Douleurs chroniques après césarienne: Mécanismes et prise en charge

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Blanche Drapeau
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1 Douleurs chroniques après césarienne: Mécanismes et prise en charge N. BENMOUHOUB Service d Anesthésie Réanimation. Hôpital de Kouba 10 ème Congres SAETD, 8 &9 octobre 2015

Introduction - Césarienne : chirurgie très fréquente +++, 30% des accouchements - Technique anesthésique ALR, Rachi ou Péri - La douleur de la césarienne, Forte, 48

2 Introduction - Césarienne : chirurgie très fréquente +++, 30% des accouchements - Technique anesthésique ALR, Rachi ou Péri - La douleur de la césarienne, Forte, 48 heures - Double composante : somatique incision viscérale contractions utérines - PEC Processus de réhabilitation précoce post césarienne Analgésie post opératoire +++

3 Objectifs analgésie post op Soulager (5jours) Minimum effets II Relation mère enfant Compatible allaitement Déambulation précoce Prévention hyperalgésie et douleur chronique

4 Douleur Chronique Post Opératoire: DCPO - Persistance douleur > 3 6 mois - Retentissement psychologique, socioprofessionnel, économique - Macrae et Davies 2008 DCPO: * Douleur au décours d une chirurgie, persiste > 2mois * Inexistante avant le geste * Exclusion autres causes - DCPO: Intérêt, aspect important des suites de la chirurgie - DCPO de césarienne, Une réalité - Entité récente - Incidence 1-18%

5 Mécanismes 1Douleur neuropathique ++ (lésion des nerfs) - Technique Xcale : Pfannenstiel - Longueur incision (lésion innervation ) - Zone dangereuse (nerf ilio-hypogastrique et ilio-inguinal) - Compression du tissu nerveux lors de la fermeture ou cicatrisation 2Sensibilisation du SNC dès incision et persiste post op - Entretenue par influx nociceptifs continus en provenance de la plaie 3 libération excessive de neuromédiateurs

6 Chronic pain following Caesarean section. Nikolajsen L1, Sørensen HC, Jensen TS, Kehlet H Acta Anaesthesiol Scand Jan;48(1): Douleur chronique - 1 ère étude : Incidence douleurs chroniques césarienne - Durée < 3mois - 19% persistance > 3 mois - 12% persistance 6 18 mois - FDR : AG et DPO aigue sévère

7 Anesthesiology 2013; 118: Etude prospective longitudinale n= Description douleur aigue, incidence douleur chronique + FDR - Césarienne : 20% DPO sévère - Associée : douleurs chroniques + syndrome dépressif - Impact sur activités quotidiennes Conclusion : - PEC optimale de la DPO - identification des facteurs de risque - valider techniques chirurgicales

8 Facteurs de risque

9 Prise en charge et prévention

10 PEC et Prévention - Sensibilisation du SNC ou excès de nociception - Blocage précoce des influx de nociception - Bloc central (APD ou IT) ou périphérique - Blocage le risque de DCPO/ AG seule - Prévention meilleure si technique multimodale (ALR et anti-hyperalgésiques)

11 - PEC multimodale - Protocole : RA Bupi H + Sufenta/Fenta + MIT DPO Paracétamol + AINS + Néfopam - MIT : «Gold Standard» après césarienne PEC et Prévention Practice guidelines. Anesthesiology 2009; 110: Analgésie de bonne qualité (12 à 24 heures) - Dose = Limite MIT effets indésirables +++ Prurit, N- V - Gênants, satisfaction maternelle réduite - Stratégie anti émétique Allen TK. (2012). Anesth Analg 114: George RB. (2009). Anesth Analg 109:174 82

Instillation unique de Ropivacaine -Etude prospective randomisée ouverte sur 1 année en double insu -G1 = 20ml Ropi à 7,5mg/ml G2= 20ml SSI - Objectif : Evaluation

12 Instillation unique de Ropivacaine -Etude prospective randomisée ouverte sur 1 année en double insu -G1 = 20ml Ropi à 7,5mg/ml G2= 20ml SSI - Objectif : Evaluation douleur mobilisation jambes -Conclusion: instillation pariétale unique Ropi une douleurs après césarienne sous RA les quatre premières heures. technique très simple

13 Infiltration continue Anesth Analg. 2012;114: Infiltration continue par KT multi perforé - Réduction des scores douleurs - consommation de morphine - Soit AL ou AINS - Insertion Kt : plan profond paroi avant péritoine

14 Transversus abdominis plane block : TAP Block TAP réalisation bilatérale après CS Analgésie multimodale : TAP + Paracétamol + AINS Réduction de la DPO et épargne morphinique Wyniecki D. Benhamou. Rev. Méd. Périnat. (2012) 4: Place: arsenal thérapeutique après CS? TAP + RA + MIT Pas de gain Costello JF, et al.reg Anesth Pain Med (2009). 34:586 9 TAP : technique alternative à la MIT, mais non complémentaire Analgésie après césarienne sous anesthésie générale Tan TT, et al (2012). Eur J Anaesthesiol 29:88 94 Eslamian L et al (2012). J Anesth 26:334 8

15 Douleur neuropathique - Post opératoire - Recherche systématique - Signes de souffrance des fibres nerveuses - Echelle DNA - Composante neuropathique rare en PO immédiat - Apparait dans 50% après 1 à 3 mois - Dc positif si score 4/10

16 Questionnaire DNA Bouhassira. Pain 2005; 114: 29-36

17 Réalité clinique Entité nouvelle Conclusion DCPO Association lésions nerveuses et sensibilisation centrale Incidence variable Prévention : identification des facteurs de risque en préopératoire Un bon contrôle de la douleur per et post op Limitation des traumatismes chirurgicaux: technique Xcale

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