COMMENT PREVENIR DU RISQUE MEDICO-LEGAL EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE?

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1 COMMENT PREVENIR DU RISQUE MEDICO-LEGAL EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE? MAI 2008 C.DOGNIN

2 QUID??

3 FACILE!!!! ETRE UN BON MEDECIN Donner des soins attentifs, éclairés, soigneux, conformes aux données de la science (Serment d Hippocrate) ETRE UN BON GYNECOLOGUE OBSTETRICEN Ce que nous sommes tous bien sûr!!!!! s

4 OUI, MAIS!!!! Fréquence des poursuites médicom dico-légales en gynécologie obstétrique trique x 3 en 15 ans. On peut être reconnu coupable de préjudice sans faute Le coût t des indemnisations devient exorbitant

5 EVIDENT SI!!! Si le préjudice maternel est certain (Décès s maternel, hystérectomie, lésion périnp rinéale, extraction ) Si le préjudice foetal est certain ( Décès D s foetal, handicap, paralysie plexus brachial, infection ) Moins facile si le préjudice se révèle r ultérieurement.

6 Contexte Particulier en France Crise assurantielle de la profession et tensions récurrentesr Montée e en puissance des Réseaux R de périnatalité Montée e en puissance de l accrl accréditation des médecins m (HAS) Montée e en puissance de l él évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

7 Poursuites Gyn Obs en libéral SINISTRALITE ( )(a)(b) OBSTETRIQUE (exercice libéral) (a) nombre de déclarations d'accidents corporels pour 100 sociétaires (b) la période d'activité prise en compte pour 2001 n'est pas de 12 mais de 11 mois en raison d'une modification de la gestion des sinistres 51

8 Comparaisons avec autres métiers!!! SINISTRALITE ( )(a)(b) 4,5 3 1, Médecins Chirurgiens dentistes Sages-femmes Infirmiers(ères) Masseurs kinésithérapeutes (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires (b) la période d'activité prise en compte pour 2001 n'est pas de 12 mois mais de 11 en raison d'une modification de la gestion des sinistres 7

9 Sans parler du coté chirurgical!!! CHIRURGIE (exercice libéral) (a) nombre de déclarations d'accidents corporels pour 100 sociétaires (b) la période d'activité prise en compte pour 2001 n'est pas de 12 mais de 11 mois en raison d'une modification de la gestion des sinistres

10 Périnatalité une idée e des risques De l ordre de 800,000 grossesses an Mortalité périnatale 6,5 /1000 décès De l ordre de 5000 an Morbidité périnatale 18 /1000 décès De l ordre de an Autres >60% de l ordre de 3500 an Dont un tiers EVITABLES? 1000 an environ Anomalies congénitales >25% De l ordre de 1500 an Réputés NON EVITABLES Anomalies génétiques 4,5 /1000 décès De l ordre de 3500 an Morbidité périnatale sévère 9 /1000 décès De l ordre de 7500 an Origine périnatale 4,5 /1000 décès De l ordre de 3500 an Dont 1000 EVITABLES? Grossesse mal surveillée Acidose métabolique Retards de Croissance Intra-Utérin RCIU Mauvaise surveillance du travail (RCF) Choix du mode d accouchement ou manœuvres non appropriées Alloimmunisation 1/1000? Retards de Croissance Intra-Utérin RCIU Choix du mode d accouchement ou manœuvres non appropriées Traumatismes obstétricaux 0,5/1000

11 Comment cela arrive? ERREURS LATENTES Pression à l erreur par défaut d organisation, de communication ou de conception sûre des matériaux et interfaces ERREURS PATENTES Erreurs & violations des acteurs médicaux Auto détection et récupération DEFENSES EN PROFONDEUR dont certaines sont érodées par routine, manque de moyens, etc EVENEMENT INDESIRABLE Exemples Arrêt de progression par une barrière efficace Pression à la production Plateau technique incomplet Mauvaise organisation des interfaces Fatigue Personnel manquant Distractions Le modèle du fromage Suisse de Reason, 1990

12 Quelles solutions? Les réseaux r de périnatalitp rinatalité Coopération de compétences afin d obtenir d le meilleur suivi et la meilleure prise en charge possible du couple et de l enfant l dans les périodes p pré,, per et post-natales. Ne dispensent absolument pas les acteurs de la périnatalité d être responsable de leurs actes. Mais, rester hors du réseau r prive l acteur l de moyens supplémentaires disponibles pour l exercice l de son art, ce qui peut lui être reproché!!!

13 Quelles solutions? Recommandations pour la pratique clinique (RPC) Instrument d aide d à la décision,ce d n est n pas une bible, car le médecin m reste autonome professionnellement et décide de la méthode m à appliquer dans un cas précis. Si non respect des RPC, c est c celui qui exige réparation r qui doit prouver la faute. En cas de violation des RPC, le juge, après s avis de l expert, doit apporter la preuve que dans les mêmes circonstances, il était prudent et vigilant de les respecter. (experts en activité!!)

14 Quelles solutions? Informer ++ et Communiquer +++ Oralement ou par écrit (non signé obligatoirement) Sur des données validées, avec présentation des bénéfices risques et ceci de façon compréhensible. Informer la patiente, l entourage l et le MT Désamorcer la plainte par l explication l rapide, claire et complète. (pas de cachotterie, nous en sommes suspectés s par principe!!) Admettre que nous sommes faillibles!! L interaction orale permet de lever 60% des ambiguïtés s de l él écrit

15 Quelles solutions? Avoir un dossier complet +++ Consigner par écrit tous les éléments cliniques et para cliniques afin de se prémunir des éventuelles suites médico-légales, mais tout simplement pour nous!!! Prendre exemple sur les sages-femmes (partogramme) (tout est consigné avec horaires) Ce qui est non dit dans une conclusion est réputr putée normal. (exemple de l él échographie) Faire attention à nos comptes-rendus évasifs.(petit retard, p t p t être ben que oui, p t p t être ben que non) Eviter les allusions et règlement r de comptes

16 Quelles solutions? Les évaluations (EPP) Devenues obligatoires, elles sont fastidieuses et lourdes à mettre en œuvre, mais tellement utiles!! Les enseignements que l on l peut en tirer sont applicables immédiatement et mettent souvent le doigt oùo cela fait mal!! Impliquent tous les acteurs, pas seulement notre spécialit cialité.. Elles ont une vertu coopérative. Elles font parties d une d culture que nous n avons n pas encore bien assimilée, contrairement aux anglo- saxons qui ne s en s portent pas plus mal.

17 Quelles solutions? L accréditation des médecinsm Suite logique des EPP, elle doit être réalisr alisée par des professionnels de terrain. N acceptons pas les labellisations «grand public» (classement des maternités s par exemple), bien que nous puissions nous servir de ces enquêtes pour évaluer nos pratiques.

18 CONCLUSION Restons humains parmi les humains Et si c éc était nous, que ferions-nous??? nous??? Résumé lapidaire d un d ami avocat: «Faites bien votre métier m dans la responsabilité contractuelle entre médecin m et patient»