Prise en charge de la grippe A (H1N1)v en pédiatrie Protocole pour la Région Nord-Pas-de-Calais

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1 27 31 août 2009 sont l apparition d un syndrome respiratoire aigu (toux ou dyspnée), avec fièvre ou avec courbatures ou asthénie. ATTENTION : Ces symptômes sont peu spécifiques chez l enfant (Sp 60%). Il s agit d une grippe avec une virulence pour le moment similaire à la grippe saisonnière, mais une transmissibilité importante. Des mesures de surveillance et d hygiène renforcée sont donc nécessaires pour limiter sa diffusion, ainsi qu un traitement des enfants fragiles ou des formes compliqués (comme dans la grippe saisonnière). En cas de traitement, celui-ci doit être débuté dans les 48h après contact ou après début des symptômes, et même au-delà si signes de gravité. Pour les enfants >6 mois (et < 40 kg) SANS signe de gravité ni facteurs de risque : - Pas de prélèvement viral ; - Pas de traitement antiviral ; - Traitement symptomatique ambulatoire (paracétamol) ; - Masque chirurgical, lavage des mains et recommandations de rester au domicile 7 jours en évitant les contacts rapprochés au sein de la famille. Aérer le domicile fréquemment. - Rechercher par l interrogatoire des «contacts étroits» (personnes du domicile) ayant un facteur de risque de faire une grippe plus sévère : - < 6 mois (contact indispensable avec un pédiatre), - syndrome néphrotique, - insuffisance rénale chronique (attention adaptation posologie oseltamivir), - affection broncho-pulmonaire chronique (dont asthme, dysplasie br-pulmonaire, mucoviscidose), - malformation pulmonaire, thoracique des voies aériennes sup ou inf, Si un tel cas contact existe, une prophylaxie du cas contact par Tamiflu se justifie. Un traitement antiviral prophylactique n a plus d intérêt si le dernier contact avec un cas suspect ou prouvé date de plus de 48h. Si suspicion de cas groupés ( 3 cas possibles en une semaine dans la même collectivité en l absence d élément pour un autre diagnostic), les trois cas les plus symptomatiques doivent être prélevés. L épisode de cas groupés doit être signalé sans délai à la DDASS pour investigation de l épisode, recherche des cas contacts à risque et mise en place des mesures barrières au sein de la collectivité (Tel : [Nord] ; [Pas-de-Calais]). Page 1 sur 5 - affection cérébro-vasculaire ou neuro-musculaire, - AVC invalidant, épilepsie grave - sujet >65 ans, - vie en institution de moyen ou long séjour, - femme enceinte (quel que soit le terme ; contact avec un infectiologue et/ou obstétricien indispensable). F. Dubos CHRU Lille TSI 30066

2 27 31 août 2009 Enfants < 6 mois, malades Ils doivent être vus systématiquement dans un CH avec un SAU pédiatrique 24h/24 ou un pédiatre sur place 24h/24 ou un établissement siège de SAMU ou un service d infectiologie : CHRU de Lille, CH de Roubaix, CH de Dunkerque, CH de Maubeuge, CH de Tourcoing, CH de Valenciennes, CH St-Vincent dans le Nord et CH d Arras, CH de Boulogne ou CH de Lens dans le Pas-de-Calais. - Prendre en charge ces enfants dans le secteur réservé à cet effet aux urgences ou dans un secteur d hospitalisation réservé, - Prélèvement naso-pharyngé systématique, pour PCR grippe A (H1N1)v - Traitement antiviral systématique, 5 jours*, + traitement symptomatique - Surveillance HCD qq heures ou hospitalisation initiale (pour évaluer la tolérance de la grippe et du traitement) puis traitement ambulatoire si l état clinique et un entourage adapté le permettent. Traitement curatif par Oseltamivir chez l enfant <1an Dose recommandée pour 5 jours 2-3 mg/kg x2/j Age <12 mois non malades, contact étroit avec un cas : selon les facteurs de risque (FdR) Nourrisson *Traitement à arrêter en cas de résultat négatif de la PCR spécifique Page 2 sur 5 Entourage Antiviraux Hospitalisation Cas index Prophylaxie entourage <12 mois avec FdR Préemptif* Si aggravation par Prélèvement et Oui* rapport à état de base traitement antiviral < 6 mois sans FdR Non Oui* 6-11 mois sans FdR Non Reconsulter si fièvre ± signes respi curatif* / Non FdR : Facteurs de risque ; Préemptif : traitement préventif à doses curatives (2-3 mg/kg 2/j/5J) Si un traitement antiviral se justifie, les gélules de Tamiflu 75 mg peuvent être utilisées pour une dilution pédiatrique extemporanée (recommandations AFSSAPS)

3 31 août 2009 Pour les enfants présentant des facteurs de risque d aggravation rapide : Terrain à risque : ( - < 6 mois - < (contact 6 mois ( indispensable avec un pédiatre), - syndrome néphrotique, insuffisance rénale chron (! adaptation poso oseltamivir), - affection br-pulmonaire chron (dont asthme, dysplasie br-pulm, muco), - malformation pulmonaire, thoracique des voies aériennes sup ou inf, Conduite à tenir : Les enfants < 12 mois seront hospitalisés et traités avec adaptation selon la PCR (cf. tableau p 2) Les enfants 12 mois : - Les isoler et évaluer dans une chambre réservée à cet effet aux urgences. - Rechercher des signes de gravité (cf. ci-dessous). Si oui, hospitalisation, sinon, sortie avec : - Traitement antiviral par Tamiflu, SANS prélèvement viral si non hospitalisé ; - Traitement symptomatique (paracétamol) ; - Masque chirurgical, lavage des mains et recommandations de rester au domicile 7 jours. - Aérer le domicile fréquemment. - Rechercher par l interrogatoire des contacts étroits (personnes du domicile) ayant un facteur de risque de faire une grippe sévère : - affection neuro-musculaire, AVC invalidant, épilepsie grave - vie en institution de moyen ou long séjour, - femme enceinte* (quel que soit le terme ; contact avec un infectiologue et/ou obstétricien indispensable). - < 6 mois* (contact indispensable avec un pédiatre), - syndrome néphrotique, - insuffisance rénale chronique (attention adaptation posologie oseltamivir), - malformation pulmonaire, thoracique des voies aériennes sup ou inf, - affection broncho-pulmonaire chronique (dont asthme, dysplasie br-pulmonaire, mucoviscidose), - cardiopathie cyanosante ou avec retentissement, - pathologie cérébro-vasculaire ou neuro-musculaire, - AVC invalidant, épilepsie grave - sujet >65 ans, - vie en institution de moyen ou long séjour Si un tel contact existe, une prophylaxie par Tamiflu du cas contact (à risque) se justifie. *Un prélèvement du cas index est nécessaire Page 3 sur 5

4 31 août 2009 Prise en charge de la grippe A (H1N1)v en pédiatrie Pour les enfants présentant des signes de gravité Signes de gravité : ( - Difficultés alimentaires chez un nourrisson < 6 mois (<50% des biberons sur 12 H) ; - Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées, avec troubles hémodynamiques (tachycardie non expliquée par la fièvre, TRC allongé, marbrures, extrémités froides) ; - Signes de déshydratation aiguë associée. - Troubles de conscience, convulsions ; - Hypoxie, insuffisance respiratoire aiguë, apnées ; Conduite à tenir : - Hospitalisation en pédiatrie ; au CHRU, 1 er temps de l épidémie : Pneumopédiatrie si >1-2 mois ; Arc-en-ciel si <1-2 mois, ou en réanimation pédiatrique ou néonatale si nécessaire ; 2 e temps [épidémie importante] : HPDD ou réanimation pédiatrique et néonatale ; 3 e temps [épidémie majeure] : plan blanc. - Isolement «gouttelettes» (blouse, masque chirurgical et gants) ; - Masque FFP2 et lunettes pour les soins avec risque de projections de gouttelettes, et notamment en cas d aspiration naso-pharyngée ou trachéale ou d intubation ; sinon masque chirurgical - Prélèvement viral pour PCR Grippe A (H1N1)v (Kit spécifique aux urgences pédiatriques) ; - Remplir et adresser la fiche d accompagnement du prélèvement pour le laboratoire de virologie ; - Prélèvement à mettre dans le triple emballage ; transport par les coursiers ; - Si une imagerie est nécessaire, mettre un masque chirurgical à l enfant (+ lavage des mains) et l emmener en radiologie en prévenant le personnel de radiologie ; - Traitement par Tamiflu (Oseltamivir) selon les posologies ci-jointes (p 5), sans délai - Traitement symptomatique associé et surveillance Les gélules de Tamiflu 30 et 45 mg sont disponibles dans les 10 centres précités. Les gélules de Tamiflu 75 mg peuvent être utilisées pour une dilution pédiatrique extemporanée chez moins de 1 an (recommandations AFSSAPS) Tout cas hospitalisé doit être signalé à l InVS (fiche jointe, à faxer au ) Page 4 sur 5

5 31 août 2009 Indications d HOSPITALISATION - Age < 6 mois, grippé ou - Présence de signes de gravité ou - Grippe sur un terrain à risque Terrain à risque (= Facteurs de risque) - < 6 mois (contact indispensable avec un pédiatre), - syndrome néphrotique, insuffisance rénale chron (! adaptation des posologies d oseltamivir), - affection br-pulmonaire chron (dont asthme, dysplasie br-pulm, muco), - malformation pulmonaire, thoracique des voies aériennes sup ou inf, - affection neuro-musculaire, AVC invalidant, épilepsie grave - vie en institution de moyen ou long séjour. Indications de TRAITEMENT ANTIVIRAL Grippe confirmée et : - Age < 6 mois, symptomatique, ou - Présence de signes de gravité, ou - Terrain à risque Grippe suspectée et signes de gravité Suspicion de grippe dans l entourage : - Age < 6 mois, avec facteurs de risque Signes de gravité - Difficultés alimentaires chez un NRS < 6 mois (<50% des biberons/12h) - Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées - Troubles hémodynamiques (tachycardie non expliquée par la fièvre, TRC allongé, marbrures, extrémités froides) ; - Signes de déshydratation aiguë associée ; - Troubles de conscience, convulsions ; - Hypoxie, insuffisance respiratoire aiguë, apnées. Traitement antiviral de la grippe chez l enfant < 1 an : 2-3 mg/kg par prise Traitement curatif (ou préemptif*) par Oseltamivir chez l enfant <1an, recommandé pour 5 jours Traitement antiviral de la grippe chez l enfant 1 an Dosage d oseltamivir et de zanamivir Drogue Traitement (5 j) Chimioprophylaxie (10j) Oseltamivir (Tamiflu, gélules à ouvrir) Enfants (>12 m) Zanamivir Age Dose (en mg) Dose (en ml) de la dilution 10mg/ml** <3 mois mg x2/j 1,0-1,5 ml x2/j 3-5 mois mg x2/j 1,5-2,0 ml x2/j 6-11 mois mg x2/j 2,0-3,0 ml x2/j *Enfants < 12 mois non malade, avec facteurs de risque, ayant eu un contact avec une personne grippée **Diluer 1 gélule de 75mg de TAMIFLU dans 7,5ml d eau, ce qui fait une solution à 10mg/ml <15 kg 30 mg x2/j 30 mg /j kg 45 mg x2/j 45 mg/j kg 60 mg x2/j 60 mg/j >40 kg ou adultes 75 mg x2/j 75 mg/j Enfants, adultes 2 inhalations de 5 mgx2/j (>7ans) 2 inhalations de 5 mgx1/j (>5ans) Le Tamiflu 30 et 45 mg est disponible au CHRU et dans certains CH : Arras, Boulogne, Dunkerque, Lens, Maubeuge, Roubaix, Tourcoing, St-Vincent, Valenciennes Ce traitement doit être débuté sans certitude virologique en cas de forme sévère ou de forte présomption clinique, et même après H48 d évolution en cas de forme sévère. Le traitement doit être arrêté si le résultat de la PCR spécifique est négatif. Effets secondaires possibles du Tamiflu : vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, nausées, surinfection ORL (OMA) ou respiratoire, épistaxis, aggravation d un asthme sous-jacent, conjonctivite, dermatite, cauchemars. F. Dubos CHRU Lille Page 5 sur 5 TSI 30066