Objectifs de la présentation. Définition des maladies chroniques 1

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1 Les défis de la gestion des personnes ayant des conditions chroniques multivariées Jean Mireault, MD, MSc, Président du Conseil d administration, Vice-président Affaires clinique, 14 novembre 2014 Objectifs de la présentation Définir et présenter l impact des maladies chroniques sur le système de santé Présenter des données probantes sur la gestion des cas complexes Présenter des exemples de travaux sur la gestion des personnes avec des conditions chroniques Discuter de quelques pistes de réflexion 2 Définition des maladies chroniques 1 Elle regroupent un ensemble de problèmes de santé tel les maux e dos, l hypertension, l arthrite, les migraines, le diabète, les maladies cardiaques et pulmonaires obstructives chroniques. Une définition plus large inclus le cancer et certaines maladies mentales Selon l OMS, les affections chroniques nécessitent d abord et avant tout «une prise en charge continue pendant des années, voire des décennies» 1. Maladies chroniques Agir là où ça compte, AQESSS

2 Au Canada, la plupart des personnes âgées ont une maladie chronique Part de la population atteinte d une ou des maladies chroniques selon le groupe d âge % de tous les canadiens 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ans ans ans ans 80 ans + Pas de maladies sélectionnées 1 maladie sélectionnée Maladies sélectionnées : l arthrite, le cancer, les MPOC, le diabète, la maladies du cœur, l hypertension, les troubles de l humeur. Source : Schéma de population Maladies chroniques au Canada, Conseil Canadien de la santé, décembre Prévalence de la multimorbidité au Québec Proportion des Québécois en fonction du nombre de maladies chroniques (MC) Population en générale Population atteinte de multimorbidité 1 MC 25% 30% 0 MC 2 MC et + 45% 3 MC 11% 2 MC 20% 8% 6% 5 MC 4 MC 2,7 millions de Québécois ont de la multimorbidité Source : Maladies chroniques Agir là où ça compte, AQESSS Prévalence des maladies chroniques au Québec Au Québec 52,6 % de la population âgée de 12 ans et plus Maux de dos 18 % Hypertension 16 % de la population âgée de 12 ans et plus 22 % des ans 46 % des 65 ans et plus Arthrite 11 % Asthme 9 % Diabète 6 % (près du quart des 75 ans et plus) Maladies cardiovasculaires 6 % Source : Maladies chroniques Agir là où ça compte, AQESSS

3 Les malades chroniques utilisent plus de services de santé Répartition des clientèles % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 9% 10% 16% 15% 23% 15% 20% 27% 21% 30% 31% 28% 69% 45% 34% 28% Clientèle des médecins Clientèle des spécialistes Clientèle des infirmières Part des nuits passées à de famille et MG l'hôpital Pas de maladies sélectionnées 1 maladie sélectionnée 2 maladies sélectionnées 3 ou plus maladies sélectionnées Maladies sélectionnées: l arthrite, le cancer, les MPOC, le diabète, la maladies du cœur, l hypertension, les troubles de l humeur. Source : Schéma de population Maladies chroniques au Canada, Conseil Canadien de la santé, décembre % des maladies chroniques avec médecin de famille et coûts hospitaliers des maladies chroniques au Saguenay-Lac-St-Jean 8 Concentration of healthcare spending: Canada In British Columbia, 5% of the population is associated with 30% of physician services spending. 1 In Ontario, 5% of the population is associated with 60% of hospital and home care spending 3 1. Rais et al. (2013) 2. Reid et al. (2003) 3. Kozyrskyjet al. (2005) In Manitoba, 5% of the population is associated with 41% of prescription medication spending 2 9 3

4 Importance clinique et financière de la clientèle avec conditions chroniques 10 Démarche canadienne de la gestion des cas complexes 11 Gestion optimale de la clientèle complexe basée sur les données probantes 12 4

5 Les objectifs : amélioration de la gestion populationnelle des conditions chroniques De chroniquement malade à chroniquement bien! Chroniquement bien Sporadiquement malade Sporadiquement bien Chroniquement malade Situation recherchée Situation actuelle Éducation Organisations religieuses Environnement physique et social Hébergement Emplois Soutien familial Communauté Source : Remaking Health Care in America, Shortell,S. Gillies, R. Anderson, D., Erickson,K., Mitchell, J., Traductionlibre. 13 La collaboration entre le système, la communauté et le patient, un élément clé de succès Modèle de gestion des maladies chroniques Communauté Ressources et politiques Soutien à l autogestion Système de santé Organisation des soins de santé Coordination des services Soutien à la décision Système d information clinique Patient informé et actif Interactions productives Équipe préparée et proactive Source: Traduction libre du modèle de Dr. Wagner, MacColl Institute AMÉLIORATION DES RÉSULTATS 14 5 éléments clés de la gestion des maladies chroniques 1. Une collaboration entre la communauté et le système de santé 2. Un soutien à l autogestion 3. Une organisation médicale transformée 4. Des outils d aide à la décision clinique 5. Des systèmes d information clinique Source: Improving Chronic Illness Care 15 5

6 Initiatives ayant diminué les hospitalisations non planifiées et les réadmissions Sommaire des évidences Formation en autogestion de la maladie Planification des sorties Auto monitorage des indicateurs cliniques Suivi multidisciplinaire posthospitalisation Stratification des risques Soins à domicile Interface entre services primaires et tertiaires Infirmières spécialisées Gestion intensive des cas Cliniques infirmières Programme étendu de gestion des soins (hospitaliers et communautaires) Télésoins Équipes multidisciplinaires Monitorage à distance * :Source: Reducing unplanned hospital admissions, what does the litterature tell us?, Health Services Management Centre, University of Birmingham, UK,March Le modèle d intervention selon la pyramide de Kaiser OFFRE DE SERVICES Prise en charge par la première ligne Gestion intensive de cas Approche individualisée Coordination des services par la première ligne Trajectoire de soins Corridors de services (médecin de famille et spécialiste) Suivi préventif Soutien à l autogestion Approche interdisciplinaire Prise en charge par la première ligne GMF et cliniques réseaux Infirmière de liaison Pratiques cliniques préventives Soutien à l autogestion Approche interdisciplinaire Programme de promotion de saines habitudes de vie Programme de prévention des maladies chroniques Pratiques cliniques préventives Approche populationnelle et intersectorielle Cas complexes 5 % Personnes atteintes à haut risque de complications 15 % Personnes à risque ou atteintes d une maladie à faible risque de complications 70 % à 80 % Ensemble de la population Pyramide de Kaiser BUT DES INTERVENTIONS Traitement Hospitalisation Visite à l urgence Complications Soutien à l autogestion Prévention tertiaire Traitement Prévention des complications Réadaptation Prévention tertiaire Soutien à l autogestion Prévention secondaire Diagnostic précoce Traitement Soutien à l autogestion Prévention primaire Facteurs de risques Déterminants de la santé Prévalence des maladies chroniques 17 Notre modèle d intervention : une approche clinique stratifiée 18 6

7 Expériences québécoises en gestion des cas complexes Projet Initial : Projet Défi Santé au CSSS des Sommets Taux d occupation de plus de 110 % Identification et suivi des 200 plus grands utilisateurs du CSSS Introduction d une infirmière gestionnaire de cas complexe et Plan d intervention Majorité des patients avait un médecin de famille mais n y avaient pas accès et était connus par les médecins spécialistes Mesure continue des résultats Réduction de 80 % des hospitalisations et de 70 % des visites à l urgence et fermeture de 10 % des lits Démarche reprise dans plus de 30 établissements dont 3 régions du Québec : Chaudière-Appalaches, Capitale Nationale, Saguenay-Lac-St-Jean 19 Les objectifs recherchés Améliorer la qualité de vie (ou fin de vie) et de l état de santé d un groupe de personnes ciblées par stratification Augmenter l autonomie et l auto gestion de la santé de la personne-famille Soutenir activement la personne vulnérable pour une période de temps déterminée Consolider et augmenter la fluidité des actions de la première ligne (GMF, CLSC, cliniques externes, cabinets privés, pharmacies, etc.) 20 Les objectifs recherchés (suite) Augmenter la collaboration de l établissement et médecins de famille et partenaires TEL les pharmacies communautaires Développer des outils nécessaires pour réaliser les actions et les suivre en collaboration Modifier la culture des organisations vers la mesure de résultats cliniques, les apprécier collectivement et apprendre ensemble Développer le réflexe de rechercher qui est le prochain patient à risque 21 7

8 Résultats d initiatives de la gestion des utilisateurs fréquents CSSS de Chicoutimi Programme Arrimage Visites urgence - 26% à - 56 % Hospitalisations - 50 % CSSS Nord de Lanaudière Programme Défi-Santé Visites urgence - 36 % Hospitalisations - 52 % CSSS Alphonse- Desjardins Programme Actions-Santé Visites urgence - 50 % Hospitalisations - 39 % Visites cliniques externes - 37 % Interventions CLSC + 2 % CSSS des Sommets Programme Défi-Santé Visites urgence - 70 % Hospitalisations - 80 % CSSS Pierrede-Saurel Programme Destination mieux-être Visites urgence - 58 % Hospitalisations - 39 % Interventions CLSC - 10 % SF-12 : ASSS Chaudière-Appalaches Retombées observées Un score plus élevé équivaut à un perception plus positive de la qualité de vie * Différence statistiquement significative entre les deux moments p 0,05 23 Constats initiaux de Ste-Agathe Moyenne d âge : 66 ans avec 53 % des femmes 93% des patients ont un médecin de famille qui travaille majoritairement en solo Patients avec des pathologies qui touchant plus d un programme La minorité d entre eux a un intervenant en 1ère ligne et plusieurs ont un dossier non actif en CLSC et ne sont pas inscrits à Info-Santé Les grands consommateurs regroupent notamment les personnes en fin de vie (20 %) Les grands consommateurs jouent un rôle passif 24 8

9 Portrait-robot du grand utilisateur type de la région de Québec du Projet Alliance Habite région urbaine 55 % femmes, âge moyen 59 ans Hospitalisé 3 fois par année Consulte 9 fois par année à l urgence Affecté par des conditions variées : cardiovasculaire pulmonaire digestif de santé mentale de toxicomanie 25 Constats Les enjeux de la pharmacothérapie sont complexes et ont des conséquences directes sur la consommation des soins et services (ex: suivi souple des doses requises, compliance, etc.) Il existe un réel potentiel de stabiliser et, dans certains cas, de traiter et d éliminer les problèmes de santé rapportés en organisant des interventions adaptées de façon simple et souple autour des personnes vulnérables 26 Constats (suite) Le système de santé ne répond pas aux besoins des patients porteurs de maladies chroniques Peu ou pas d évaluation de la réussite des interventions par professionnel ou selon le continuum de soins Pour les hauts consommateurs, les cliniciens avaient souvent laissé tomber les bras devant leur condition physique, mentale et sociale Critères d inclusion ne touchent pas la majorité de cette population (phénomène d exclusion) 27 9

10 Pièges appris avec les projets québécois Être un projet sans vision stratégique Ne pas s appuyer sur les données probantes Viser la réduction des dépenses Avoir une approche par maladie Budget en silo mis sous tension dans la gestion des patients relevant des plusieurs conditions (santé et sociale) Mesure de la performance basée seulement sur les volumes et temps d attente Avoir une approche centrée sur l hôpital 28 Barrières à la prévention et gestion intégrée des maladies chroniques Un manque de systèmes d information dans les milieux cliniques permettant non seulement d informer sur les services rendus mais aussi d intégrer des outils d aide à la décision clinique L absence d organe servant à l établissement de guides de pratique et de protocoles relatifs aux trajectoires de soins pouvant être adoptés par un ensemble de contextes cliniques La rémunération des professionnels de la santé favorisant les services ponctuels plutôt que les actions requises à la prise en charge des affections chroniques 29 Barrières à la prévention et gestion intégrée des maladies chroniques (suite) Un manque de couverture publique des services multidisciplinaires en première ligne ou de mobilisation des professionnels du réseau institutionnel vers la première ligne médicale Une première ligne relativement peu organisée et ne possédant pas les assises pour une démarche planifiée et complète de gestion de la maladie chronique Un manque de culture d évaluation de la performance et de rétroaction visant l amélioration de la qualité des soins 30 10

11 Éléments facilitant au Québec L émergence de modèles d organisation de première ligne compatibles avec la pratique de groupe (GMF, cliniques-réseau) L intégration croissante des établissement du système de soins et une volonté d implantation de réseaux locaux de services Un secteur communautaire bien développé et une assise institutionnelle expérimentée les Centres locaux de services communautaires (CLSC) maintenant fusionnés en Centres de santé et de services sociaux (CSSS) pour soutenir les réseaux médical et professionnel dans la prestation de soins aux maladies chroniques Un secteur de la santé publique développé et ayant identifié les maladies chroniques comme une priorité dans sa programmation national de services 31 Étapes pour «dessiner» un modèle de gestion des cas complexes Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Identifier la clientèle à risque Comprendre les besoins et les motifs derrière cette consommation de soins et services de la part de la personne famille Créer et exécuter conjointement un plan de soins avec 5 patients - Apprendre de cette étape Augmenter à 25 personnes - Poursuivre l apprentissage par groupe de 5 patients Principe central : apprendre des histoires des patients pour améliorer le modèle et l exécution des interventions 32 Démarche clinique et sociale intégrée émergeante 11

12 La pyramide de Kaiser ou la perspective populationnelle de la comorbidité Étape 2 : Gestion d une masse critique pour avoir un effet systémique Étape 4 : Poursuivre la gestion par maladie 3 5 % % Maladie 1 Maladie % Étape 1 : La gestion des grands consommateurs débute avec le top 50 Étape 3 : Gestion des maladies chroniques avec les plus grands consommateurs Mireault, 2014 Cible en mouvement 34 D une vision CSSS à une vision 1 ère ligne médicale ou communautaire Conclusion Il est important : d avoir une vision clinique et sociale intégrée; d accepter de se tromper et d être en mode apprentissage pour les organisations et le personnel; de mesurer les résultats et les partager; d être guidé par les données probantes adaptées à notre environnement; de revoir nos services autour des besoins réels de la population

13 Références Shortell, S.M. et al. Remaking health care in America. The evolution of organized delivery systems Jossey-Bass, a Wiley Company, San Francisco. Health services management centre en G-B ( Healthcare papers New models for the New healthcare ( Wagner s care improvement project ( US Medicare ( Kaiser Family Foundation ( The Center for evaluative clinical sciences ( National Chronic Care Consortium ( Wagner s care improvement project ( American Journal of Managed Care ( DM Accreditation organization ( 37 Mesure de la capacité organisationnelle à gérer les maladies chroniques Questionnaire Évaluation des soins aux maladies chroniques MacColl Institute for Healthcare Innovation, Group Health Cooperative, Copyright Référence 39 13

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