Mesure de la Mortalité, du Statut Nutritionnel et de la Sécurité Alimentaire en Situations de Crise LE PROTOCOL SMART. Version 1

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1 Mesure de la Mortalité, du Statut Nutritionnel et de la Sécurité Alimentaire en Situations de Crise LE PROTOCOL SMART Version 1 Version Finale (Jan 2005) Traduit de l anglais par Action contre la Faim USA On devrait tout rendre aussi simple que possible, mais pas plus. - Albert Einstein ( ) 1

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3 Introduction... 6 Section 1: Les étapes à entreprendre lors d une enquête... 8 Déterminer la nécessité de l enquête... 8 Définir les objectifs de l enquête... 9 Définir la région géographique et la/les population(s) à enquêter Zone Géographique Groupes de Population Rencontrer les chefs communautaires et les autorités locales Déterminer le timing Choisir la méthode d échantillonnage pour les enquêtes de mortalité et nutritionnelles 13 Recueillir les informations disponibles Décider des informations à recueillir et mettre au point un manuel d enquête Données nutritionnelles des enfants Autres données relatives à l enfant souvent collectées (en fonction des objectifs précis de l enquête) Données relatives à la mortalité Autres données relatives au ménage souvent collectées Sécurité alimentaire Obtenir et préparer l équipement et le matériel d enquête Choisir les équipes d enquête Former les membres d équipe Gestion de l enquête Analyse et interprétation des données Rédaction du rapport d enquête Section 2: Enquête Nutritionnel et de Mortalité L élément nutritionnel Population pour les enquêtes anthropomorphiques : enfants âgés de 6 à 59 mois Quand mesurer le statut nutritionnel d enfants âgés de plus de 5 ans Indices et indicateurs nutritionnels Courbes de référence pour la population Expression des indices de nutrition Le pourcentage de la médiane Le z-score La moyenne du pourcentage de la médiane et la moyenne du z-score Définitions de la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois Les oedèmes Malnutrition modérée, sévère et globale Pourquoi utiliser a la fois le pourcentage de la médiane et le z-score dans l estimation la malnutrition? La malnutrition chronique chez les enfants L élément Mortalité Mesures et indices de mortalité Nomenclature Taux de mortalité zéro-à-cinq Nombre d enfants de 0 à 5 ans morts

4 Comment déterminer la période de rappel Comment décider de la durée de la période de rappel? Planning de l enquête Echantillonnage Les enquêtes exhaustives Echantillonnage représentatif Echantillonnage de convenance Précision et erreurs échantillonnage Biais Les méthodes échantillonnage Echantillonnage aléatoire simple Echantillonnage aléatoire systématique Echantillonnage en grappes Les données de population Zones Inaccessibles Calcul de la taille de l échantillon Comment prendre ces décisions? Calcul de la taille de l échantillon afin d estimer les taux de mortalité Calcul de la taille d échantillon pour le taux de mortalité zéro-à-cinq (TM0-5) Méthodes pour choisir des ménages à visiter lors des enquêtes anthropométriques et de mortalité: Échantillonnage aléatoire simple Etapes à suivre lors du choix des ménages avec l'échantillonnage aléatoire simple Échantillonnage systématique Etapes à suivre lors du choix des ménages avec l'échantillonnage systématique Échantillonnage en grappes Première étape: sélectionner les grappes Etapes à suivre lors du choix des ménages avec l'échantillonnage en grappes Combien de grappes devraient être choisies? Deuxième étape: le choix des ménages pour former les grappes Etapes à suivre durant l emploi de la méthode EPI Quand la maison est choisie Dans la maison Les problèmes les plus communs La formation des équipes La standardisation des mesures Le test pilote La prise de mesures Mesures nutritionnelles L estimation de l âge Le poids La taille Les Oedèmes Questionnaire de mortalité Les personnes qui quittent le ménage La migration en masse

5 Déterminer les causes de mortalite L'analyse des résultats Le rapport Description de l'échantillon L utilisation du logiciel Nutrisuvery étape par étape Planning de l enquête Choisir les grappes Choisissez les grappes Enregistrements sur le terrain La saisie des données Appellation des dossiers La préparation et le nettoyage des données L absence de données Données hors des valeurs requises Vérification du biais des mesures Analyse et rapportage

6 Introduction Les indicateurs basiques pour l évaluation de la sévérité d'une crise sont le taux de mortalité et le statut nutritionnel de la population. Ils sont estimés au moyen d une enquête portant sur la population affectée. Pour connaître la magnitude du problème, nous devons également connaitre la taille de la population et, si possible, ses caractéristiques démographiques. Une proportion élevée de malnourris dans une petite population est normalement d une moindre magnitude qu'une proportion moins élevée de malnourris dans une plus grande population. L échelle et le type d'intervention dépendront de la magnitude de l'urgence plutôt que de la simple prévalence de malnutrition. Afin de comprendre les raisons de la crise, et de planifier et d implémenter l aide appropriée, la situation dite "normale", son évolution, et le contexte dans lequel l'urgence a surgi doivent tous être pris en considération. Il y a beaucoup de sources d'information qui sont appropriées pour placer la crise dans son contexte, et qui peuvent influencer le choix des réponses adaptées. Les facteurs culturels, politiques, économiques, anthropologiques, médicaux, nutritionnels, topographiques, climatiques, saisonniers entre autres peuvent être tous importants. Les conséquences de ces facteurs sur les moyens de subsistance et la capacité de la population affectée à faire face au niveau des ménages sont évaluées grâce à une enquête de sécurité alimentaire. Afin d'être utile, l'information doit être relativement facile à collecter, fiable et précise. Ce manuel est conçu afin de fournir aux acteurs humanitaires les outils de base pour la collecte des données nécessaires à la planification d interventions directes dans les contextes d'urgence 1. Ce manuel est divisé en deux sections: l'évaluation du statut nutritionnel et des taux de mortalité, et l estimation de la sécurité alimentaire. Ces données doivent être collectées en même temps et au sein d une même population, au moyen d enquêtes. Les données sont ensuite mises en relations avec les estimations des chiffres de populations, afin de fournir une image globale de l échelle de la crise et de la réponse requise. Il n'est pas difficile de réaliser une enquête, mais il y a un certain nombre de points critiques qui doivent être effectué correctement afin que les résultats soient valides. La planification, la formation de personnel, leur supervision, l'interaction avec la communauté et une compréhension basique des concepts épidémiologiques sont des éléments indispensables. Une enquête doit fournir des informations qui reflètent correctement la situation actuelle, et non pas la situation à un moment passé. Elle doit être relativement simple à effectuer. Les résultats doivent être disponibles suffisamment tôt pour que les données soient utiles à 1 La collecte et l analyse de données à des fins de lobbying, de formulation de plans d action politiques, et autres buts du même type sont aussi nécessaires, bien que les méthodes de collecte puissent différer des méthodes promues dans ce manuel. Parce que ce manuel a été conçu pour être utilisé par du personnel terrain sans connaissances ou expériences spécialisées en épidémiologie, il se limite à des méthodes qui produisent des informations fiables pour la programmation d interventions humanitaires. 6

7 l élaboration d une intervention. Les enquêtes complexes, qui essayent de répondre à beaucoup de questions en même temps et cherchent à donner une image complète sont difficiles à conduire, analyser et interpréter. Elles sont également couteuses et nécessitent une expertise très spécialisée. De plus, parce que ces enquêtes sont longues à réaliser, les informations sont souvent périmées le temps que l enquête soit terminée, et elles ne peuvent pas être reproduites facilement pour évaluer l évolution de la situation. Il est presque toujours préférable de faire une enquête relativement simple qui répond seulement aux questions les plus pressantes et cruciales, et qui peut être répétée selon l évolution de la situation. Chaque donnée supplémentaire recueillie, même si elle est relativement simple, empiète sur la qualité et le soin avec lesquels les données critiques sont recueillies, et retarde la fin de l enquête. Ce manuel est conçu pour être employé en tandem avec le logiciel NUTRISURVEY pour SMART ci-joint, également disponible gratuitement à 7

8 Section 1: Les étapes à entreprendre lors d une enquête Les différentes étapes que nous allons considérer pour mener les enquêtes de mortalité, nutrition et de sécurité alimentaire, sont les suivantes : Déterminer la nécessité de l enquête. Définir les objectifs de l enquête. Définir la région géographique et la/les population(s) à enquêter. Collecter les informations existantes et contextuelles. Rencontrer les chefs communautaires et les autorités locales. Déterminer quand l'enquête doit être entreprise. Choisir la méthode d échantillonnage et les grappes. Décider quelles informations additionnelles seront recueillies. Mettre-au-point les questionnaires et le manuel des enquêteurs. Obtenir et préparer l'équipement et les matériaux de l enquête. Tester les questionnaires d enquête. Sélectionner l'équipe d enquête. Former les membres d'équipe d enquête. Réaliser l enquête. Analyser et interpréter les résultats. Écrire le rapport. Présenter le rapport aux parties intéressées. Archiver les données pour les consultations futures. Dans cette première section du manuel sont décrites les étapes communes aux trois éléments d'enquête (nutrition, mortalité et sécurité alimentaire). Les étapes spécifiques à un élément donné sont détaillées dans les sections ultérieures. Déterminer la nécessité de l enquête La décision d entreprendre une enquête est habituellement prise en concertation avec le gouvernement, les agences partenaires et les bailleurs de fonds. Il est toujours important de disséminer l'information de quand et où vous projetez entreprendre une enquête afin d empêcher toute répétition ou duplication inutile par d autres agences. Les enquêtes sont d habitude beaucoup plus instructives si elles sont coordonnées de sorte que les données de plusieurs agences, secteurs géographiques ou groupes de population puissent être examinées ensemble afin de donner une perspective plus large sur la situation. 8

9 Entreprendre une enquête est couteux et prend du temps. De ce fait, avant de commencer une enquête, vous devriez considérer les points suivants : Les résultats seront-ils essentiels à la prise de décision? Si les besoins d'une population sont évidents, l'exécution immédiate de programmes prend la priorité sur le fait d effectuer une enquête, et l'enquête sera conséquemment reportée. Par exemple, après un désastre naturel tel qu'une inondation, où il est clair que les stocks de nourriture de la population ont été détruits, le statut nutritionnel actuel peut refléter la situation d avant la catastrophe. Dans les situations ou survient un changement soudain et dramatique, les enquêtes nutritionnelles et de mortalité ne sont pas des indicateurs utiles des besoins actuels ou futurs. Si un grand nombre d'enfants malnourris sont présents dans un centre de santé, l'exécution des programmes ne devrait pas être retardée jusqu'à ce qu'une enquête soit conduite. Les normes minimum de Sphère exigent qu'une évaluation nutritionnelle soit conduite quand un programme de distribution alimentation ciblée est mis en place (Le Projet Sphère, 2004) ; ceci ne signifie cependant pas que le programme devrait être retardé jusqu'à ce que l'enquête soit complétée, si les besoins sont clairs. Quand des programmes sont déjà en place, des enquêtes devraient être conduites périodiquement. Si une autre agence a récemment effectuée une enquête nutritionnelle dans le même secteur, les résultats de celle-ci devraient être employés plutôt que de répéter une nouvelle enquête. Est-il anticipé que les résultats mèneront à une prise d'action? Il y a peu d intérêt à faire une enquête si vous savez déjà qu'une intervention ne sera pas possible. Si l'agence ne peut pas elle-même implémenter un programme, les résultats doivent tout de même servir à promouvoir une prise d action par un autre acteur. La population affectée est-elle accessible? L'insécurité ou les contraintes géographiques peuvent avoir comme conséquence l'accès limité à la population d'intérêt. Si ces contraintes sont extrêmes, une enquête ne peut pas être effectuée. Définir les objectifs de l enquête Des objectifs clairs facilitent une bonne compréhension de la raison pour laquelle l enquête est entreprise, pour vous, votre équipe, la population locale et les bailleurs de fonds. Ces objectifs devraient être clairement établis dès le départ. Les enquêtes nutritionnelles d urgence sont normalement entreprises pour évaluer la sévérité d une situation en quantifiant la malnutrition aiguë et la mortalité d une population donnée à un moment défini dans le temps. Ceci est normalement fait en estimant la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois ainsi que le taux de mortalité de la population entière. Avec une estimation des chiffres de population, la proportion de malnourris et les taux de mortalité d un échantillon offrent une estimation du nombre absolu de malnourris dans la communauté ainsi que du nombre de morts dans le passé récent. Ces chiffres indiquent la magnitude du problème. Les évaluations, ainsi que les enquêtes précédentes, les données contextuelles et de sécurité alimentaire, indiquent également le degré d urgence de la situation et les façons dont elle risque d évoluer. 9

10 Quand une enquête est entreprise pendant une période stable, les données peuvent être employées pour établir une définition des normes, à partir desquelles les futurs changements pourront être interprétés sur la durée. Entreprendre une enquête de nutrition et de mortalité fournit l occasion de rassembler des informations additionnelles qui peuvent être critiques dans la prioritisation des interventions. Les taux de vaccination, de couverture de programmes nutritionnels, de déficiences en vitamine A micronutriments, la morbidité, la présence de traumatismes, les causes de mortalité, les données démographiques de population, de migration et maintes autres peuvent tous être des facteurs importants. Une enquête qui rassemble toutes ces données risque de prendre longtemps, d être très coûteuse et exigerait un niveau d'expertise qui n est pas toujours disponible. Il est essentiel de comprendre que chaque donnée additionnelle à rassembler diminue la qualité de l'ensemble des données et prolonge et complique l enquête. De ce fait, toute information additionnelle à rassembler doit être clairement énoncée et justifiée dans les objectifs de l enquête, et doit pouvoir contribuer de manière réaliste à une intervention significative. Néanmoins, de telles données sont habituellement nécessaires. Il est faut donc considérer s il existe d autres façons de collecter ces informations plus efficacement (par exemple, depuis les centres de santé, les sites sentinelles ou autre système de surveillance), ou s'il vaudrait mieux effectuer des enquêtes séparées afin de rassembler les données supplémentaires. Si les informations additionnelles doivent être impérativement incluses dans l'enquête, on doit pouvoir se les procurer de manière simple et sur durant une courte visite au ménage. Définir la région géographique et la/les population(s) à enquêter Zone Géographique Dans l élaboration de l enquête, la zone géographique et la population à enquêter doivent être soigneusement définies. Le rapport devrait contenir une carte du secteur. Beaucoup d'agences effectuent des enquêtes limitées aux secteurs dans lesquels elles prévoient déjà d implémenter des programmes. Ces secteurs ont normalement été choisis parce qu ils sont estimés être les plus vulnérables. Cette prise de décision est habituellement basée sur des évaluations rapides, sur des interviews avec des informateurs clefs, des réfugiés et autres migrants, sur l'origine et l'histoire des patients sévèrement malnourris dans les cliniques ou les hôpitaux, et sur des signes de mortalité accrue au sein de la population. Ces données sont employées pour justifier l enquête, qui est elle-même souvent la dernière étape avant la mise en place d un programme, et qui est employée pour persuader les bailleurs de fonds de la sévérité et de l'urgence de la situation dans une zone particulière. Les données d'une telle enquête ne peuvent pas être utilisées pour extrapoler le degré de sévérité des problèmes dans d'autres zones, parce que la zone initiale a été choisie sur la présomption qu'elle est elle-même particulièrement affectée. Dans beaucoup de cas, la zone choisie correspondra à une ou plusieurs circonscriptions administratives (par exemple, un département). L enquête devra être conduite dans une zone où on s'attend à ce que la population ait une situation nutritionnelle et un niveau de 10

11 mortalité homogènes. Si on évalue un secteur qui possède deux (ou plus) zones agro écologiques, les résultats seront une moyenne des deux zones et ne reflèteront donc pas la situation réelle d aucune des deux zones. Le problème de l hétérogénéité peut être résolu en faisant des enquêtes séparées, bien que cela augmente souvent le coût de l opération 2. En général, les secteurs urbains et ruraux, ainsi que les populations réfugiées, déplacées et résidentes, doivent être enquêtés séparément. Fréquemment, il y a des zones auxquelles on ne peut accéder à cause de l insécurité; cela peut être une partie d'un département ou même une zone administrative entière. Ces zones doivent être définies avant l enquête, ainsi que clairement marquées sur la carte et rapportées comme «exclues» de l'enquête. Les populations vivant dans les zones de haute insécurité ont normalement un statut nutritionnel plus grave et une mortalité plus élevée que ceux vivant dans des secteurs plus sûrs; néanmoins, il est peu probable qu'un programme puisse être mis en place avec succès dans une zone qui ne peut pas être enquêtée. Des mesures peuvent être prises sur des nouveaux arrivants en provenance de zones d insécurité. Bien que de telles données donnent une indication importante quant à la situation dans la zone d insécurité, elles ne constituent pas une enquête et ne devraient pas être rapportées en tant que telle. Les nouveaux arrivants sont souvent en meilleure condition que ceux qui n ont pas pu quitter la zone d insécurité. Cependant, ceci n est pas toujours le cas et ne devrait pas être présumé, car il est possible que les arrivants ont quitté la zone parce que, à la différence de ceux qui restent, ils ne peuvent pas se soutenir, ou ont été rejetés par le reste de la population. Souvent, les programmes d aide doivent prendre en compte de telles migrations à partir de zones d insécurité qui n ont pas été, et ne peuvent pas être, enquêtées. Groupes de Population Il est normal de mesurer les enfants de 6-59 mois d'âge et d'évaluer le taux de mortalité brut (tous les décès au cours d'une période définie). L enfant âgé de 6 à 59 mois est considéré comme le plus sensible au stress de la malnutrition aiguë. Cette tranche d'âge est donc choisie pour donner une indication de la sévérité de la situation au sein de la population entière. De plus, il y a souvent des données de base disponibles pour cette tranche d'âge, et il existe une expérience considérable sur la façon d enquêter leur statut nutritionnel, ainsi que de nombreux critères définis pour l'interprétation. Cependant, dans certaines situations il peut être approprié d'inclure d'autres tranches d'âge, tel que les enfants âgés de moins de 6 mois, les adolescents, les adultes ou les personnes âgées, surtout si on suspecte que leur statut nutritionnel diffère de manière significative de celui des enfants de 6-59 mois. Bien que d'autres catégories d'âge n'aient pas besoin d'être examinées dans une enquête classique, il est important de souligner que les programmes résultants ne doivent pas viser uniquement la tranche d'âge des 6-59 mois. Si une enquête devait être conduite pour chaque tranche d'âge avant qu elle ne reçoive de l'aide, les enquêtes elles-mêmes deviendraient 2 L augmentation n est pas nécessairement appréciable, car l échantillon est généralement plus grand dans des situations d hétérogénéité. Parfois deux enquêtes séparées peuvent être entreprises dans deux zones séparées, chacune d elle hétérogène, avec le même nombre de personnes qu avec une seule grande enquête pour une seule population hétérogène. Ce phénomène est exploré dans la section du manuel intitulé effets design. 11

12 extrêmement encombrantes! Chaque individu malnutri doit avoir accès à l aide humanitaire. Rencontrer les chefs communautaires et les autorités locales Il est absolument essentiel de rencontrer les chefs communautaires et les autorités locales avant de commencer une enquête. Les réunions devraient couvrir au moins les points suivants: Se mettre d'accord avec la communauté au sujet des objectifs de l'enquête. Si la population ne comprend pas pourquoi vous faites une enquête, elle risque de ne pas coopérer. Obtenir une carte de la zone afin de planifier l'enquête. Employez cette carte durant les discussions avec les autorités locales et les chefs communautaires. Obtenir des chiffres de population détaillés (en particulier au niveau du village ou du camp). Obtenir des informations sur la sécurité et sur l accès aux zones (potentielles) d enquête. Obtenir des lettres de permission auprès des autorités locales (dans la langue locale), adressées aux chefs de zone ou de village, déclarant que vous aller les visiter. Les lettres devraient expliquer pourquoi vous conduisez une enquête et demander la coopération de la population. Se mettre d accord sur les dates de l enquête avec la communauté et les autorités locales. Se mettre d accord sur comment les résultats seront employés. En particulier, discuter de façon réaliste des perspectives pour une intervention, des mesures qui seraient prises et des types de programmes qui sont susceptibles d'être implémentés si la situation s'avère aussi grave que prévue. Ne pas faire de promesses qui ne puissent être tenues. Déterminer le timing Les dates exactes de l'enquête doivent être choisies avec l'aide des chefs communautaires et des autorités locales afin d'éviter les jours du marché, les célébrations locales, les jours de distribution de produits alimentaires, de campagnes de vaccination, ou autres occasions où les gens sont susceptibles d'être absents de la maison. Les routes peuvent être infranchissables durant la saison des pluies. Dans les zones agricoles, les femmes peuvent être dans les champs pour la majorité de la journée durant les périodes de préparation, de plantation ou de moisson. Les enfants en bonne santé sont plus susceptibles d accompagner les adultes au marché ou aux champs et sont moins susceptibles d être à la maison que les enfants malades ou malnourris. Les résultats de l enquête pourraient donc être erronés si les enfants présents à la maison au moment de l enquête sont les seuls à faire partie de 12

13 l échantillon. Dans la mesure du possible, les chefs communautaires devraient informer les villages sélectionnés pour l enquête. Il faut s assurer que suffisamment de temps soit alloué à la préparation et à la revue des documents nécessaires, à la formation, au test pilote de l enquête, à la mobilisation de la communauté, la collecte de données, ainsi qu à l'analyse et la rédaction du rapport. Choisir la méthode d échantillonnage pour les enquêtes de mortalité et nutritionnelles Le principe de base pour la sélection des ménages qui seront visités est que chaque enfant dans la population totale étudiée devrait avoir une chance égale d être choisi pour l'enquête anthropométrique, ainsi que chaque ménage pour l'enquête de mortalité. Si, à n'importe quelle étape de l enquête, la méthode recommandée doit être changée pour des raisons pratiques, alors le responsable d enquête doit s assurer que chaque ménage et enfant retient la même chance d être sélectionné. Les trois méthodes les plus communément utilisées sont l échantillonnage aléatoire simple, échantillonnage aléatoire systématique et échantillonnage en grappes. Recueillir les informations disponibles Avant de commencer l enquête, il est important d apprendre autant que possible sur la population à partir de sources déjà disponibles. Les informations à recueillir incluent les caractéristiques et chiffres de population, les résultats d enquêtes et d évaluations préalables, les statistiques de santé, les rapports en sécurité alimentaire, les rapports de situation ou sitrep (sécurité et situation politique), les cartes locales, et toute autre information anthropologique, ethnique et/ou linguistique. Ce n est qu une fois ces données recueillies qu on pourra juger s il est nécessaire ou non de recueillir des informations supplémentaires. Décider des informations à recueillir et mettre au point un manuel d enquête Les données à recueillir doivent correspondre aux objectifs de l'évaluation. La mortalité et les données nutritionnelles sont recueillies en même temps, et dans les mêmes ménages. Les données de sécurité alimentaire ne sont pas rassemblées à partir des ménages, mais lors d entretiens avec des personnes-clefs ou avec des groupes appartenant à une même communauté. Données nutritionnelles des enfants Pour estimer la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois, les données suivantes doivent toujours être rassemblées: 1. l âge (estimé grâce à la date de naissance ou basé sur une estimation dérivée à partir d'un calendrier des événements locaux). 2. le sexe. 13

14 3. le poids en kilogrammes (arrondi au 100g). 4. la taille, en centimètres (mesuré au millimètre près). 5. la présence ou l absence d oedèmes. Autres données relatives à l enfant souvent collectées (en fonction des objectifs précis de l enquête) 6. Le périmètre brachial (PB ou MUAC). 7. Le statut de vaccination contre la rougeole (et probablement le BCG). 8. La prise de suppléments micro nutritionnels, particulièrement la vitamine A. 9. La couverture des programmes nutritionnels. 10. Les données de morbidité. Données relatives à la mortalité Pour estimer le taux de mortalité, les informations suivantes doivent être recueillies: 1. Le nombre de personnes (de tous les âges) présents dans le ménage au jour de l enquête. 2. Le nombre de personnes présentes dans le ménage au début de la période de rappel. 3. Le nombre de décès. 4. Le nombre de naissances. 5. Le nombre de personnes qui ont quitté le ménage pendant la période de rappel. 6. Le nombre de personnes qui ont rejoint le ménage pendant la période de rappel. Autres données relatives au ménage souvent collectées 7. L'âge et le sexe de chacun des membres du ménage. 8. Le nombre de décès dans le ménage qui étaient des enfants en dessous de l âge de 5 ans. 9. Informations relatives aux causes des décès. Sécurité alimentaire Les données relatives à la sécurité alimentaire sont rassemblées en même temps et pour la même population, mais par des équipes séparées et en utilisant de méthodes différentes. La sécurité alimentaire et tout autre thèmes d enquête ne sont pas rajoutées à l'enquête nutritionnelle / mortalité. Les données de sécurité alimentaire proviennent principalement d entretiens basés sur une perspective d'économie de ménage avec des personnes clefs, d enquêtes de marché et d observations visuelles. La formation et les qualifications exigées pou rassembler ces données sont différentes de celles exigées pour l'enquête nutritionnelle et de mortalité (voir la Section 3 du manuel). Obtenir et préparer l équipement et le matériel d enquête Le matériel pour mesurer, les balances ainsi que les toises pour la taille, doivent tous être en bon état. Pendant l'enquête, les balances doivent être vérifiées chaque jour contre un poids connu de dix kilogrammes (poids standard). Si la mesure ne correspond pas au poids, 14

15 les balances ne doivent pas être employées. De l équipement de rechange est à prévoir pour tenir compte des dommages ou des pertes. Dans l'équipement et l approvisionnement nous incluront: le transport, le carburant, papiers et stylos, les primes journalières (per diem) et les questionnaires. Une liste de l équipement standard pour une enquête est donnée dans l'annexe xxx. Des copies du questionnaire, des formulaires d'absents et des fiches pour référencer les cas de malnutrition modérée ou sévère au programme d'alimentation supplémentaire ou thérapeutique (si il existe) devraient être prévus (voir l'annexe xxx pour des exemples). Choisir les équipes d enquête 1) Pour les éléments nutritionnels et de mortalité, chaque équipe d enquête doit être composé de trois personnes au minimum. Deux d entre elles s occupent de prélever les mesures nutritionnelles et le dernier les enregistre et sert de chef d'équipe. Le chef d'équipe est responsable de la qualité et de la fiabilité des données rassemblées. Les mêmes membres d'équipe peuvent parfois prélever les données anthropométriques et effectuer l'entretien sur la mortalité. Cependant, il est souvent meilleur de disposer d un quatrième membre d'équipe dont le rôle est d effectuer un entretien avec le chef de famille pour rassembler les données démographiques et de mortalité. Un membre respecté de la communauté devrait être invité à se joindre à chaque équipe, en plus des membres formés. Ceci rend l'enquête beaucoup plus efficace, rapide et évite les accrocs. Ce membre de la communauté doit connaître le site de l enquête (village, camps, etc.), présente l'équipe d'enquête à la population et aux ménages, sait ou peut facilement s informer sur où on peut trouver les membres du ménage absents lors du passage des équipes, parle le dialecte local et guide l'équipe au sein du site d enquête. Aussi, il est parfois nécessaire d'avoir un traducteur dans l'équipe. Les véhicules doivent être assez spacieux pour pouvoir transporter les membres d'équipe et leur équipement confortablement. Les membres d'équipe n ont pas besoin d être des professionnels de la santé. N'importe qui dans la communauté peut être choisi et formé. Ils doivent être en bonne condition physique, car il y a souvent beaucoup de marche, et doivent avoir un niveau relativement élevé d'éducation. Ils doivent pouvoir lire et écrire couramment, compter exactement, et si possible parler la langue locale. Les femmes ont généralement plus d'expérience avec les jeunes enfants et devraient préférablement constituer la majorité des membres d'équipe. Dans certaines cultures il est nécessaire d'avoir au moins un membre masculin dans l'équipe afin de pouvoir s entretenir avec les chefs de famille masculins. Les qualités les plus importantes pour un membre d'équipe est le fait d être amical, de bonne présentation, bon travailleur, fier du travail bien fait et motivé pour apprendre. En fonction du nombre de ménages à visiter, du temps assigné pour accomplir l'enquête, et de la taille et de l'accessibilité de la zone, deux à six équipes peuvent être nécessaires. Bien qu'il soit plus rapide d avoir plus d'équipes, plus il y a d équipes plus la qualité des données se détériore généralement. Il est également beaucoup plus difficile de former, de diriger, de fournir le transport et l'équipement nécessaire et d'organiser un grand nombre d'équipes. 15

16 Il est indispensable d avoir un superviseur d enquête. Cette personne devrait être expérimentée dans la réalisation d enquêtes nutritionnelles et de mortalité ainsi que dans la formation des équipes, et doit s y connaître en logistique et en gestion du personnel. Le superviseur a la responsabilité d ensemble de former les membres d'équipe et de visiter les équipes sur le terrain, tout en s'assurant que les ménages sont choisis correctement et que les mesures sont prises et enregistrées de manière exacte. Des problèmes inattendus surgissent presque toujours durant une enquête. Le superviseur est responsable de décider comment surmonter ces problèmes. Chaque problème et chaque décision que le superviseur prend doit être pris en note et inclus dans le rapport final. Le superviseur des équipes d enquête est aussi responsable de superviser la saisie des données dans l'ordinateur, ainsi que de l'analyse des données et la rédaction du rapport. 2) Les enquêtes de sécurité alimentaire utilisent une équipe complètement séparée. Une seule équipe est suffisante. Ses membres disposent d une formation séparée des équipes d'enquête de mortalité et de nutrition. Ils ne choisiront pas les maisons au hasard. Les données de sécurité alimentaire sont principalement recueillies durant des entretiens avec des personnes-clefs. Elles sont semi quantitatives. La validité de ces résultats est déterminée grâce à la duplication de ces entretiens avec d autres personnes/groupes, et la triangulation d informations. Former les membres d équipe Il est essentiel de bien former les membres d'équipe avant de commencer l enquête. Il est hors de question d apprendre en faisant durant la collecte des données. Pour assurer l'uniformisation des méthodes, tous les membres doivent suivre la même formation, quel que soit leurs expériences passées. Gestion de l enquête Le superviseur doit s'assurer que l'équipement est vérifié et calibré chaque matin durant l enquête. Dans la mesure du possible, chaque soirée, le superviseur organise une session de conclusion avec toutes les équipes afin de passer en revue tous les problèmes qui ont surgi au cours de la journée. 3 Avant de quitter le terrain, les chefs d'équipes doivent passer en revue et signer tous les questionnaires et autres formulaires afin de s'assurer qu aucune partie des données n a été omise. S'il y a des gens absents d un ménage durant la journée, l'équipe doit retourner à ce même ménage au moins une fois avant de quitter la zone. Le superviseur doit bien sûr superviser les équipes sur le terrain régulièrement. En particulier, le superviseur doit vérifier les cas d'oedèmes. Souvent, il n'y a pas de cas d'oedèmes disponibles durant les exercices pratiques de la formation. Dans ce cas, il est possible que les membres d'équipe feront l erreur de prendre un "gros" enfant pour un cas 3 Ceci peut s avérer impossible si la zone d enquête est large et que les équipes sont éloignées les unes des autres et doivent rester sur le terrain le soir. La communication avec les équipes sur le terrain est souvent difficile, et dans ce genre de conditions les chefs d équipes doivent être suffisamment compétents pour pouvoir prendre des décisions de façon indépendante. 16

17 d'oedèmes (en particulier avec les enfants les plus jeunes). Le superviseur devrait être particulièrement vigilant avec les équipes qui rapportent beaucoup de cas d'oedèmes et devrait visiter certains de ces enfants afin de vérifier les données. Les équipes ne doivent pas être surmenées. Quand les gens sont fatigués, ils font des erreurs ou évitent de sélectionner les maisons qui requièrent une marche plus longue. Les enquêtes peuvent être très fatigantes à causes de toute la marche requise. Le superviseur doit s'assurer que les équipes ont assez de temps pour prendre des périodes de repos appropriées et qu elles disposent de boissons et de rafraîchissements. Analyse et interprétation des données Chaque soirée, ou le jour suivant pendant que les équipes sont sur le terrain, le superviseur devrait s arranger pour que les données soient entrées dans l'ordinateur. Les erreurs d'enregistrement, les résultats peu probables et d'autres problèmes avec les données peuvent devenir évidents à ce stade. Le logiciel d ordinateur est conçu de sorte que les valeurs anormales sont mises en évidence dès que les données sont saisies. Le matin, avant que les équipes ne partent pour la journée, il devrait y avoir une session rapide de feedback. Si une équipe obtient un grand nombre de résultats suspects, le superviseur devrait accompagner cette équipe le jour suivant. Si les résultats sont très différents de ceux obtenus par les autres équipes, il est parfois nécessaire de répéter le travail du jour d avant. Les chefs d'équipe et le superviseur devraient enregistrer tous les évènements et/ou points importants dans un cahier dès que possible (pendant les pauses, ou une fois de retour à la base le soir). Il faut y inclure les observations, les idées, les problèmes rencontrés et les mesures prises, ainsi que les raisons de toute prise de décision. Chaque note devrait être marquée avec la date, le lieu et les noms des personnes concernées. Indépendamment des réunions du soir et du matin, les membres d'équipe devraient régulièrement discuter entre eux de leurs expériences et trouvailles. Ceci met en évidence souvent les problèmes et démontre parfois que la méthode d'enquête doit être modifiée. Si possible, pour chaque ménage, le chef doit calculer ou chercher dans la table des points médians du pourcentage poids-taille le score de chaque enfant, et classifier son statut nutritionnel. Ceci devrait certainement être fait pour tout enfant qui semble être malnourri. Quand un enfant malnourri est identifié, celui-ci doit être référé immédiatement au service de santé ou de nutrition le plus proche. Dans le meilleur des cas, ceci sera un centre nutritionnel thérapeutique ou supplémentaire. Si ces derniers ne sont pas disponibles, le superviseur doit inviter les parents à emmener l'enfant au service de santé le plus proche. L'équipe devrait avoir des fiches de référence sur lesquels sont inclus le nom, la taille, le poids, le pourcentage poids-taille et le diagnostic. L'équipe qui rassemble les données de sécurité alimentaire devrait assister aux réunions, si possible. Elles apporteront une contribution notable à la résolution de tous les problèmes pouvant surgir (car la nature des données que ces équipes recueillent est plus apte à apporter une perspective anthropologique à la discussion). En discutant avec les équipes qui sont allées dans différents villages dans la zone d'enquête, celles-ci pourront indiquer si 17

18 les emplacements choisis pour conduire les entretiens des personnes-clefs sont "typiques" de la zone entière et si de tels entretiens devraient être répliquées autre part dans la zone. Rédaction du rapport d enquête La partie finale d'une enquête est la rédaction et la dissémination du rapport. Les résultats de l enquête doivent être présentés dans un format standard de sorte que différentes enquêtes puissent être comparées entre elles. Un format standard assure aussi qu aucune information importante n a été omise et que le lecteur pourra facilement trouver dans le rapport certaines informations spécifiques. Le rapport doit être fait dès que possible après que la collecte des données. Le logiciel est conçu de sorte que toutes les données importantes sont automatiquement présentées dans le format approprié, et les titres pour les sections du rapport sont automatiquement créés. Les résultats d'une enquête d urgence doivent être rendus publics et disséminés aussitôt que possible, afin d empêcher tout retard dans l'intervention. Les rapports pour des enquêtes nutritionnelles et de mortalité d urgence devraient être disponibles dans un délai d'une semaine après la collecte des données. Il n est pas nécessaire de rédiger le rapport pour les enquêtes de référence dans un délai aussi court. C'est dans le rapport que les données des éléments de nutrition et de mortalité seront mises en corrélation avec les données de sécurité alimentaire afin de donner une image globale de la situation dans le secteur d enquête. Les résultats quantitatifs nutritionnels et le taux de mortalité doivent alors être mis dans le contexte approprié. Bien que ceci soit fait en partie grâce aux informations d arrière plan (informations recueillies avant l enquête et résultats des enquêtes précédentes), la contribution principale vient des données en sécurité alimentaire recueillies dans le même secteur et en même temps. Ces données combinées sont employées pour faire des recommandations et pour formuler des plans d'action pour l'intervention. 18

19 Section 2: Enquête Nutritionnel et de Mortalité L élément nutritionnel Les enfants qui ne consomment pas assez de nourriture (quelque sois la cause - famine, perte d'appétit, raisons psychologiques, problème de malabsorption) ne se développent pas. De plus, ces enfants perdent du poids. Ceci est déterminé en mesurant leur taille et leur poids et en comparant ces résultats avec une norme. Au niveau individuel, ces mesures sont employées pour déterminer si la personne doit être admise à un programme de nutrition supplémentaire, ou traitée pour la malnutrition sévère. Au niveau de la population, les mêmes mesures sont employées dans l'enquête pour estimer quelle proportion est modérément ou sévèrement malnourrie. La malnutrition dans ce contexte prend trois formes : 1) croissance limitée, donnant lieu à une corpulence chétive (stunted en anglais); 2) perte des tissus corporels, donnant lieu à la fonte des muscles, c est l émaciation (wasting en anglais) et 3) accumulation des liquides, donnant lieu au kwashiorkor (également appelé oedème alimentaire, ou l'oedème de faim). La prévalence de chaque forme est évaluée pendant une enquête nutritionnelle en prenant des mesures anthropométriques et vérifiant si l individu possède des œdèmes. D'autres formes de malnutrition, comme l'insuffisance en micronutriments, ne sont pas normalement évaluées pendant une enquête nutritionnelle typique, quoiqu'elles puissent être une cause importante de morbidité et de mortalité au sein de la communauté. La plupart des maladies liées à une insuffisance en micronutriments ne causent pas l'arrêt de la croissance ou la fonte des muscles, et leur prévalence ne peut pas être déterminée à partir de mesures anthropométriques. De ce fait il en découle que même si les résultats d une enquête anthropométrique ne sont pas alarmants, il pourrait encore y avoir une insuffisance micro nutritionnelle majeure au sein de la population, qui n a pas été détectée mais qui est la raison sous-jacente de morbidité et de mortalité. Population pour les enquêtes anthropomorphiques : enfants âgés de 6 à 59 mois Dans les situations d urgence, la perte de poids parmi les enfants âgés de 6-59 mois sert d indicateur sur la santé et le bien-être général de la communauté dans son ensemble. Ceci est basé sur la présomption que les enfants âgés 6-59 mois sont aussi vulnérables que les autres catégories d'âge aux facteurs externes (tels que les carences alimentaires et les maladies) et que le statut nutritionnel de ces enfants est aussi sensible au changement que les autres catégories d'âge. Ceci est habituellement le cas, mais pas toujours. Dans la pratique, ce groupe d âge est beaucoup plus facile à mesurer que les autres. Les enfants de bas âge sont généralement à la maison, leurs parents se sentent concernés par leur santé et les laissent être mesurés, les enfants ne sont pas susceptibles d être embarrassés, et on se heurte généralement à moins de tabous quand on doit les dévêtir. De plus, l'équipement requis est moins encombrant quand on mesure de jeunes enfants. Il y a beaucoup d'expérience accumulée concernant les enquêtes qui portent sur cette catégorie d'âge, ce qui permet la comparaison de différentes enquêtes. Les décisionnaires 19

20 responsables ont l habitude de voir et d agir à partir de telles données. Aussi, il n'y existe toujours pas encore d accord international sur les indicateurs anthropométriques et sur les points d inclusion et d exclusion utilisés pour évaluer la malnutrition aiguë chez les adolescents, les adultes, les mères enceintes et allaitantes et les personnes âgées. Il est important de rappeler que les enquêtes portant sur les enfants âgés de 6 à 59 mois servent d indicateur pour la situation de la population entière. Ce n est pas parce que ce sont seulement les enfants de cette tranche d âge qui ont été enquêtés qu ils doivent être les seuls à être assistés. Quand mesurer le statut nutritionnel d enfants âgés de plus de 5 ans Les enquêtes comprenant d'autres catégories d'âge sont plus complexes et exigent une expertise technique plus poussée que lors d enquêtes portant sur les enfants âgés de 6 à 59 mois. Cependant, il y a quelques cas où il peut être approprié de considérer l enquête d'autres tranches d'âge : 1. Il y a une augmentation notable du taux de mortalité brut (TMB) comparé au taux de mortalité des 0-5. Le TM 0-5 est généralement égal à deux fois le TMB. Une augmentation disproportionnée du TMB suggère qu'il y a un problème particulier dans les tranches d'âge supérieures, de sorte que la tranche d'âge de 6 à 59 mois n est plus un bon indicateur de la population entière. 2. Il est raisonnable de douter que le statut nutritionnel d enfants de bas âge reflète toujours la situation nutritionnelle de la population entière. Dans les populations où les traditions culturelles donnent une préférence à l allaitement ou quand il y a une forte prévalence de HIV, les adultes peuvent être affectés plus sévèrement. 3. Beaucoup d adultes ou d enfants de plus de 59 mois se présentent aux programmes nutritionnels ou aux centres disposant de services nutritionnels. 4. De nombreux rapports anecdotiques crédibles évoquant une malnutrition fréquente chez les adultes ou les adolescents sont reçus. 5. Ces données sont requises pour persuader les décisionnaires (gouvernementaux et/ou autres) de pourvoir aux besoins d'autres catégories d'âge. Ceci ne devrait pas être le cas. Les méthodes échantillonnage et de mesure des autres catégories d'âge sont identiques à celles de la tranche d'âge des 6 à 59 mois telles qu elles sont décrites dans ce manuel. Les enfants de moins de 6 mois peuvent également être inclus, mais il y a des difficultés particulières avec l'exactitude et la précision des mesures, ainsi que dans la qualité des références pour cette tranche d âge. Indices et indicateurs nutritionnels Afin de déterminer le statut nutritionnel d'un individu particulier, le poids, la taille, l âge et la présence d œdèmes sont tous enregistrés. Le rapport entre ces mesures doit être comparé 20

21 aux normes internationales. Les indices nutritionnels utilisés lors d enquêtes sont le taillepour-âge (T/A), le poids-pour-taille (P/T) et le poids-pour-âge (P/A). Pendant qu'un enfant se développe, il grandit. La comparaison de la taille de l'enfant par rapport à la taille d un enfant dit normal du même âge sert d indicateur de croissance. Cet indicateur de croissance s'appelle le taille-pour-âge. Les enfants dont le taille-pour-âge est bas sont qualifiés de «chétifs» (stunted). Etant donné que la croissance est un processus relativement lent, si un enfant de taille normale cesse de croître il faudra un temps considérable avant que la taille de celui-ci ne se situe en dessous des normes de référence 4. Pour cette raison, l indicateur de taille-pour-âge est parfois employé comme un indicateur de malnutrition chronique ou de malnutrition dans le long terme. La cause de l arrêt de croissance peut aussi être passée, faisant en sorte que le taux de croissance redevienne normal. Ceci est cependant rare s il n y a pas eu de changement dans les circonstances de la famille. Le stunting peut également être dû à un retard de croissance intra-utérin, avec une croissance post-natale normale. En grandissant, l enfant doit aussi gagner du poids pour que ses proportions restent normales. S'il est mince, il pèsera donc moins qu'un enfant normal de la même taille. Le poids-pour-taille est une mesure de la minceur (ou grosseur) de l'enfant. Puisque le gain ou la perte de poids est beaucoup plus sensible à la situation actuelle, le poids-pour-taille est habituellement utilisé afin d évaluer les conditions nutritionnelles récentes. La perte excessive de poids s'appelle «l émaciation» (wasting), et la condition se nomme "malnutrition aiguë", bien que certains enfants puissent être affectés depuis longtemps. L un des avantages de l'emploi du poids-pour-taille est qu'il n'utilise pas l'âge: dans beaucoup des populations pauvres, l'âge n'est pas connu et est difficile à estimer de manière sûre, surtout dans les situations d urgence. Les enfants chétifs ou souffrants d émaciation ne pèsent pas autant que les enfants normaux du même âge. Le poids-pour-âge est ainsi un indicateur composé, qui reflète à la fois le développement en taille et en poids. Dans la pratique, environ 80% de la variation dans le poids-pour-âge est lié à l'arrêt de la croissance et environ 20% à l émaciation. Le poids-pour-âge n'est pas un bon indicateur de la situation nutritionnelle récente de la population. Il est employé parce qu il est facile à mesurer dans la pratique, dans la communauté pour suivre les enfants individuellement au cours du temps. Le périmètre brachial (PB, ou encore MUAC en anglais) est souvent également mesuré. Il évalue directement la quantité de tissu dans le bras et est une autre mesure de minceur (ou de grosseur), tel que le poids-pour-taille. Bien qu'il soit plus facile de mesurer le MUAC que le poids-pour-taille, il est plus difficile de prendre une mesure précise. De plus, il n y a pas de norme standard par rapport à l'âge, et les seuils d inclusion et d exclusion ne sont pas universellement acceptés. Néanmoins, le MUAC est le meilleur indice à employer lors d un dépistage afin d identifier les enfants qui ont besoin d être référés à un traitement ou une évaluation plus poussée. Puisque le MUAC est employé de cette façon dans la communauté, il est utile de connaître le rapport entre le poids-pour-taille et le MUAC afin 4 Pour un enfant à 100% de la taille normale mais dont le taux de croissance n est qu à 70% du taux normal, il faudra attendre un laps de temps égal à la moitié de l âge de l enfant avant que celui-ci ne se retrouve au-dessus du seuil d alerte et soit considéré comme modérément chétif. Par exemple, un enfant d un an avec un taux de croissance à 70% de la normale ne sera pas considéré comme chétif avant que 6 mois se soient écoulés. 21