Guide de la phase test

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1 1 2 Gestion de cas : Guide de la phase test AOÛT 2014 La procédure d accès gestion de cas testée sur le Sud-Est de la Seine-Saint-Denis au mois d Août 2014 Les critères d accès nationaux et la procédure d accès à la gestion de cas définie au cours des groupes de travail doivent être testés pour pouvoir être adaptés. Cette note de cadrage s adresse aux acteurs du champ de la gérontologie participant aux groupes de travail sur la gestion de cas et constitue le fruit de leur réflexion. Elle définit la phase de test de la procédure d accès en gestion de cas sur le territoire. En outre, cette note décline les points d analyse qui permettront aux professionnels investis d'apprécier la qualité des outils qu'ils envisagent d'utiliser. SOMMAIRE 2 LA GESTION DE CAS : Mécanisme 4 LA GESTION DE CAS : Éléments testés 6 EN PRATIQUE : Liste des structures participant à la phase test 8 EN PRATIQUE : Recueil des données et suites de l expérimentation

2 LA GESTION DE CAS : MÉCANISME ET ÉLÉMENTS TESTÉS Mécanisme LA GESTION DE CAS PUBLIC ACCOMPAGNÉ : La gestion de cas est une méthode de coordination intensive au long cours auprès de personnes âgée de plus de 60 ans dont le maintien à domicile est rendu difficile en raison d un nécessaire suivi de sa situation sur plusieurs champs (médical, social, économique, familial et judiciaire). FINALITÉ : Elle a pour but d améliorer la continuité, l accessibilité et la coordination des interventions afin de favoriser le maintien à domicile. RECOURS : L intervention d un gestionnaire de cas ne peut être sollicitée que par un acteur professionnel ou bénévole accompagnant une personne correspondant aux critères définis nationalement. Les acteurs de la gérontologie disposent : d une fiche de liaison (fiche PEGUI) et des critères d accès en gestion de cas, aidant à l orientation. (cf. p. 7). 3 AUPRÈS DE LA PERSONNE ÂGÉE : Le gestionnaire de cas veille au respect de la personne et à la continuité de son accompagnement : il est le référent de la personne (40 suivis maximum) ; il assure le suivi de son parcours de vie et de soins ; il engage un suivi intensif et continu auprès de la personne depuis le signalement de sa situation jusqu à son entrée en institution ou son décès ; il s implique dans le soutien et l accompagnement de la personne et de ses aidants. OUTIL : le gestionnaire de cas élabore son action autour du Plan de Service Individualisé (PSI) construit et partagé avec la personne concernée, l ensemble des intervenants impliqués et son entourage. 4 ACTIONS DU GESTIONNAIRE DE CAS AUPRÈS DES INTERVENANTS : Le gestionnaire de cas intervient dans le souci de valoriser l action de chaque service en place auprès de la personne accompagnée : il est l interlocuteur direct du médecin traitant et des professionnels intervenants ; il met en relation les professionnels autour de la personne suivie ; il s appuie sur l expertise des autres professionnels ; il développe un partenariat avec l ensemble des professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social du champ de l autonomie. Schématisé par Gaëlle ALLART gestionnaire de cas REMARQUE : la phase test est centrée sur l évaluation des 5 ères étapes liées à l orientation.

3 Étapes testées Contact du service de gestion de cas 5 Concordance avec les critères d accès en gestion de cas En complément de la fiche PEGUI, les critères d accès en gestion de cas déterminent les personnes pouvant relever de l accompagnement de ce service : 6 Qui saisit? L intervention d un gestionnaire de cas ne peut être sollicitée que par un professionnel/bénévole accompagnant... une personne âgée de plus de 60 ans dont le maintien à domicile est rendu difficile en raison d un nécessaire suivi de sa situation sur plusieurs champs (médical, social, économique, familial et judiciaire) Pour qui? La multiplication des champs d intervention autour d une même situation est lisible au travers de la fiche PEGUI (Porte d Entrée du GUichet Intégré - remise en version électronique et version papier). La fiche peut être adressée au service par mail : gaelle.allart@gestiondecas93.org et/ou fax : REMARQUE : le gestionnaire de cas contacte systématiquement l intervenant «orienteur» Il est joignable par téléphone pour toute précision au Outil? Fiche PEGUI À TESTER L utilisation de la fiche PEGUI pour solliciter le service (nb.) et son adaptation pour orienter les personnes Les structures orientant en gestion de cas : la phase test permettra de confirmer ou non que l ensemble des acteurs du champ de l autonomie sont en capacité d orienter les personnes identifiée comme relevant de la gestion de cas. les acteurs/postes orientant: Il s agit de vérifier si, au sein des structures, il est nécessaire de désigner un ou plusieurs «orienteurs» utilisant les outils. À TESTER L enjeu est de savoir si ces critères constituent : une aide à l identification des situations pouvant être suivies en gestion de cas. un filtre efficace pour orienter les situations jugées problématiques/complexes par les acteurs professionnels et bénévole du territoire.

4 7 8 LA PHASE TEST : MISE EN PRATIQUE Liste des 10 structures participa FRANCE ALZHEIMER 93 Bénévole Nadia MECHEHAR SERVICE SENIORS Clichy-Sous-Bois Responsable Laëtitia COMTESSE CCAS (futur Pôle seniors ) Livry-Gargan Responsable FJT/ Pôle seniors IDE évaluatrice APA Agent d accueil Laurence SAINT REQUIER Edwige LAROCHE Isabelle MALAQUIN CENTRE DE SANTÉ Centre médico-social Livry-Gargan Médecin directeur Denis SPINDLER EHPAD Les Opalines à Noisy-Le-Grand Directrice Lilia GUIZANI ÉQUIPE MÉDICO-SOCIALE APA CG 93 EPS DE VILLE EVRARD SSIAD COMMUNAL Neuilly-sur-Marne Évaluatrice APA Évaluatrice APA Directeur adjoint Secteur médico-social Infirmière coordinatrice Sidonie MUNIERE Christelle CHASSÉ David CARSIQUE Marie-Lise EYNAUD Par extrapolation, peuvent intégrer la phase de test les professionnels qui appartiennent/portent la structure présente au groupe de travail. IDE LIBÉRAL représentante de l ordre IDE IDE Libérale Alexandra LEMAIRE UMEP (unité mobile extrahospitalière plurithématique) GHI Le Raincy- Montfermeil Psychologue clinicienne Gériatre Infirmier coordinateur Ornella BOURSIER Rafik YOUB Frédéric WOJEIK

5 9 Recueil des données La pilote de la MAIA contacte les structures participant afin de recueillir des éléments quantitatifs et le qualitatifs consécutifs de l expérimentation. Qui relève? Il a été décidé de relever les résultats la dernière semaine d Août dans les possibilités et présences des partenaires participant. Quand? Une question? La pilote reste joignable pour toute précision concernant la démarche : Julie TALIBON Par mail : pilotesudest@maia93.org Par tél. : Suites données à la phase de test Il a été décidé que le groupe participant à la phase test suive la mise en place de la gestion de cas et concoure à son ajustement : SEPTEMBRE : Présentation des éléments recueillis lors de la phase test auprès des responsables de structures conviés à la table de concertation tactique (TCT) du 11 sept. Généralisation du service, saisissable par l ensemble des acteurs du territoire OCTOBRE : en groupe de travail, suivi de la mise place du service et propositions d ajustement (23 oct.) DÉCEMBRE : retour sur les 4 mois de mise en en place du service auprès des membres des la TCT (11 déc.) Outils à disposition des participants à la phase test joints à la notice : Fiche PEGUI Critères d accès et notice explicative