DOSSIER DE PRESSE. 23 septembre Lombalgie aiguë, sciatiques : Dans quels cas recourir à la médecine manuelle-ostéopathie?

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1 SMMOF Syndicat de Médecine Manuelle-Ostéopathie de France DOSSIER DE PRESSE 23 septembre 2011 Lombalgie aiguë, sciatiques : Dans quels cas recourir à la médecine manuelle-ostéopathie? Recommandations officielles 6 ème Congrès National de la Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique Contacts presse Laurence Jacquillat CamilleJournetetMarionPouchain Tél.: m.pouchain@ljcom.net

2 Edito : Le 6 ème Congrès National de la Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique (SOFMMOO) se tiendra à Paris, les 23 et 24 septembre prochains autour d un programme entièrement consacré à la Médecine Manuelle Ostéopathie, avec des sessions sur des sujets classiques comme sciatique discale et manipulation ou algies thoraciques et d autres sur desthèmespeuabordéscomme letoucherenmédecinemanuelle, lesthérapeutiquesmanuelleset lafibromyalgie ou lapathologiedumédecinmanipulateur. Très attendues dans ce congrès: la présentation de recommandations professionnelles sur la sciatique, la présence du Dr Von Heymann, vice président de la Fédération Internationale de MédecineManuelle(FIMM),quiprésenterauneétuded unintérêtexceptionnelpournotrespécialité. Une session d ateliers pratiques viendra conclure ces deux journées de travail, où les médecins pourrontdialogueraveclesorateursetobserverleurtravail. Cette rencontre sera l occasion de valoriser la précision de nos gestes diagnostiques et thérapeutiques, dans le souci d inscrire notre pratique au sein d une démarche médicale globale et rigoureuse. Jean YvesMAIGNE,Présidentducongrès NorbertTEISSEIRE,PrésidentdelaSOFMMOO 2

3 SOMMAIRE I - Lombalgie aiguë, lombosciatique : des maux fréquents Dr Christian Caldagues, médecin ostéopathe et président de la Société Française d Ostéopathie et vice-président du Syndicat de Médecine Manuelle-Ostéopathie de France II - Manipuler un patient souffrant de sciatique : quel niveau de preuve dans la littérature? Et quels risques? Quelles sont aujourd hui les recommandations scientifiques de la SOFMMOO? Pr Philippe Vautravers, Chef de service, Service de Médecine physique et de réadaptation Hôpital Hautepierre (Strasbourg) III - L après sciatique ou lombalgie : comment éviter les récidives? Bilan clinique et prévention-accompagnement Dr Pierre Requier, Médecine et Biologie du sport, Médecine physique et de réadaptation (Marseille) IV - Focus sur l actualité du congrès : Résultats de l étude randomisée et contrôlée des manipulations vertébrales versus AINS versus placebo dans la lombalgie aiguë Dr Jean-Yves Maigne, médecin ostéopathe et président du congrès de la Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique V - Informations pratiques 3

4 I - Lombalgie aiguë, lombosciatique : des maux fréquents Si près de trois Français sur quatre déclarent souffrir d un mal de dos, la fréquence des vraies lombalgiesousciatiquesestcependantmoindre.chaqueannée,100000lombalgiessontdéclarées commeaccidentsdutravailet2500commemaladiesprofessionnelles.dixfoismoinsfréquente,la sciatiqueestleplussouventdueàuneherniediscalequicomprimelenerfsciatique(source:institut NationaldeRechercheetdeSécurité INRS).Ellepeutparfoisendommagerdurablementlenerfet entraînerunedouleurchroniquedifficileàtraiter.onparledelombosciatiqueencasdesyndrome douloureuxassociantunelombalgieàunesouffrancedunerfsciatique.ladouleurlombairepeutse prolongersurlafaceexternedelacuisseetdelajambe,croiserledosdupiedetgagnerlegrosorteil (lombosciatique L5); ou bien elle se prolonge sur la fesse, la face postérieure de la cuisse et de la jambe, et passant par la plante du pied, atteint le 5 e orteil (lombosciatique S1). La douleur peut s'arrêteràlafesseouàlacuisse,ouêtreremplacéepardessensationscutanées(dysesthésies). Les lombalgies : une pathologie douloureuse et souvent récidivante Lalombalgierecouvredesaffectionscommunémentdésignéespar«tourderein»,«lumbago»,ou, improprement,«sciatique»,indiquantunepathologiedouloureuseaubasdudos. «Dansprèsde90%descas,onparledelombalgiecommune,lesradiographiesetl examenclinique sont dans les limites de la normale. On parle de lombalgies, au pluriel, en cas de raideur au réveil, lourdeur,douleursdiffuses,lumbago,impressiond instabilité Desformesmultiplesquinesontpas représentativesdelagravitédelalésionàl originedeladouleur»préciseledrchristiancaldagues, vice présidentdusmmof(syndicatdemédecinemanuelle OstéopathiedeFrance)etprésidentde lasfo(sociétéfrançaised Ostéopathie). Unelombalgieestaiguësielleduremoinsde6semaines,subaiguëentre6semaineset3moiset chroniquesielleseprolongeau delàde3mois. «Près de 95% des lombalgies aiguës guérissent en quelques jours, mais un tiers récidivent dans l année»ajouteledrcaldagues. L augmentation de la douleur même en position allongée : indicateur de gravité de la lombalgie Outre la lombalgie commune (85 à 90% des cas), on distingue également les lombalgies avec compressionradiculaire(5à15%)etlombalgiesavecpathologiesous jacente(1à5%),quiimplique de rechercher la cause. Celle ci peut indiquer une pathologie traumatique, infectieuse, inflammatoire,tumorale,mécanique,etc. «Les indicateurs d une éventuelle gravité de la lombalgie sont une douleur qui augmente progressivement,nonmécanique,quiaugmenteenpositioncouchéesurledosetrestemallocalisée (dosetthorax),associéeàdessignesdecompressionnerveuse(sciatique,paralysiesphinctérienne)» indique le Dr Caldagues. Ceci rappelle que la lombalgie aiguë peut être causée par la compression d uneracinenerveuseetdéclencherunedouleuret/ouuneparalysiedansleterritoireinnervé.surle trajetdunerfcrural(avantethautdelacuisse)onparledecruralgie.surletrajetdunerfsciatique (arrière de la jambe jusqu au pied), on parle de sciatique.«les autres paramètres observés seront l âge(moins de 20 ans ou premier épisode après 55 ans), un traumatisme important, un syndrome infectieux, un traitement prolongé aux corticoïdes, une baisse de l état général, une suspicion de cancer,sida,ouautrepathologieprofonde.»complèteledrcaldagues. 4

5 Lombalgies : 1ère cause d invalidité au travail Lalombalgiechronique,définieparlapersistancedesdouleursau delàdetroismois,resterareet concernemoinsde5%despersonnesayantprésentéeunelombalgieaiguë.«lapériodede6à12 semaines est cruciale car la lombalgie subaiguë peut basculer dans la chronicité» souligne le DrCaldagues.Lalombalgiechroniqueadelourdsretentissementssurlasantégénéraleainsiqu au niveauprofessionneletsocial.leslombalgiesreprésententlapremièrecaused invaliditéautravail chezlesmoinsde45ans.leurfréquenceaugmenteavecl âge,jusqu àunpicsituévers45 50ans. Au delà,lafréquencetendàsestabiliser,voireàdiminuer.uneenquêtede2005surlesproblèmes de santé au travail dans quinze pays de l Union européenne a montré que 25% des salariés se plaignaientdemauxdedos.onestimeque60à90%despersonnessouffrirontdelombalgiesàun momentoul autredeleurcarrière.leslombalgiessontàl origined environunquartdesaccidents detravailpourles18millionsdesalariésdurégimegénéraldelasécuritésociale.laduréemoyenne de ces arrêts de travail est en croissance constante ces dernières années et a atteint 55 jours en moyenneen2005(sourceinrs). Ondistingueégalementlescausesdeslombalgiesaiguësetchroniques.Lespremièressontplutôtle résultat de manutentions, de chutes, de travaux physiquement difficiles, alors que les secondes résultent davantage de mauvaises conditions de travail au sens large, d insatisfactions, de facteurs psycho sociaux,etc. Sciatique : fréquente vers 40 ans mais également chez le sujet jeune et âgé Lasciatiquesedéclencheleplussouventautourdelaquarantaine,sousformed unedouleurviveà l origine d une raideur lombaire. Typiquement, la douleur part du bas du dos pour irradier dans la fesse,puispasseparlegenoujusqu auxorteils. Lacauselaplusfréquenteestlaherniediscalechezlesujetjeune. Anatomiedelacolonnevertébrale Les disques intervertébraux sont constitués en périphérie d un anneau fibreux dense entourant un noyau central gélatineux (noyau pulpeux). Une fois lésées, les cellules des disques cicatrisent difficilement. Ensuite, la colonne vertébrale est soutenue et mobilisée par un grand nombre de muscles,tendonsetligaments.lesmusclessontleplussouventàl originedesdouleurs.quelquesuns, de grande taille, permettent de maintenir le tronc vigoureusement et les autres, plus petits, contrôlentlesmouvementsetpostures. 5

6 II - Manipuler un patient souffrant de sciatique : quel niveau de preuve dans la littérature? Et quels risques? Quelles sont aujourd hui les recommandations scientifiques de la SOFMMOO? Lavraiesciatiquen estpasunedouleurdanslebasdudoségalementressentiedanslafesse,mais unedouleurtrèsforte,commeunedéchargeélectrique,partantdubasdudosettraversantlajambe jusqu auxorteils.ils agitdelacompressiondunerfsciatiqueparuneherniediscale.onparleaussi delombosciatique.c estpourquoi,toutepriseenchargeréclameavanttout«unvraidiagnosticde lombosciatiqueavecunevraieherniediscale»,souligneleprphilippevautravers,chefduservicede Médecine physique et de réadaptation à l Hôpital Hautepierre de Strasbourg. L examen clinique nécessitedesexamenscomplémentairespuisquelediagnosticdeherniediscaledoitêtreconfirmé. Dans quels cas recourir à la médecine manuelle-ostéopathie? La hernie discale est relativement rare et seulement 3% de la population auront une sciatique symptomatiqueunjourdansleurvie,alorsque40%ontuneherniediscaleasymptomatique. Dans plus de la moitié des cas, l évolution spontanée de la hernie discale et de la sciatique est favorableendeuxàtroismois.reposetantalgiquessuffisent.commeunepateàmodelerquisort del espaceintervertébral,laherniediscalesedéshydrateetserésorbe. Ne sont donc traités que les patients qui continuent à souffrir au delà du deuxième ou troisième mois. Une étude de McMorland en 2010 conclut à l intérêt des manipulations vertébrales dans la prise en charge de la lombosciatique, en cas d échec d un traitement médical bien conduit. Les 40 patientsontétéprisenchargeaprèstroismoisdetraitement.endouzesemaines,60%despatients manipulésprésentaientunsoulagementsignificatifdesdouleurs.uneautreétudedeburtonen2000 amontrél intérêtdesmanipulationsenl absenced indicationchirurgicale. La question se pose aujourd hui de savoir si la médecine manuelle ostéopathie peut être utile en phaseaiguëousubaiguë. Au moins trois directions libres sur six : pour autoriser une manipulation Engénéral,lorsqu undiagnosticdelombosciatiqueaiguëestposé,lethérapeutenepeutpasfairede manipulationvertébrale.«c estimpossibleparcequelepatientestbloquédanstouteslesdirections et nous ne devons pas forcer le mouvement, explique le Pr Vautravers. En revanche, en vue de soulager son patient, le praticien peut exercer des techniques douces, techniques musculaires, massages,etc.,maispasdemanipulationvertébrale.» Les recommandations enjoignent à ne jamais manipuler une colonne vertébrale s il n y a pas au moins trois directions libres sur les six directions possibles: flexion/extension; rotation droite/rotation gauche; inclinaison droite/inclinaison gauche. Il ne faut pas forcer un mouvement douloureuxquiestcommeuneportefermée.cetterègleestindispensablepourseprémunirdetout accident.danslagrandemajoritédescas,lepatientsouffrantdesciatiqueaiguënedisposepasde cestroisdirectionslibres. 6

7 Lombalgies, sciatiques et manipulations : une littérature scientifique incertaine S ils agitd unepseudo sciatique(lombosciatalgieoudouleurprojetée),ellefaitpartiedeslombalgies etpeutêtremanipulée.cedoitêtreunedouleurd originerachidienne,nonliéeàunconflitdunerf sciatique avec une hernie discale. «Il y a beaucoup de confusions dans la littérature scientifique, observephilippevautravers.encasdevraiesciatique,lesthérapeutesnevoientgénéralementpasles patientsdansleshuitpremiersjourscarilsnepeuventpassedéplacer.donclesétudesreposentsur dessciatiquesquiontdéjàtroisàsixsemaines,avecdespatientsquivontmieux,etpourlesquelsune manipulationpeutfairepasserunedouleurrésiduelle.» Lerisquesecondaireàunemanipulationvertébraledurachislombaireestmarquéparl aggravation d uneherniediscaleoul apparitiond unsyndromedelaqueuedecheval(compressionradiculaire). L analysedelalittératuredémontrelasécuritégénéraledesmanipulationsvertébralesetlararetéde leurscomplicationsneurologiquesdansletraitementdeslombosciatiques(étudeblaes,isner,muhl, Vautravers).Ilestmontréquelamanipulationvertébraleauniveaulombaireprésenteunrisquetrès faible. On compte ainsi un accident pour près de 3,7 millions de manipulations (Oliphant, 2004). Cependant, ce chiffre doit être nuancé car probablement sous estimé en raison du nombre important de cas non rapportés. La prudence doit être de mise en présence d une hernie discale prouvéeàl imagerieetlechoixdutraitement,notammentconservateur,doitêtrediscuté. Douleurs postopératoires : une indication pour la médecine manuelle ostéopathie La chirurgie est également une bonne thérapeutique en cas de douleur résiduelle, mais elle peut déplacerleproblèmeenbloquantlacolonnevertébraleàunautreniveau.«làencore,lamédecine manuelle ostéopathie peut intervenir pour traiter des douleurs postopératoires, explique le PrPhilippeVautravers.Lapersonnecontinuedesouffrirmaisladouleurestliéeàunautreétageque celuidelahernie.cephénomèneesttrèsfréquentets observeégalementsurdessciatiquesaiguës, nonopérées.» Des conclusions encore provisoires Aufinal,lalittératurescientifiquedanslavraiesciatiqueresteinsuffisante.Acejour,l ostéopathie n a pas pleinement démontré son efficacité dans la sciatique, aiguë ou chronique. Il reste que le risque de la manipulation est faible. Selon la revue de la littérature effectuée par l équipe du Pr VautraversàStrasbourg,«lesmanipulationsvertébralesontleurplacedanslapriseenchargedela lombosciatique discale. Les quelques études randomisées contrôlées retrouvées dans la littérature montrent des résultats favorables, avec diminution des douleurs lors des premières semaines d évolution. Le médecin pratiquant les manipulations vertébrales doit réaliser au préalable un examencliniquerigoureux,afind éliminertouteindicationchirurgicale,ets enquérirdurespectdes règlesdelanon douleuretdestroisdirectionslibres» En cas de manipulation, il faut prendre garde au «puissant effet antalgique» généré qui peut amener le patient à se croire guéri. Si les règles d application de la manipulation sont possibles, le thérapeutepeutmanipulerenvirontroisfoistouslescinqjours.cesmanipulationsdemandentdela pratiqueetlaquestiond unconsentementoralouécritdupatientresteouverte. 7

8 III - L après sciatique, l après lombalgie : comment éviter les récidives? Bilan clinique et prévention-accompagnement «Alasuited unépisodedelombalgieoudesciatiquechezunpatient,ilestimportantdeconduireun examen clinique rigoureux pour avoir le meilleur traitement possible, et surtout afin de déceler les points de faiblesse, les causes, ce que l on va pouvoir améliorer ou modifier.», estime le Dr Pierre Requier,ServicedeMédecinephysiqueetderéadaptationd Aix en Provence.Lepatientestparfois en surpoids, sa sangle abdominale est souvent déficitaire, sa posture est mauvaise, autant de pointsdefaiblessesqu ilvafalloircorrigerpouréviterdesdouleursséquellaires.lebilancliniqueest doncindispensableàlafoisaudiagnosticetpourprévenirlesdouleurschroniques. Reconstruction musculaire : une étape clé dans la guérison Delàl intérêtd unepriseenchargeparunmédecinostéopathepouraccompagnerlelombalgique dans sa guérison. Le thérapeute doit s interroger: pourquoi y a t il eu une sciatique? Peut on agir surlepostedetravail,prescrireuneceinturelombaire,conseillerunepratiquesportive? «Le patient va avoir mal pendant trois ou six mois, le temps de se refaire une musculature. Le médecin ostéopathe va régler les problèmes musculaires qui le font souffrirpendant la période de renforcementetdereconstructionmusculaire.ils agitd unvéritablecontratquiassocielemédecin, lekinésithérapeuteetlepatient,carchacunvaavoirsapartdetravailàeffectuer.noussuivonsle travaildukinésithérapeuteoudupatientlui mêmeetnousréglonsaucoupparcouplesproblèmes mécaniques,toutensurveillantl évolutiondupatientverslaguérison.»expliqueledrrequier.ainsi, aprèsunedéchirurediscaleparexemple,ils agitdereconstruireundossolideafinquelacicatrice soitprotégéeetéviterlepassageàlachronicitéquiestredoutable. L accompagnement médical : décisif pour éviter toutes récidives Le médecin ostéopathe avec un examen clinique approfondi va rechercher les causes et essayer d améliorer les déficits afin de prévenir les récidives. L étude du poste du travail est un élément important,etdoitsefaireenlienaveclemédecindutravail.laquestiondusurpoidsestcentrale, non par le déclenchement, mais surtout pour les rechutes, ainsi que l état de la musculature. «L objectifestdevoirlepatientdemoinsenmoinssouvent,expliquepierrerequier.parcequ ilvade mieux en mieux, parce qu il est pris en charge par un kinésithérapeute qui lui apprend à faire sa gymnastique, à monter dans sa voiture. C est aussi un travail de fond sur l hygiène du rachis, l hygiène posturale. C est un suivi qui est aussi un accompagnement. Il doit être effectué par un médecinquiestlechefd orchestredecettepriseencharge.celui ciestenmesuredeprescrireles traitementsmédicamenteux,lesexamensnécessaires,lesséancesdekinésithérapie,etilestforméà laréadaptation.lesmédecinsostéopathesonteneffetuneformationquileurpermetderéglerles problèmesmécaniquesenrecourantàl ostéopathie,maisaussideprendreenchargelepatientdans saglobalité.«ilestindispensabledesavoirexaminerettrouverdesdéfauts,etseulunmédecinpeut avoircetteapprocheglobaledupatient»,soulignepierrerequier. 8

9 IV - Focus sur l actualité du congrès : Résultats de l étude randomisée et contrôlée des manipulations vertébrales versus AINS versus placebo dans la lombalgie aiguë Le Dr Wolfgang von Heymann est vice président de la Fédération Internationale de Médecine Manuelle(FIMM).IlvientàParisprésenterau6 ème CongrèsdelaSFMMOOlesrésultatsd uneétude clinique comparant la manipulation manuelle et les médicaments anti inflammatoires dans le traitementdelalombalgieaiguë. Lalombalgieaiguëestunépisodepouvantimpliqueruntableaudesymptômesmultiples,etdontles causesnesontpasentièrementéclaircies.lespossibilitésdepriseenchargethérapeutiquedansla phaseaiguësontnombreuses.ellesvontdureposaulit lepatientallongésurledossurunlitferme dans la position où il se sent le mieux à la manipulation manuelle et jusqu au recours à des médicaments anti inflammatoires, accompagnés d analgésiques et de relaxants musculaires. Le résultatdutraitementchoisirestesouventpeusatisfaisantetlepourcentagederécidiveestélevé, notewolfgangvonheymannenpréambuledesonétude. Un protocole rigoureux : pour évaluer les effets de la médecine manuelle ostéopathie L examen préalable de dix neuf études randomisées et contrôlées ayant analysé l efficacité thérapeutique des anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans la lombalgie aiguë montre un bénéficedansseulementsixcas.lesmanipulationssontégalementconnuespourêtreefficaces,mais àquelpoint? Pourrépondre,leDrvonHeymannalancéuneétudeprospective,randomiséeetendoubleaveugle, afindecompareràl originetroisgroupesdepatients,âgésde18à55ans.lepremiergroupeétait traité par manipulations manuelles, le deuxième par un médicament anti inflammatoire et le troisièmeparunplacebo.lestroisgroupesrecevaientd abordduparacétamolcommemédication d urgence. En cours d expérimentation, le «bras» placebo a été abandonné car le groupe ne montrait aucune amélioration. Le protocole a été adapté et les praticiens de médecine manuelleostéopathie devaient pratiquer soit une manipulation réelle et donner un placebo, soit une manipulation simulée puis donner un AINS. Un expert qui ignorait tout des manipulations et des pilulesavaléescomparaitensuitelesrésultatsenexaminantlespatients. Les manipulations manuelles : premier choix de la thérapie des douleurs lombaires aiguës et non-spécifiques Il apparaît d abord qu en cas de lombalgie aiguë et non spécifique les manipulations ou la prise d AINS ont cliniquement une supériorité significative sur la thérapie placebo associée à une médicationanalgésique.et,encasdelombalgieaiguëetnon spécifique,lesmanipulationsmanuelles sontsignificativementsupérieuresàunethérapiestandardparains. Ainsi les manipulations manuelles des dérangements intervertébraux mineurs douloureux sont, aprèsavoirexclulescontre indications,lepremierchoixdelathérapiedesdouleurslombairesaiguës etnon spécifiques. 9

10 La manipulation est un traitement à évaluer avec précision SelonleDrJean YvesMaigne,présidentduCongrèsdelaSOFMMOO,«ils agitdepatientsayantune lombalgie aiguë, donc récente, et l étude montre que les manipulations font au moins aussi bien, voire mieux, que les traitements AINS. Ce n est pas entièrement nouveau mais il est intéressant qu uneétudevienneleconfirmerànouveau,ens appuyantsurunprotocoletrèsrigoureux.» Pour autant, la manipulation est un traitement, «avec des indications et des contre indications, poursuit il. Ce n est pas une panacée.» D ailleurs, les manipulations peuvent, dans certains cas, aggraver l état du patient. «Nous connaissons mieux ces risques aujourd hui, souligne Jean Yves Maigne. Des règles professionnelles ont été édictées, en distinguant différentes situations afin de préciserlesindicationsetcontre indications.nousallonsfairedemêmepourlasciatique.» Manipulations et lombalgies inférieures à deux mois : des effets positifs reconnus Il est acquis depuis 15 ans que les manipulations de médecine manuelle ostéopathie ont un effet positifdansleslombalgiesrécentes,inférieuresàdeuxmois,etquecelui ciestd autantplusélevé que les manipulations interviennent tôt, dans les quinze jours. En revanche, «pour une lombalgie chronique, installée depuis plus de trois mois, les manipulations restent une option thérapeutique maislaquestionestdavantagediscutée,observeledrjean YvesMaigne.Ilnefautpasperdredevue quelastatistiquedonnedesmoyennes,etqu unemanipulationpeutmarcherbrillammentsuruncas isolé.» Sciatiques, articulations des membres : plus d études nécessaires pour préciser les indications et contre-indications PourJean YvesMaigne,quisesatisfaitdel intérêtgrandissantmanifestépourcette6 ème éditiondu CongrèsannueldelaSFMMOO,«ilfautdavantaged études.nousensommesencoreaudébutetil est important de préciser les indications et contre indications des manipulations dans différentes situations.parexemple,ellesdonnentdesrésultatspositifssurlescervicalgies,maisnousavonspeu d études sur les sciatiques et les résultats restent contradictoires. Nous avons également besoin de recherchescomplémentairessurlespathologiesdesarticulationsdesmembres.» 10

11 V- Informations pratiques Comment trouver un médecin ostéopathe? Surlespagesjaunes,rubriquemédecins:médecinemanuelleostéopathie Surl'annuairedessyndicatsdesmédecinsostéopathescommeceluidu SMMOF: Quels sont les tarifs des médecins et les prises en charge prévues par la Sécurité sociale et les mutuelles? Lesmédecinsostéopathessontconventionnésounonconventionnésselonleurchoix. S ils sont conventionnés, la part de consultation diagnostic médical peut être remboursée par la Sécuritésociale.Lessoinsd ostéopathienesontpasremboursablesparlasécuritésociale,maisun nombrecroissantdemutuellesprendunepartdecessoinsencharge. Renseignements auprès du médecin ostéopathe choisi, sur le montant de ses honoraires et les possibilitésderemboursement. 11