La césarienne prophylactique B. Fatton*

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1 La césarienne prophylactique B. Fatton* I l est difficile d aborder la question de la césarienne prophylactique sans s engager dans un débat passionné où se heurtent les convictions philosophiques et où se mêlent les notions parfois ambiguës de féminité et de maternité. C est pourtant le pari de cette discussion qui va s efforcer d asseoir ses arguments sur des données objectives et sur une littérature assez foisonnante sur le sujet depuis quelques années. Parallèlement à cette controverse, se dessine la délicate question du choix par la patiente de son mode d accouchement et de ses implications médico-légales. POUR À l évidence, cette défense d une pratique contre nature ne retient pas, a priori, votre soutien. Pourtant, je dispose, je vous l assure, de quelques arguments de poids qui devraient, à n en point douter, ébranler vos convictions. Ces convictions mêmes qui reposent sur un héritage culturel de plusieurs millions d années et qui prônent le respect du naturel à outrance, dût-il engendrer des dégâts ou aboutir à des séquelles qu il faudrait admettre avec fatalité! La maternité est un cadeau mais elle a aussi un prix que l on se doit de réduire au minimum : dans cette confrontation, la césarienne peut-elle prétendre à une place de choix? Le traumatisme obstétrical reste largement impliqué dans la genèse du prolapsus génital Si sa responsabilité n est certes pas exclusive, elle n en demeure pas moins prépondérante. Conséquence directe de la faiblesse du support fibromusculaire pelvien, le prolapsus génital serait présent, à des * Unité d urogynécologie, maternité, Clermont-Ferrand. brigitte.fatton@wanadoo.fr degrés variés, chez 50% des femmes ayant accouché et pour 10 à 20 % d entre elles, il serait symptomatique (39). Par ailleurs, des études histologiques, histochimiques et électromyographiques ont mis en évidence des modifications dans la structure et dans la répartition des fibres de collagène au sein des muscles pubococcygiens ainsi qu une plus grande dénervation chez les femmes porteuses d un prolapsus (23); ces altérations seraient une conséquence de l accouchement par voie vaginale (15, 18, 31, 32). Le traumatisme obstétrical est un facteur de risque de l incontinence urinaire On peut raisonnablement admettre un taux global d incontinence pendant la grossesse de 30 à 50 % avec des variations imputables au manque de standardisation des définitions et une terminologie parfois un peu fantaisiste (12). Si cette incontinence tend à s aggraver au fil de la grossesse, elle régressera habituellement en post-partum dans 60 à 95% des cas selon les séries (12). L incontinence d effort (IUE) reste la plus documentée, avec un risque plus élevé chez la multipare que chez la nullipare. Il existe aussi un facteur âge, la multipare de plus de 30 ans restant la plus exposée (10). L incontinence apparue dans le post-partum aurait un pronostic plus défavorable : retrouvée un an plus tard dans 23,8 % des cas pour Viktrup (46) et persistant au-delà de 6 mois dans 57 % des cas pour Losif (21). Le rôle des facteurs du risque obstétrical sur l incontinence urinaire a fait l objet de nombreux travaux (8, 21, 46, 48) : le seul facteur semblant faire l unanimité est l accouchement par voie vaginale, a fortiori, pour beaucoup, s il est assorti d une extraction par forceps (8). Néanmoins, la relation IUE-accouchement a été moins souvent et moins bien étudiée que l association incontinence anale-accouchement, probablement parce que les moyens d investigation de la qualité neuromusculaire du sphincter urétral restent d utilisation et d interprétation plus délicates. On peut admettre que l accouchement par voie vaginale altère la fonction du sphincter urétral, notamment au niveau de son tiers distal où le ratio de transmission est abaissé (41). Le doute persiste néanmoins sur la véritable origine de cette dysfonction sphinctérienne : la lésion initiale est-elle neurologique ou musculaire? Le débat reste entier. Les travaux échographiques récents renforcent la théorie selon laquelle l accouchement par les voies naturelles altère la qualité du support urétral et les capacités contractiles des muscles du plancher pelvien, autant de mécanismes inducteurs de l incontinence et/ou du prolapsus (29). 48

2 La césarienne a un effet protecteur pour l incontinence urinaire (22, 48) Chez les primipares, il existe une réduction significative de la prévalence de l incontinence dans le groupe des césarisées : 5,2 % versus 24,5 % en cas d accouchement par voie basse spontanée (48). L influence de la césarienne sur les paramètres urodynamiques de continence (longueur urétrale fonctionnelle, pression de clôture urétrale) est controversée, même si plusieurs travaux semblent aller dans le sens d un effet bénéfique (9, 45). POUR Le traumatisme obstétrical est une des grandes causes de l incontinence anale On peut raisonnablement admettre le taux de 5 à 10 % d incontinence anale en postpartum (3, 39). Cette incontinence est la conséquence de lésions directes du sphincter (rupture partielle ou complète) ou de lésions de dénervation des muscles puborectaux et du sphincter strié anal. Pour Sultan (39),13% des primipares asymptomatiques avant l accouchement rapportent dans les suites une incontinence anale ou des urgences défécatoires. Dans cette même population, alors qu aucun défect sphinctérien n est identifié avant l accouchement, l échographie dépiste 35 % de défects en post-partum (examen effectué à 6 semaines). Les lésions repérées à l échographie sont visibles dans 44 % des cas avant l accouchement chez les multipares, et seulement 4 % de ces femmes développeront un nouveau défect à l issue du dernier accouchement. Ces constatations vont tout à fait dans le sens de l influence primordiale du premier accouchement. Les patientes césarisées restent asymptomatiques et ne présentent aucune nouvelle lésion sphinctérienne. Les symptômes présents à la première évaluation du post-partum sont résolutifs à 6 mois dans 41 % des cas sans modification des lésions repérées à l échographie : seules des études longitudinales au long cours permettront de savoir si ces lésions constituent un facteur de risque pour la continence anale à long terme. Les dégâts sphinctériens sont visibles dans 79 % des cas après forceps et dans 40 % des cas après ventouse avec un taux d incontinence anale de 32 % et 16 % respectivement dans chaque groupe, ce qui fait de l extraction instrumentale un facteur péjoratif (37). Les enregistrements électromyographiques réalisés en post-partum retrouvent un allongement de la latence motrice distale du nerf pudendal chez 40 % des femmes accouchées par voie basse, alors qu elle ne varie pas chez les patientes césarisées (38). Les évaluations à 5 ans (34) témoignent de la persistance de la neuropathie, voire de son aggravation, possible. Les douleurs périnéales et les difficultés sexuelles du post-partum sont significativement plus élevées après un accouchement par voie vaginale Les chiffres issus de l enquête longitudinale de Glazener (1 249 patientes interrogées) sont éloquents (16) : les douleurs périnéales sont persistantes 8 semaines après la naissance dans 30 % des cas après extraction instrumentale, dans 7 % des cas après accouchement normal et dans 2 % des cas après césarienne. La question plus spécifique de la sexualité est d analyse plus complexe: en effet, si les phénomènes douloureux entraînent un retard (le délai moyen rapporté est de 6 semaines après l accouchement) ou un renoncement à la reprise des rapports sexuels (4, 6, 16), les difficultés sexuelles du post-partum ont une origine multiple où les facteurs psychologiques sont souvent primordiaux (passage du statut de couple à celui de trio, nécessité d un équilibre entre le rôle de mère et celui de femme, apprentissage du rôle de père ). L épisiotomie ne réduit pas les risques, au contraire! Tous les travaux récents s accordent pour prôner une pratique restreinte de l épisiotomie : l épisiotomie ne réduit pas le risque de déchirure du 3 e degré, que ce soit pour l épisiotomie médiane ou médiolatérale, pour les nullipares ou les multipares, pour les accouchements spontanés ou instrumentaux ; aucune des études récentes n a pu montrer d effet bénéfique de l épisiotomie sur l incontinence urinaire ou sur la qualité du plancher pelvien ; contrairement aux idées qui ont cours, une déchirure du sphincter anal après épisiotomie n est pas plus bénigne que si elle est spontanée ; non seulement l épisiotomie ne préviendrait pas l incontinence anale, mais elle induirait sa survenue potentielle avec une plus grande fréquence (13, 20). La morbidité néonatale de la césarienne prophylactique n est pas supérieure à celle des extractions instrumentales Sous réserve du respect du terme de 39 semaines qui limite les risques respiratoires chez le nouveau-né (26), la césarienne programmée réduit la morbidité néonatale, notamment en cas de présentations dystociques. La fréquence des hémorragies intracrâniennes est plus basse après césarienne avant travail qu après extraction instrumentale ou césarienne en cours de travail (43) et ne diffère pas significativement de celle constatée après expulsion spontanée. La césarienne protège aussi du plexus brachial, dont l incidence est maximale après forceps ou utilisation conjointe ventouseforceps (43). L évolution socioculturelle actuelle se satisfait peu de l aléatoire et la pression légale s accentue Difficile de ne pas prendre en compte cette évolution qui, même si elle ne s appuie sur aucun fondement scientifique, n en est pas moins constamment présente à l esprit de tout obstétricien. Le dogme selon lequel on regrette peu ou prou une césarienne est sans doute excessif, mais quel obstétricien n a jamais entendu de ses pairs ou du couple concerné, après un accouchement par voie basse traumatique, la question suivante : pourquoi ne pas avoir pratiqué la césarienne? 49

3 La question est rendue plus sensible encore par l insuffisance des critères prédictifs du bon déroulement d un accouchement. À l exclusion des circonstances pathologiques qui ne concernent pas notre propos, on connaît des situations à risque pour lesquelles un consensus semble s établir en faveur d une césarienne prophylactique raisonnable : en cas de présentation du siège : siège complet, déflexion de la tête fœtale, poids inférieur à g ou supérieur à g, radiopelvimétrie pathologique ; en cas de grossesse gémellaire : présentation non céphalique du premier jumeau ; en cas de diabète, si le poids fœtal est supérieur à g ; en cas d antécédent de traumatisme obstétrical sévère ou complexe. On connaît aussi l absence de critères prédictifs valables de dystocie des épaules et on doit admettre la part d imprévisible qui entoure chaque naissance, malgré des POUR moyens de surveillance performants et un suivi rigoureux. Force est de constater qu il persiste, en dépit de recommandations d experts et d une technologie grandissante, des zones d ombre qui laissent l obstétricien dans la perplexité (1, 2, 28, 30, 35). Quelle attitude adopter lorsque, dans une situation limite, voire normale, la future mère exprime des réticences, voire un refus d accouchement par voie basse? La jurisprudence laisse un grand vide, que les arguments objectifs exposés ci-dessus ne permettent malheureusement pas de combler par une décision d autorité! Comment ne pas s interroger sur les chiffres issus de l enquête conduite en Grande-Bretagne chez 282 obstétriciens qui avaient à se prononcer sur leur mode d accouchement (ou celui de leur compagne) en cas de grossesse unique, en présentation céphalique et à terme (1)? Parmi les femmes interrogées, 31% optent pour une césarienne prophylactique versus 8 % des hommes. Les arguments avancés sont essentiellement la crainte des lésions périnéales (80 %), des troubles de la continence urinaire et anale à distance, et des difficultés sexuelles du post-partum (58 %). La préservation du bébé est citée par 39 % d entre elles. L influence maternelle sur le choix du mode d accouchement est actuellement tout à fait réelle, certaines équipes admettant un taux de césarienne pour convenance maternelle de 14 % (11). Pour ces auteurs, si l on ajoute à ces cas les césariennes itératives ou pour présentation pelvienne, pour lesquelles une tentative d accouchement par voie naturelle avait été préconisée par l équipe médicale sans succès, on aboutit à 72 % des césariennes sous influence maternelle! À l heure où l âge de la maternité recule (plus de 3accouchées sur 1000 ont plus de 45 ans), où les techniques modernes éloignent les limites de l infertilité, il est légitime que certaines femmes (primipares âgées en projet d enfant unique notamment) puissent préférer la césarienne prophylactique. La césarienne prophylactique B. Fatton* COnTRe Accepter l accouchement par voie vaginale ne doit pas nécessairement se concevoir comme un défi! Plusieurs arguments objectifs existent pour étayer le choix de l accouchement par les voies naturelles. * Unité d urogynécologie, maternité, Clermont-Ferrand. brigitte.fatton@wanadoo.fr Le prolapsus génital existe chez la nullipare La fréquence estimée du prolapsus utérin chez l enfant et la nullipare varie, d après Findley (14), de 3,45 à 13,5 % de l ensemble des prolapsus ; pour Nichols (12), 2% des prolapsus surviennent chez des nullipares. Cette constatation suggère une prédisposition constitutionnelle par pathologie du collagène. Plusieurs auteurs ont pu montrer des interrelations entre hyperlaxité ligamentaire, pathologie herniaire ou encore certaines maladies telles que le syndrome de Marfan ou la maladie d Ehlers- Danlos et le prolapsus génital, ce qui plaide tout à fait pour une physiopathogénie commune. Norton (27) retrouve une prévalence du prolapsus augmentée en cas d hyperlaxité articulaire et énonce des chiffres éloquents : les taux de cystocèle, rectocèle et prolapsus utérin ou du fond vaginal sont respectivement de 89, 84 et 66 versus 58, 48 et 29 dans le groupe témoin! L incontinence urinaire est présente chez la nullipare Sa fréquence, que l on peut évaluer toutes études confondues à 50% et qu il est nécessaire de pondérer, permet de rappeler que si les étapes de la vie génitale sont autant de périodes à risque (grossesse, accouchement, ménopause) pour l incontinence urinaire, l impact des facteurs constitutionnels est 50

4 certain. Si l incontinence urinaire n est pas exceptionnelle chez la nullipare, elle est dans 95% des cas minime et occasionnelle, ce qui pose d ailleurs le problème de la limite entre normalité et pathologie : les pertes exclusives au fou rire sont-elles vraiment des manifestations pathologiques? Le fait que certaines femmes n ont pas de pertes dans ces circonstances pourrait plutôt aller dans ce sens, mais il faudrait suivre le devenir respectif de ces populations pour dégager un quelconque risque prédictif (12). Il reste que l on déduit aisément de ces chiffres une proportion de 5% de nullipares qui souffrent d incontinence urinaire régulière! L incontinence urinaire apparue pendant la grossesse est le plus souvent résolutive en post-partum On peut retenir qu en dépit d un taux important d incontinences urinaires pendant la grossesse, en moyenne 5 à 10 % seulement des femmes concernées resteront symptomatiques à un an. Cette constatation implique le rôle, pendant la grossesse, de facteurs associés, qu ils soient mécaniques ou hormonaux. Il existe un effet purement gravidique que la césarienne avant travail ne peut supprimer C est le mérite des récents travaux d échographie dynamique que d avoir cherché à analyser l impact direct de l accouchement sur le bas appareil urinaire et à quantifier le traumatisme obstétrical pressenti jusqu alors par les enquêtes épidémiologiques, les rares comparaisons urodynamiques ou les études électrophysiologiques invasives éventuellement couplées à la radiologie conventionnelle. En conclusion de ces premiers travaux échographiques, et en dépit de discordances évidentes (24), on peut admettre: qu il existe un effet purement gravidique qui aboutit à une ptose précoce du col vésical au repos ; que cet effet perdure après l accouchement même si la jonction urétro-vésicale semble remonter par rapport au 3 e trimestre de la grossesse. L effet protecteur de la césarienne sur l incontinence urinaire n est pas absolu La prévalence de l IUE après césarienne n est pas nulle, variant de 5,2 à 10,2 % selon que l on s adresse aux seules primipares ou à toutes les femmes quelle que soit leur parité (46, 48). Si le bénéfice de la césarienne est effectif en post-partum immédiat, il n est plus significatif au contrôle à 3 mois, ce qui laisse un doute quant à l intérêt réel de ce mode d accouchement sur la continence à long terme. L influence des conditions de l accouchement et des paramètres fœtaux sur l incontinence urinaire du post-partum immédiat n est plus évidente à long terme Si certains paramètres obstétricaux sont classiquement admis comme facteurs de risque d IUE (durée du travail, durée de l expulsion, poids de naissance, périmètre crânien), ils n apparaissent pas toujours comme significatifs sur l incontinence à distance de l accouchement (48). L incontinence anale : beaucoup de lésions mais peu de symptômes! Une revue critique de l article de Sultan (37) fait apparaître que 80 % des femmes avec un défect sphinctérien n ont pas d incontinence et que 63 % n ont pas d urgences. Ainsi, seulement 7,5% des primipares et 0,8 % des multipares sont symptomatiques, alors qu elles ne l étaient pas avant l accouchement. L utilisation restreinte du forceps en salle de naissance la préférence doit aller à la ventouse devrait permettre de réduire encore le risque. Si la neuropathie du nerf honteux interne est prouvée en post-partum, elle est le plus souvent réversible et la normalisation est totale à 2 mois dans 60 % des cas (38, 42). La mortalité maternelle après césarienne prophylactique reste près de 3 fois supérieure à celle constatée après accouchement par les voies naturelles Même si les données statistiques sur la question restent assez rares dans la littérature française par manque de synthèse des informations, la publication régulière du rapport sur la mortalité maternelle au Royaume-Uni nous offre matière à discussion (19). En Angleterre, durant la période , il est fait état d un taux de 7 % de césariennes prophylactiques et de 9 % de césariennes en urgence. Les chiffres de mortalité maternelle sont significativement plus élevés qu après accouchement par voie basse (tableau I). La morbidité de la césarienne ne doit être sous-estimée ni pour la mère ni pour l enfant! Les risques maternels : la morbidité de la césarienne reste imparfaitement évaluée, notamment à long terme. À court terme, on relève essentiellement les complications imputables à tout acte chirurgical abdominal (incidents anesthésiques, hémorragie, plaies des organes abdomino-pelviens, incidents thromboemboliques, septis, iléus ou occlusion postopératoires), et les accidents plus spécifiques de la césarienne (déchirure extensive de l hystérotomie, plaies des voies urinaires). Les complications infectieuses sont les plus fréquemment rapportées : 16 à 20 % de fièvre postopératoire (44, 47). La nécessité de recourir à une réhospitalisation dans les Tableau I. Taux de mortalité maternelle suivant le mode d accouchement. Nb accouchts Décès % par million Ratio (IC 95 %) Voie basse ,6 1,0 Césarienne Prophylactique ,5 2,84 (1,72-4,70) Urgence ,0 8,84 (5,60-13,94) Total ,0 6,22 (3,90-9,90) 51

5 2 mois suivant la naissance est supérieure après césarienne (25). Le taux d hystérectomie d hémostase est dix fois supérieur après césarienne qu après accouchement par voie basse (40). À moyen et long termes, on redoute surtout les troubles de la fertilité (adhérences postopératoires) ou les accidents obstétricaux lors d une prochaine grossesse (grossesse ectopique, placenta praevia ou accreta, rupture utérine). Les risques pour le nouveau-né : outre la classique plaie au bistouri froid lors de l hystérotomie (1,9 %) (33), c est la détresse respiratoire qui reste la complication la plus documentée : la morbidité respiratoire est plus élevée au cours de la césarienne avant travail que celle constatée après césarienne en cours de travail (oddsratio 2,9) ou après accouchement par voie vaginale (odds-ratio 6,8) (26). Les risques de plexus brachial, d élongation ou de fracture sont rares. Enfin, la mortalité néonatale après césarienne reste, en toutes circonstances, supérieure à celle constatée après accouchement par voie basse (43). Les arguments économiques ne plaident pas pour la césarienne. Dans la politique actuelle de contrôle du coût de la santé, cet argument, que nous ne développerons pas ici, doit retenir notre attention (coût de l acte chirurgical, augmentation de la durée d hospitalisation). L accouchement normal reste pour de nombreuses femmes un moment privilégié. Même si les convictions judéo-chrétiennes ont eu maille à partir avec la généralisation, notamment de l analgésie obstétricale (il n est pas toujours nécessaire d enfanter dans la douleur!), la naissance est un instant fort, riche de sens et chargé d histoire, qui ne saurait être quantifiable sur le plan scientifique mais qui explique qu aucun chiffre, aucune statistique n interdira jamais de façon absolue l accouchement naturel! Conclusion Pourquoi faudrait-il choisir entre devenir mère et rester femme? Nos connaissances encore partielles sur le traumatisme obstétrical, les données actualisées sur la morbidité certaine de la césarienne, notre appartenance à une histoire et notre attachement à un passé culturel et organophysiologique ne sont pas incompatibles. Une attitude nuancée satisfait à l obligation de rigueur et aux exigences de résultats en termes de qualité de vie auxquelles peut prétendre toute jeune mère. Tous les experts s accordent aujourd hui sur un taux raisonnable de césariennes de 10 à 15% (5, 17). Mais, plus que le respect de limites chiffrées, c est la prise en compte rigoureuse et objective de chaque paramètre qui est garante d une obstétrique de qualité. Face aux interrogations légitimes des futures mères, il importe d écouter, d informer, de rassurer afin d aboutir à une décision consensuelle où la préférence maternelle, si elle ne doit pas être évincée, ne doit pas non plus dicter de façon absolue le choix de l obstétricien (2, 7, 28, 30). R É F É R E N C E S 1. Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Obstetricians personal choice and mode of delivery. Lancet 1996 ; 347 : Amu O, Rajendran S, Bolaji II. Should doctors perform an elective caesarean section on request? Maternal choice alone should not determine method of delivery. Br Med J 1998 ; 317 : Atienza P, Thomas C. Conséquences sur la continence anale de l accouchement par voie vaginale. Sem Hôp Paris 1994 ; 70 : Barrett G, Victor CR. Postnatal sexual health. Br J Gen Pract 1996 ; Belizan JM, Althabe F, Barros FC, Alexander S. Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological study. Br Med J 1999 ; 319 : Bruml S, Griffin M. Postnatal sexual health. 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