Cas cliniques. Observation 2

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1 Cas cliniques Observation 2 26 Mars 2010 Dr Marc ALETTI Service de Médecine Interne Dr Daniel VINCIGUERRA Service d Accueil des urgences Hôpital d Instruction des Armées Sainte Anne Toulon

2 je n ai aucune relation financière avec l industrie

3 Heure : 23h30 SOS médecin Motifs de consultation Patient de 71 ans «Dyspnée fébrile»

4 Antécédents Médicaux : HTA AVC ischémique non séquellaire (2002) Chirurgicaux : Prothèse valvulaire mécanique mitrale Jude (1992) Pas d allergies connues Traitement habituel: Préviscan 20 mg :¼ le soir Co-aprovel 150mg

5 Histoire de la maladie Il y a 3 semaines : Arthrite de la MTP droite évocatrice de goutte Traitement par Colchicine 1cp/j Depuis 2 semaines : Fièvre, asthénie, anorexie Depuis 48h : Erythème des 2 chevilles et pieds Toux sèche quinteuse dyspnéisante

6 Examen à l arrivée Patient altéré et asthénique Constantes : Pouls : TA : SaO2: T : 39 4 EVA : 0 80 bpm 101/43mmHg 97% AA Glasgow: 15 Dextro : 1,26g/l Crépitants base pulmonaire droite Erythème diffus avec dermographisme Bandelette urinaire : Nitrites : neg Leuco : neg Sang : traces Prot : +

7 Heure : 1h10 Biologie Hémogramme : Hyperleucocytose importante à /mm3 avec : PNN : /mm3 Lymphocytes activés : 1 980/mm3 Eosinophilie : 2 380/mm3 Hémoglobine et Plaquettes normales Syndrome inflammatoire ++: CRP = 165mg/l Fibrinogène = 5,67g/l Insuffisance rénale sévère : Créatinine = 512umol/l; Urée = 37 mmol/l; k+=5,4mmol/l Cytolyse hépatique modérée : ASAT et ALAT à 2N Antigène solubles urinaires : négatifs

8 Pneumopathie aigue communautaire atypique avec insuffisance rénale

9 Heure : 1h30 Hospitalisation en UHCD : TDM Abdomino-pelvien : Pas d obstacle sur les voies urinaires Adénopathies médiastinales Splénomégalie Thérapeutiques engagées : Amoxicilline + ac clavulanique 1gx3/j Sondage, réhydratation, Kayexalate Arrêt du coaprovel

10 Heure : 03h00 Evolution : Fièvre à 39 5 Eruption maculopapuleuse diffuse Enanthème avec ulcérations apthoïdes Œdème cervico facial avec dysphagie Œdème des poignets et des chevilles

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13 Démarche diagnostique? Exanthème fébrile aigu Atteinte pulmonaire Insuffisance rénale aigue Cytolyse hépatique Oedèmes segmentaires Splénomégalie Ambiance systémique

14 Démarche diagnostique

15 Démarche étiologique Quels paramètres biologiques vous semblent fondamentaux dans cette observation? Qui n ont pas échappés à l interniste Syndrome mononucléosique et Hyperéosinophilie

16 Démarche diagnostique Quelle est la donnée fondamentale de l interrogatoire qu il ne faut pas manquer? La notion de crise de goutte il y a 3 semaines avec la prise de colchicine Avez vous pris d autres médicaments? De l allopurinol par hasard?

17 Avis interniste DRESS probable Drug Reaction With Eosinophilia And Systemic Symptoms

18 Hospitalisation et Thérapeutique Prélévements infectieux +++ Corticothérapie 1mg/Kg/j Dialyses temporaires (urée) J4 : Desquamation généralisée J14 : Pneumopathie nosocomiale puis septicémie à Staph Aureus J30 : Sortie de l hôpital avec arrêt ctc J60 : Guéri (peau et rein)

19 DISCUSSION : D.R.E.S.S. «drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms»

20 Réaction médicamenteuse : Spécifique Rare Grave (mortalité de 10%) Idiosyncrasique Défaillance multiviscérale 3 à 6 semaines après la prise de certains médicaments

21 Physiopathologie Mécanismes encore mal compris Métabolites des médicaments induiraient une réponse immunitaire de type hypersensibilité médiée Activation des macrophages Activation des lymphocytes T Relargage de cytokines Réactivation de certains agents infectieux notamment le HHV6

22 Critères diagnostiques DIHS : Fièvre + rash cutané + défaillance d organe, 1 à 8 semaines après la prise d un anticonvulsivant DRESS : Chaiken 1950 Roujeau 2005 Suspicion de réaction médicamenteuse Eosinophilie > 1 500/µl Et/ou lymphocytes atypiques Atteinte d au moins 2 organes (peau, poumon, rein, cœur, foie ) Spectre clinique étendu de la forme bénigne aux formes gravissimes

23 Médicaments imputables Délai : 3 à 6 semaines Sparsa et al. 2000

24 Manifestations cliniques

25 Manifestations non graves Fièvre constante 38 à 40 avec frissons Manifestations cutanées (83%->absent 17%) : Erythème morbiliforme ou scarlatiniforme évoluant vers une érythrodermie sèche et desquamante Eruption urticarienne, eczématiforme, pustuleuse Erythème des muqueuses +/- érosive Œdème cervicofacial Polyadénopathie (75%) parfois volumineuses touchant toutes les aires ganglionnaires

26 Manifestations systémiques = Gravité Rénales (11%) : Néphrite interstitielle Protéinurie Elévation de la créatinine => IRA Hépatiques (51%) : Nécrose ou infiltrats Eo Cytolyse hépatique Cholestase anictérique Pulmonaires : Hypoxie sévère Sd interstitiel radiologique Sd restrictif avec trouble DLCO Cardiaques : Myocardite éosinophilique Défaillance hémodynamique Neurologique : encéphalite => IHC Rôle du HHV6? Roujeau, NEJM, 1994 Mona Ben, Medicine, 2009

27 Manifestations biologiques Hémogramme : Hyperleucocytose est le + fréquent: Polynucléose neutrophile Eosinophilie Lymphocytose atypique Cytopénies sont rares : Lymphopénie, Thrombopénie, Pancytopénie CRP LDH Ferritine ++Piège diagnostic++

28 Diagnostics différentiels Infections +++ Virales et Bactériennes Hémopathie ++ (pseudolymphome) Maladie de Still ++

29 Profils de manifestations Allopurinol = > atteinte rénale Minocycline = > atteinte pulmonaire Carbamazepine/salazopirine => encéphalite Larcan et al, Thérapie 1982 Ray-Chaudhuri, Neurology 1989

30 Evolution Eviction du médicament imputé : => guérison spontanée en 1 à 6 semaines Formes graves => corticothérapie Guérison Moyenne d hospitalisation de 4 semaines Surinfection, dénutrition ++ Récidive possible lors de la baisse de la corticothérapie

31 Principes Thérapeutiques Arrêt définitif du médicament incriminé Formes graves : Corticothérapie 1mg/kg/j +/- IgIV +/- valganciclovir +/- Transplantation hépatique A distance : Déclaration en pharmacovigilance Tests épicutanés

32 Y penser : En pratique bonne analyse sémiologique de votre patient Lecture de l hémogramme Eliminer une cause infectieuse Interrogatoire ++ : rechercher le médicament Rechercher les critères de gravité

33 Bibliographie Majed Eshki et al, «12 years analysis of severe cases of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms», Arch Dermatol ; vol142, jan 2009 Mona Ben et al, «Drug-induced Hypersensitivity syndrome», Medicine, Vol 88, nuber 3, May 2009 Sparsa A et al, «DRESS : pièges diagnostiques et thérapeutiques 8 observations», Revue Médecine Interne, 2000 ; 21 :