Broncho-pneumopathies chroniques obstructives

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1 Broncho-pneumopathies chroniques obstructives Définitions Définie comme «une obstruction chronique des voies aériennes, non complètement réversible, habituellement progressive, associée à une réaction inflammatoire anormale en réponse à des toxiques inhalés, qui a des conséquences systémiques et qui peut être prévenue et traitée». La BPCO est caractérisée par la présence d un trouble ventilatoire obstructif mesuré à la spirométrie : VEMS/CVF< 70% avec ou sans signe clinique. La BPCO peut être asymptomatique. La BPCO peut s accompagner ou non d emphysème et d insuffisance respiratoire chronique La BPCO évolue par poussées ou exacerbations. Une exacerbation est définie par une majoration des symptômes au-delà de 48H (augmentation de la toux, de la dyspnée, du volume de l expectoration ou purulence de celle-ci). Epidémiologie données cliniques La population atteinte : sujet de plus de 45 ans fumeur pour la plupart, 60% sont des hommes. Le tabac est responsable de plus de 80% des BPCO. La prévalence : 3,5 millions de personnes en France (4 à 10% selon les études) dont 1/3 sont symptomatique et avec insuffisance respiratoire chronique (oxygénothérapie). La mortalité augmente : actuellement 5 ème cause elle passera, à cause du tabac, à la 3 ème cause en Les principales causes de mortalité sont l insuffisance respiratoire, les maladies cardio-vasculaires et les cancers. Le poids médico-économique est majeur : 3,5 millards d euros par an de dépense de santé dont près de la moitié pour l hospitalisation des exacerbations. Maladie sous diagnostiquée ( 2/3 des malades ignorent leur pathologie) et insuffisamment traitée (1 malade sur 2 ne bénéficie pas d une prise en charge conforme aux recommandations). Gravité et comorbidités La sévérité de la BPCO est évaluée par la spirométrie. On décrit 4 stades le la BPCO dont le niveau de sévérité dépend de VEMS : Stade 1 dit léger : VEMS > 80% de la valeur prédite Stade 2 dit modéré : 50%< VEMS < 80% de la valeur prédite Stade 3 dit sévère : 30%< VEMS <50%de la valeur prédite

2 Stade 4 dit très sévère : VEMS< 30% de la valeur prédite ou VEMS <50% de la valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique grave. Les données cliniques (dyspnée, limitation d activité et exacerbations) ne sont pas prises en compte dans cette classification ; par contre elle guide les indications thérapeutiques. (2) Les patients atteints de BPCO ont fréquemment des comorbidités qui ont un impact sur les symptômes, la mortalité et le coût des traitements. : affections cardio-vasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque), cancers (en particulier bronchiques), dysfonctionnement musculaire squelettique, dénutrition, ostéoporose, anémie, diabète, syndrome métabolique, dépression. Il existe une inflammation systémique de bas grade dans le BPCO qui aggraverait certaines autres affections. (1) Dépistage L amélioration du diagnostic, qui est uniquement spirographique, repose sur un meilleur dépistage. Cependant les modalités à appliquer à une population non ou peu symptomatique ne font pas consensus. EFR dans les populations à risque : fumeurs de plus de 40 ans avec un tabagisme de plus de 10 paquets-année et sujets exposés professionnellement (7) Utilisation en médecine générale ou autres structures non pneumologiques de minispiromètres mesurant le VEMS / VEMS6 (piko6). Mais nécessité d une formation initiale et d une expérience soutenue pour diminuer le nombre d erreurs (50 à 60% dans certaines séries). (7) Les moyens thérapeutiques Les principes thérapeutiques mis en œuvre visent à améliorer les symptômes, la qualité de vie et prévenir les complications. Seuls l arrêt du tabac et l oxygénothérapie (dans l insuffisance respiratoire) font diminuer la mortalité. L arrêt du tabac (2) C est la seule méthode susceptible d interrompre la progression de l obstruction bronchique et de retarder l apparition de l insuffisance respiratoire. Les stratégies ne diffèrent pas de celles employées pour la population générale. La substitution nicotinique est recommandée en première et seconde intention. Il est recommandé d arrêter de fumer dès le début du traitement. Les formes orales et transdermiques sont équivalentes. Il peut être accompagné d une prise en charge comportementale de type cognitivo-comportementale. La durée recommandée est de 3 mois.

3 La Varénicline : médicament de seconde intention. Durée de traitement recommandée de 12 semaines avec arrêt du tabagisme dans les 2 premières semaines. Le Bupropion : médicament de troisième intention. Il a de nombreuses interactions mais il peut être associé aux dérivés nicotiniques. La durée d utilisation est de 7 à 9 semaines. La moitié des fumeurs ayant arrêté de fumer pendant 3 mois rechutent dans les 9 mois qui suivent. Les thérapies cognitivo-comportementales sont proposées pour diminuer ce taux. Les médicaments (9) Les bronchodilatateurs inhalés : principal traitement symptomatique. Deux classes les anticholinergiques et les bêta2 mimétiques. Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle sur les symptômes et de la tolérance. Si la réponse est insuffisante changement de classe ou association des deux. Nécessité d une éducation thérapeutique du patient. Les anticholinergiques inhalés : Ipratropium (ATROVENT) dès le stade1 ou Tiotropuim (SPIRIVA) dès le stade2 Les bêta 2 adrénergiques inhalés : Terbutaline (BRICANYL), Salbumol (VENTOLINE) dès le stade 1 Salmétérol(SEREVENT), Formoterol (FORADIL) dès le stade 2 Indacaterol( OMBREZ- OSLIF) dès le stade 2 Les associations fixes : Salbumol/Ipratropium (BRONCHODUAL) dès le stade 2 Bêta 2 adrénergique+corticostéroïde inhalé : indiqué seulement si exacerbations répétées (stade 3) Fluticasone/Salmétérol (SERETIDE) Budesinide/Formotérol (SYMBICORT) La Théophylline LP n est quasiment plus utilisée. La vaccination grippale et pneumococcique sont recommandées La réhabilitation respiratoire (1,6) Elle s adresse à tout patient qui malgré un traitement médicamenteux optimal présente une dyspnée ou une diminution des ses activités physiques quotidiennes. Outre l amélioration des ces paramètres elle vise l amélioration de la qualité de vie la diminution des hospitalisations et des consultations d urgence. Elle est dispensée par une équipe pluridisciplinaire et comprend :

4 Le réentrainement à l effort a pour objectif d améliorer la tolérance à l exercice et de diminuer la dyspnée donc d augmenter les activités quotidiennes. Ces exercices d endurance doivent s accompagner d exercices en résistance pour augmenter la force musculaire. La kinésithérapie est orientée vers le désencombrement bronchite par la méthode de l accélération des flux expiratoires. L éducation thérapeutique : c est l acquisition par le patient de compétences lui permettant une meilleure gestion de sa vie avec sa maladie. Les objectifs sont définis par le diagnostic éducatif. Il peut s agir de compétences techniques (technique de prise des traitements), personnelles (gestion de la dyspnée, de l angoisse), ou comportementales (sevrage tabagique, activité physique) Le sevrage tabagique La prise en charge psycho-sociale. 60% des patients sont déprimés et seuls 10% seraient traités. La dépression est un indice de mauvais résultat. La prise en charge nutritionnelle. Dans la BPCO la maigreur (IMC<21) est un facteur de mauvais pronostic. Les exacerbations aiguës Sont définies par une aggravation durable de l état des patients. Les hospitalisations augmentent fortement les coûts et sont corrélées à une augmentation de la mortalité. Leur origine est multifactorielle, est surtout d origine infectieuse, embolique ou défaillance cardiaque (mais possiblement iatrogène) Rechercher les critères d exclusion de prise en charge à domicile : (1) confusion ou trouble de conscience exacerbations ou hospitalisations fréquentes oxygénothérapie ou corticothérapie de longue durée SaO²<90%, natrémie <130, hématocrite <10g/dl, CRP>50mg/l Cyanose, tirage, fréquence respiratoire > 30mn, ou cardiaque>120/mn Comorbidités associées Conditions socio-économiques difficiles ou isolement La prise en charge à domicile (1) Le repos L oxygénothérapie, le bénéfice est indiscutable, elle doit être modulée pour obtenir une saturation entre 90 et 92% en évitant l hypercapnie. Les bêta-2-agonistes d action rapide et les anticholinergiques ont un effet similaire, ils doivent être associés. Les aérosols doseurs sont peu utilisables à ce stade et les nébulisations doivent être préférées. Les corticoïdes par voie orale en cure courte (5/10 jours) à la dose de 0,5mg/kg sont préconisés en dehors des exacerbations plus légères. L antibiothérapie est fonction de la dyspnée : (8)

5 pas de dyspnée pas d antibiothérapie, dyspnée d effort et expectoration franchement purulente (amoxicilline, céphalosporine de 2 ou 3 ème génération orale, macrolide, pristinamycine ou télithromycine), dyspnée au moindre effort ou de repos (amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporine de 3 ème génération injectable ou fluoroquinolone antipneumococcique). La kinésithérapie en cas d encombrement. La prophylaxie thrombo-embolique par HBPN à dose curative est recommandée. L assistance respiratoire relève de l hospitalisation. Stade de l insuffisance respiratoire chronique Quand l appareil respiratoire est incapable d assurer l hématose. L Oxygénothérapie de longue durée est indiquée au stade 4 de la BPCO. Pour améliorer la survie elle est préconisée 15heures/24, livrée sous forme de concentrateurs ou de réservoirs d oxygène liquide et sous forme de portatifs s il existe une désaturation à l effort. Bibliographie 1. La BPCO, monographie de La Revue du Praticien, vol 61, juin 2011, p Actualisations pour la prise en charge de la BPCO, mise à jour 2009, SPLF, Elsevier Masson Tiré à part n 5, vol , p Bronchite chronique : prévalence et impact sur la vie quotidienne, INVS France BPCO définition, diagnostic, Power point 2008, ministère de la santé et des sports, Nicolas Roche 5. BPCO données épidémiologiques, Power Point, ministère de la santé et des sports, INVS, 21 décembre 2007,Claire Furhman 6. Réentrainement à l exercice sur machine d un patient atteint d une pathologie respiratoire chronique HAS avril La BPCO numéro thématique du BEH n du 3 juillet 2007, p Ansm : antibiothérapie dans les infections respiratoires basses de l adulte, mise au point 21/07/ Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue durée d action dans le traitement de la BPCO, HAS mai 2009

6 10. Parcours de soins de la BPCO, HAS février 2012 Rédacteur : Jean Claude DOUGUET, coordonnateur des Groupes Qualité Bretons. Avril 2012 Relecteurs : Jean Pierre MAIRESSE, coordonnateur des Groupes Qualité Normands Yves LEQUEUX, coordonnateur des Groupes Qualité des Pays de Loire Annexe 1 : Objectif de la prise en charge atteints par les traitements principaux de le BPCO, avec le niveau de preuve correspondant (SPLF : prise en charge de la BPCO, mise à jour 2009). Annexe 2 : Schéma résumé du parcours de soins de la BPCO (HAS février 2012)