Syndrome de BUDD- CHIARI (SBC) Diagnos9c et PEC

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1 Syndrome de BUDD- CHIARI (SBC) Diagnos9c et PEC De Jean- Bap9ste DANSET DES (1 er semestre) Sous la direc.on du Docteur Aurélie PLESSIER Centre référence des maladies vasculaires du foie Service d Hépatologie Hôpital BEAUJON (Clichy) Janvier 2012

2 PLAN 1. LE SBC - DéfiniHon - Epidémiologie - Physiopathologie 2. SON DIAGNOSTIC - ManifestaHons cliniques - Examens complémentaires - EHologies 3. SA PRISE EN CHARGE - Traitements - Suivi 4. CONCLUSION

3 LE SBC - DéfiniHon - Epidémiologie - Physiopathologie

4 DEFINITION (1) SBC = obstruc9on du drainage veineux hépa9que Ø 2% obstruchon de la veine cave Ø 48% obstruchon des VSH Ø 48% les deux! Dans18% des cas, il est associé à une occlusion portale Darwish Murad. Ann Intern Med N = 163

5 DEFINITION 2 en9tés: - SBC primi9f : obstruchon veineuse endoluminale (thrombose +++) ou pariétale (sténose +++) - SBC secondaire : obstruchon d origine extra- vasculaire (invasion ou compression de la veine par tumeur, parasite)

6 EPIDEMIOLOGIE Incidence: 0,9 / millions / ans Prévalence: 3,4 / millions Rajani et al., 2009

7 PHYSIOPATHOLOGIE P sinusoïdale Perfusion hépahque Hépatomégalie DilataHon sinusoïdale et congeshon Ischémie/nécrose hépatocytaire (A prédominance centrolobulaire) Ascite HTP et CVC Insuffisance hépahque

8 SON DIAGNOSTIC - ManifestaHons cliniques - Examens complémentaires - EHologies

9 MANIFESTATIONS CLINIQUES FORME ASYMPTOMATIQU E FORME AIGUE FORME CHRONIQUE ASCITE Absente Importante Modérée, d apparihon progressive HEPATOMEGALI E INSUFFISANCE HEPATIQUE A minima Absente Présente sans dysmorphie fulminante ou sub fulminante Présente avec dysmorphie hépahque Rarement sévère TP > 40% TRANSAMINASE Nl Elevée > 5N Modérée < 5n COMPLICATION SBC chronique Insuff rénale Insuff rénale Hémorragie dig ht (VO+++)

10 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1. ECHO- DOPPLER SIGNES SPECIFIQUES: SIGNES NON SPECIFIQUES: Ø Matériel hypoéchogène dans une veine élargie, flux perturbé Ø Sténose et dilatahon d amont (Dppler pulse: augmentahon des flux au niveau de la sténose ) Ø Veines hépahques non visibles, tortueuse ou de calibre réduit. (fréquent mais visible dans d autre hépatopathie notamment la cirrhose) Ø Hypertrophie du segment I Ø Cordon hyperéchogène remplaçant une des VSH Ø Collatérales intrahépahques

11 B

12 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2. TDM et IRM SIGNES DIRECT SIGNES INDIRECT Ø Thrombus Ø sténose Ø Ascite Ø Remaniement hépahque Ø CirculaHon veineuse collatérale intrahépahque Remarque: Intérêt pour rechercher et éliminer des arguments pour un SBC secondaire Meilleure étude de la VCI / écho.

13 ü Zone centrale du foie hypointense ü Les 3 veines majeures apparaissent comme des cordes fibreuses hypointenses ü PeHtes lames d ascite ü Nodule d aspect similaire au HNF

14 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3. ANGIOGRAPHIE: Ø Sténose d une veine hépahque Ø Lacunes endoluminales Ø OpacificaHon du réseau collatéral 4. BIOPSIE HEPATIQUE: Ø DilataHon sinusoïdale Ø CongesHon, nécrose et fibrose centrolobulaires Ø Si SBC chronique : nodules de régénérahon (aspect HNF - like)

15 EXAMENS COMPLEMENTAIRES De Leve, Hepatology 2009, dans Plessier,GCB 2006

16 ETIOLOGIE Dans une série de 163 cas de SBC, on idenhfie: Au moins 1 facteur de thrombophilie dans 84% des cas. Au moins 2 Facteurs de thrombophilie dans 46% des cas. Ces facteurs sont Congénitaux, Acquis, ou Externe Darwish Murad. Ann Intern Med N = 163

17 ETIOLOGIE DU SBC PRIMITIF D ORIGINE CONGENITALE ETATS PROTHROMBOTIQUE S Déficits en: - AnHthrombine - Protéine C - Protéine S TESTS DIAGNOSTIQUES Uniquement si TP normal: dosage plasmahque des anhthrombines, des protéines C et S PREVALENCE ESTIMEE (%) Facteur V Leiden hétérozygote - MutaHon G20210A du gène du facteur II Résistance à la protéine C achvée Si présente, test moléculaire Test moléculaire 7 20

18 ETIOLOGIE DU SBC PRIMITIF D ORIGINE ACQUISE ETATS PROTHROMBOTIQUES PREVALENCE ESTIMEE (%) Syndrome myéloprolifératif 50 Syndrome des anti-phospholipides 25 Maladie de Behcet 5 Hémoglobinurie paroxystique nocturne 5 à 15 Autre (maladie cœliaque, hyperéosinophilie, MICI) 5 Darwish Murad S, Ann Intern Med 2009 Kiladjian, Blood 2008

19 ETIOLOGIE DU SBC PRIMITIF D ORIGINE EXTERNE ETATS PROTHROMBOTIQUES PROTHROMBOTIQUES PREVALENCE ESTIMEE (%) ODDS RATIO Contraception orale 40 2,4 Grossesse dans les 3 mois précédant le diagnostic (femmes en âge de procréer) 15 - Darwish Murad S, Ann Intern Med 2009 Rautou PE, Gut 2009 Valla D, Gastroenterology 1986

20 SYNDROME MYELOPROLIFERATIF (SMP) - Les SMP se présentent au cours du SBC sous forme masquée à cause de : l hypersplénisme - la carence mar9ale - la dilu9on - Ceci pourrait également être lié à une forme parhculière de SMP, caractérisée par l effet prothrombohque et non par l augmentahon marquée des cellules circulantes. Smp- Smp+ p HT 39 (33-44) 43 (38-47).001 VGM 87 (82-91) 85(81-88).023 leuco 5 (4-7) 8 (5-11).001 plaquere 159 ( ) 333 ( ).001 Plaqueces et splénomégalie 5cm du débord costal = Prédic9f +++ de SMP dans le SBC

21 SMP Diagnos9c : Muta9on JAK2 V617F Dans 90% des polyglobulies de Vaquez Dans 50% des TE 1. Recherche de la mutahon JAK2 Ø PosiHve DANS 40% des SBC = SMP 2. Si négahve : réaliser BOM (recherche d amas de mégacaryocytes dystrophiques) Ø PosiHve dans 10% des cas = SMP JAK2 négahf Kiladjan et al. Blood 2009

22 HEMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE NOCTURNE Défini9on : MutaHon dans le gène PIG- A responsable d un défaut de protechon de la Mb des hémahes contre la lyse par le complément. Clinique : Ø Hémolyse intravasculaire Ø Urine porto Ø Thrombose vasculaire 15% = SBC Diagnos9c : Ø Cytométrie de flux (clone déficient en CD55- CD59)

23 SA PRISE EN CHARGE - Traitement des manifestahons - Traitement de la cause - Traitement anhcoagulant - Rétablissement d un drainage veineux hépahque - Suivi

24 TRAITEMENT DES MANIFESTATIONS Ø L ascite Ø Les saignements digeshfs hauts ( V0+++) Ø Les infechons Ø Les areintes rénales Ø Les encéphalopathies P.E.C similaire aux hépatopathies chroniques! Une acen9on par9culière doit être portée sur : Ø La PEC des VO car source majeure de saignement dans le SBC traité par TAC Ø L ascite traitée par paracentèse car nécessite l interruphon des TAC

25 TRAITEMENT DE LA CAUSE/ DES CAUSES Ø SMP: Hydroxyurée Interfereon alpha Anagrelide plus récemment: les anh JAK2 et les infα 2a pegylee Ø HPN: Eculizumab, Greffe de moelle Ø Behcet: CorHcoïdes, Immunosupresseurs Ø Etat prothrombo9que congénital et SAPL: AnHcoagulants Ø Contracep9on orale: Arrêt et CI Ø MICI :Contrôle de l état inflammatoire Ø Hyperhomocystenémie: SupplémentaHon en Folate

26 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Dès le diagnos9c posé car 1. Etats prothrombohques fréquents 2. Efficacité établie pour les thromboses veineuses profondes 3. Survie augmentée depuis l uhlisahon large (1985) Problèmes: - Manifesta9ons Hémorragiques (surdosage/ gestes invasifs) - Thrombopénies induites à l héparine

27 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Molécules : 1. HBPM+++ HNF (si IR) Inhibiteur de la thrombine (si TIH) de type Orgaran 2. Relais précoce (J2,J3) par AVK; objechf INR [2,3]

28 TRAITEMENT PAR RETABLISSEMENT DU DRAINAGE VEINEUX HEPATIQUE - Reperméabilisa9on des voies de drainage veineux obstruées: Ø Méthode percutanée par angioplashe ou stent Ø Peut être envisagée lors de sténoses courtes de la VCI ou d une veine sus hépahque majeure. - Dériva9on porto systémique: Ø Le TIPS (Transjugular intrahepahc portosystemic shunt) est la méthode de choix, elle crée un shunt porto- cave à travers le parenchyme hépahque - Transplanta9on hépa9que

29 Manifestations cliniques Yes No Anticoagulation 10-15% 10% Anticoagulation Traiter cause et HTP Angioplasty/ Stent 15-20% Echec TIPS 45-60% Transplantation Treatment failure or fulminant hepatic failure Plessier, Hepatology, 2006, Eapen, gut 2006,Garcia-Pagan gastroenterology %

30 Survie au cours du SBC SUIVI DES SBC Murad, S. D. et. al. Ann Intern Med 2009

31 SUIVI Le suivi des SBC pose plusieurs problèmes: 1. Le suivi des macronodules La plupart de ces nodules correspondent à des nodules HNF like = bénin Mais, comme dans les autres hépatopathies chroniques, un CHC peut se développer (fréquence de 10%) 2. Les grossesses

32 1. Suivi des nodules hépa9ques AFP 15 ng/ml Biopsie du nodule le plus large BCS nodule hépa9que AFP 15 ng/ml Taille 3cm ou hétérogène Taille 3cm et homogène Suivi (imagerie + AFP) Tous les 3 mois la première année. Puis tous les 6 mois ensuite.

33 2. Suivi des grossesses au cours du SBC Quand le SBC a bien été iden9fié et bien contrôlé par les traitements, une grossesse peut être envisagée. Suivi de 20 femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses au cours de leur suivi de SBC (34 grossesses) Ø ComplicaHon obstétricale : 3 Hématomes Intra Utérin, 1 Preecalmpsie, 1 Placenta Prævia Ø ComplicaHon hépahque = ascite chez 2 pahentes : 1 après thrombose porte sur TIH, une après obstruchon du TIPS Ø Survie toutes vivantes après 30 mois de suivi Rautou PE. J. hepatol 2009

34 CONCLUSION 1. SBC = pathologie rare 2. Méthode diagnoshque non invasive pour la majeure parhe des cas 3. EHologies mulhples et intriquées 4. Traitement par étape en suivant une stratégie validée 5. Importance du suivi : dépistage CHC/ évoluhon de l éhologie/complicahon des traitements /grossesses