plaintes, assurer les négociations et parfois la contractualisation des prestataires, gérer les systèmes informatiques, etc. Il faut pouvoir disposer de personnes ayant les compétences requises pour planifier, mettre en œuvre et faire fonctionner le système 7. Il faudra peut-être veiller dans un premier temps à former le personnel et envisager de repousser la mise en place de l AMS jusqu à ce que ce personnel qualifié existe. Pour avancer plus vite, et en particulier pour ce qui est des compétences très particulières (par exemple la gestion des systèmes informatiques et de traitement des données), le recrutement à l étranger pourra être nécessaire temporairement, même s il peut alors falloir fixer les salaires à un niveau plus élevé qui ne saurait être viable à long terme. 8. Quelles sont les prestations auxquelles les membres de l assurance maladie sociale auront droit? Pour déterminer si une AMS est techniquement faisable, financièrement viable et soutenue par l ensemble des parties prenantes, il faut dans une large mesure tenir compte de la profondeur et de la hauteur de la couverture. Par 3 6 Doetinchem O, Schramm B, Schmidt JO. The Benefits and Challenges of Social Health Insurance for Developing and Transitional Countries. In Laaser U, Radermacher R (eds) Financing Health Care: A Dialogue between South Eastern Europe and Germany. Series International Public Health, Vol. 18, Carrin G, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period. Discussion Paper 2, Genève, OMS, 2004.

6 Résumés techniques pour décideurs 4 la profondeur de la couverture, on entend la gamme des services disponibles, tandis que la hauteur de la couverture fait référence à la proportion du coût total des soins de santé qui sera couverte par l assurance 8. En outre, le terme «largeur de la couverture» est utilisé pour faire référence à la proportion de la population couverte par l assurance. De nombreux pays ont défini ce que l on appelle fréquemment des «forfaits essentiels de prestations» qui doivent être couverts. Établir le coût de ces forfaits de prestations permettra de déterminer les besoins pour parvenir à l équilibre financier (voir la question 10 ci-après), mais cela permettra aussi d améliorer la discussion sur ce qui peut et ne peut pas être couvert, et pour quelles raisons. Les fonds disponibles ne sont jamais illimités, aussi est-il nécessaire de faire des choix et de fixer des priorités. Cela signifie qu il faudra trouver un équilibre entre ce qui présente le meilleur rapport coût/efficacité (c est-à-dire permet de fournir les meilleures prestations en matière de santé à la population pour le moindre coût) et ce qui est souhaité par les parties prenantes concernées. Les dernières technologies en matière de santé et certains services médicaux qui permettent de sauver des vies individuelles ne représentent pas forcément la meilleure façon d utiliser l argent pour l ensemble de la population. Toutefois, exclure ce type de services peut provoquer l indignation du public. L ensemble des parties prenantes (patients, fournisseurs de soins, politiciens, travailleurs, agriculteurs, etc.) doivent généralement prendre part aux discussions pesant coût et efficacité, portée et profondeur, et faire en sorte que les concessions mutuelles et les choix éventuels soient aussi clairs que possible. L OMS a déterminé le rapport coût/efficacité d un grand nombre d interventions spécifiques 9. Ces informations pourront vous aider à définir un forfait de prestations essentielles. 9. Comment l assurance maladie sociale doit-elle acheter ou fournir les services de santé? Pour s assurer que les services de santé souhaités soient disponibles, différentes méthodes peuvent être utilisées. L AMS peut simplement faire appel à des prestataires de services, installer des hôpitaux et payer pour ceux-ci en utilisant les fonds perçus. Une autre solution, qui est aussi la plus fréquente, consiste à acheter les services auprès de prestataires existants ou de nouveaux prestataires. Généralement, parmi ceux-ci figurent à la fois des prestataires publics et des prestataires privés. Divers mécanismes de paiement des prestataires peuvent être adoptés. Parmi les solutions possibles figurent le paiement à l acte, le paiement par capitation (les prestataires reçoivent un montant fixe pour chaque personne appartenant à leur circonscription ou enregistrée auprès d eux), le paiement selon la méthode des groupes liés au diagnostic ou les paiements associés aux types de résultats. Certains systèmes d assurance santé confient la prestation des services aux fournisseurs les plus appréciés, tandis que d autres sont tenus de travailler avec l ensemble des fournisseurs de soins légalement agréés. Pour acheter des services, il faut clairement disposer d un ensemble supplémentaire de compétences, en particulier de compétences dans le domaine de la contractualisation. La littérature relative aux mécanismes de paiement les plus efficaces et les plus rentables est abondante mais, pour généraliser, on dira que le paiement à l acte par l intermédiaire de l assurance santé conduit généralement à une augmentation rapide des coûts qui nécessitera finalement de nombreux types de contrôles du comportement du prestataire (voire du patient). 10. Une assurance maladie sociale peut-elle atteindre l équilibre financier? En principe, les recettes de l AMS issues des cotisations et éventuellement des subventions doivent équilibrer les dépenses relatives aux services de santé pour les membres, auxquelles s ajoutent les frais administratifs et éventuellement d autres paiements (relatifs par exemple à la péréquation des risques, au transfert de ressources aux populations non couvertes par l AMS). Étant donné le taux de cotisation qu il est politiquement et économiquement faisable d appliquer et les coûts des prestations de soins convenues, est-il possible d atteindre l équilibre financier? Et cet équilibre pourra-t-il être maintenu financièrement à l avenir? Étant donné que la mise en place d une AMS représentera des coûts de lancement relativement élevés, les fonds correspondants doivent être disponibles. Il existe un certain nombre d outils qui peuvent être utilisés pour entreprendre une analyse de ce type, et notamment un outil fourni par l OMS Attention aux risques de confusion. Dans bon nombre de documents sur le sujet, il est question de la largeur, de la portée et de la profondeur de la couverture. Dans ce cas, la portée est le terme équivalent à la «profondeur» définie ci dessus et la profondeur équivaut à la «hauteur» définie ci-dessus. 9 Voir

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