1. Collecte des données

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1 1. Collecte des données Date de l observation :. Etat civil Initiales du patient : Date de naissance : Age : Sexe : Etat civil : Profession : Enfants : Admission Le N de chambre et lit : Type d admission : Ο Programmée Ο Urgence Ο Transfert :.. Provenance : Ο Domicile Ο MR MRS Ο Autre :.. Motif d hospitalisation (selon le patient / la famille) : Assuétudes Ο Tabac : Ο Alcool : Ο Stupéfiants : (Si oui, préciser la quantité) Antécédents pertinents Allergies (en vert) : Antécédents médicaux : Antécédents chirurgicaux : Diagnostic médical : Antécédents obstétricaux : Si intervention chirurgicale : Type : Date : Nombre de jours post-opératoires : Communication et perception Etat psychique : Ο Conscient Ο Semi-conscient Ο Inconscient Ο Bien orienté (BOTE) Ο Confus Ο Apathie Ο Agité Ο Agressivité Ο Anxiété Langue parlée : Vue : Ο Normale Problème : Correction : Ο Déficience Antécédents psychiatriques : Antécédents familiaux : Mobilité et activité Ο Autonome Ο Aide partielle Ο Aide totale Ο Droitier Ο Gaucher Ο Attelle Ο Plâtre Ο Bas de contention Ο Canne Ο Béquille Ο déambulateur Ο Chaise Ο Vertiges Remarques : Audition : Ο Normale Problème : Correction : Ο Déficience

2 2. Observations des besoins Respirer Ο Normale Ο Dyspnée effort Ο Dyspnée repos Amplitude : Ο Toux grasse Ο Expectorations : Ο Toux sèche Ο Oxygénothérapie :. L / minute (Lunettes, masque, sonde nasale) Ο Aérosols : Eliminer Autonomie : Ο oui Incontinence : Ο oui Urinaire Fécale Ο Diurne Ο Diurne Ο Nocturne Ο Nocturne Ο Accidentelle Ο Accidentelle Ο Permanente Ο Permanente Présence de gaz : Ο oui Abdomen : Fréquence d élimination des selles : Aspect : Ο Constipation Ο Diarrhée Ο Stomie Fréquence des mictions : Ο Rétention Ο Pollakiurie Ο Dysurie Aide technique : Ο Cathétérisme (DU : ) Ο Sonde à demeure (DU : ) Ο Culotte d incontinence Ο Chaise d aisance Besoin d apprendre Inquiétudes concernant l hospitalisation : Réseau de soutien : Boire et manger Régime : Ο ordinaire Ο Diabétique Ο Sans sel Ο Autre : Texture : Ο Normal Ο Moulu Ο Liquide Autonomie : Ο Autonome Ο Dépendant Aide appropriée : Appétit : Ο Non modifié Ο Augmenté Ο Diminué Cause : Ο Dysphagie Ο Fausse déglutition Prothèse dentaires : Ο sup. Ο inf. Aspect de la dentition : Hygiène / Habillement Autonomie : Ο Autonome Ο Dépendant Aide appropriée : Toilette : Ο au lit Ο au lavabo Dormir et se reposer Habitudes de sommeil : Dort.. heures / nuit Sieste : Ο oui Médicaments : Ο oui (Si oui, lesquels? :.) Problèmes : Retard d endormissement : Ο oui Insomnie : Ο oui Cauchemars : Ο oui Réveil précoce : Ο oui Environnement (chambre) : Ο oui Si oui, lequel? : Besoin d agir selon ses croyances Religion :. Restrictions imposées par la religion : Ο oui :. Demande d une aide : Ο oui :.

3 3. Examen physique Paramètres physiques et vitaux Poids : Taille : Calcul du BMI : Normes et interprétation du BMI : Etat cutané (peau et téguments) Couleur : Ο rosée Ο pâle Ο cyanosée Ο ictère Ο autre :.. Température au toucher : Ο normale Ο chaude Ο froide Ο Œdème : TA : Pulsations : Rythme : Ο régulier Amplitude : Ο fort Température : Ο Irrégulier Ο faible Ο Lésions : Ο Rougeurs : Ο Prurit : Ο Plaie de décubitus : Ο Hématome : Respiration : Amplitude : Ο nle Ο ample Ο superficielle Toux : Ο oui (décrivez) Expectoration : Ο oui (décrivez) Oxygénothérapie : Ο oui Débit :. Appareillage : Douleur Ο oui Ο aiguë Ο chronique Localisation : Description : Traitement : EVA : Avant traitement : Après traitement : Bouche : Gencives : Ο Normale Ο Lésions Ο Autre : Lèvres : Ο Normale Ο Lésions Ο Autre : Yeux : Ο Normaux Ο écoulement Ο Rougeur Ο Autre :.. Echelle de Norton (risque d escarre) Score Etat Très Mauvais Moyen Bon physique mauvais Etat Inconsc. Confus Apathique Alerte mental Activité Alité Assis Mobilité Incontinence Immobile Urinaire et fécale Très limitée Urinaire Marche avec aide Diminuée Occasion nelle Ambulant Autonome Aucune (Entourer les critères) Visualiser les zones douloureuses en vert sur le schéma Score en début de stage :. / 20 Score en fin de stage :. / 20 Conclusions : Prévention :

4 4. Visualisation des différents problèmes et appareillages Douleur en vert Appareillage en bleu

5 5. Feuille de traitement : le Nom du médicament Dosage Nombre Par jour Per os Exemple : dafalgan co 500 mg 1 3 X/jour Heures SC IM Aérosol Perfusions - IV Respecter l ordre alphabétique