Complications Bactériennes de la Grippe

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1 Complications Bactériennes de la Grippe François BRICAIRE Stéphane JAUREGUIBERRY Loïc EPELBOIN Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Pitié-Salpetrière Université Pierre et Marie Curie Paris VI RICAI 02/12/2011

2 Complications Bactériennes de la Grippe Laennec «1800» : augmentation des pneumonies lors des «grippes» «Grippe condamne ; Surinfection exécute» L. Cruveilhier 1919 Grippe espagnole 1918 : Décès 50 M Responsabilité virale/bactérienne Autopsies : Bactéries +++ Augmentent mortalité et morbidité AB ont modifié les conséquences de ce risque

3 Autopsies séries autopsiques (8398 sujets) 68 sujets décédés Mai-Oct RNA viral + ; 68 lésions de Pnp bact 94% de bactéries au Gram N = 5266 : 92,7% + > 1 bactérie Pneumocoque : 23,5% Streptocoque : 17% Staphylocoque : 8,1% H. influenzae : 9,9%

4 Autopsies 1918 N = 1887 Pneumo + Strepto = 70,3% 2007 pneumocoques :874 serotypés I = 14,2% II = 18,6% III = 21,1% IV = 43,1%

5 Virus muqueuse respiratoire Desquamation des cellules épithéliales ciliées Immunité : Perturbation Macrophages alvéolaires ID locale Physiopathologie Le virus fait le lit de la surinfection Lymphocytes T Chimiotactisme des PN Augmentation adhérence bactérienne Virus grippe : NA : Modifie récepteurs aux bactéries HA : Diminue réponse des PN PB1-F2 :Favorise infection et apoptose Synergisme virus-bactérie (souris) -facilite implantation pneumo, strepto A -augmente mortalité

6 Grippe : Surinfection Bactérienne Grippe: surinfection à S. pneumoniae WHO; N Engl J Med; 2010

7 Variabilité ++ Virus A > B H3 > H1 F (épidémie) 15 17% Combien? 20-25% en Réa 5 6% 11 15% 24 35% >25% Grippe hôpital selon année

8 La grippe A(H3N2) est associée à une charge pathologique supérieure, bien qu elle ne soit pas nécessairement plus grave pour le patient La souche H3N2 est associée à une mortalité supérieure comparé aux autres souches Toutefois, cela est peut-être partiellement dû au fait qu elle soit plus courante États-Unis 1990/ / A(H1N1) 25% 20% 100% A(H3N2) 44% 50% B 31% 30% 0 A(H1N1) A(H3N2) B États-Unis Allemagne Type de grippe Exemples de pays Bien que la mortalité de toutes causes imputables à la grippe A(H3N2) soit plus courante, la raison de cette observation n est pas claire Les saisons à dominance A(H3N2) ont tendance à être plus longues et pourraient par conséquent être à l origine d un plus grand nombre de décès Les saisons à dominance A(H3N2) sont plus fréquentes Aucune preuve ne suggère que la gravité du sous-type est un facteur dans les taux de mortalité observés supérieurs (Thompson et al 2003, cf. Irving et al 2011) * États-Unis : 1976/ /07; Allemagne : 1985/ /07 Source : Thompson, JAMA, 2003; CDC, MMWR, 2010 ; RKI, Epidemiologisches Bulletin, 2007; Irving et al 2011

9 Type de manifestations Respiratoires +++ : -précoce = virusbactérie -retardé = bactérienne - Basses : Pneumopathie (uni-bilat) Trachéo-Bronchopathie Pleurésie - Hautes : Sinusites Otites-otomastoidites Extra respiratoires : Dissémination septique - Méninges, os,

10 Qui? «Sujets à risque» Sujets > 65ans - < 5ans BPCO asthme Cardiopathie Diabète Immunodéprimé VIH Grossesse (2 ème -3 ème ) trimestre Obésité

11 Mortalité-Age : 3 pandémies

12 Germes Flore de colonisation -S. pneumoniae : 5%(A)-20%(E) -H. influenzae : 10-40% -Staphylococcus : 25-40% Autres : -Streptocoque A -BGN : E. coli; Klebsiella; Pseudomonas Acinetobacter Mais aussi : -Entérocoque -Chlamydia -Legionella A part : Méningocoque : méningite post-épidémie

13 Germes Pneumocoque +++ : Tous 50-75% Condensation lobaire;pn+++ Staphylocoque : Méti S/R 10-25% Jeunes Enfants - ID F. graves lésions abcédées- PN Certaines épi-pandémies: 1918 peu; ; ; Streptocoque A : Bronchopneumonie, œdème, épanchement H. influenzae : Classique;Dénomination; en fait BGN : Sujets âgés ID 15-25%

14 Germes (%) (%) S. pneumoniae S. aureus 6 19 H. influenzae 8 11 BGN : N=167 : Pneumo=89 Strepto A=19 Les 2 = 22 % germes dans pneumonies bactériennes (Schwartzman; Arch Int Med; 1971)

15 Germes Durée de la Maladie jours Ages ou >60 ans Staphylocoque Pneumocoque H. influenzae Aucun Résultats bactério chez 33 grippes 1957 (Oseasohn; N Engl J Med; 1959)

16 Expression Clinique : 4-14 J (ou +) Reprise thermique Dyspnée Toux Expectoration modifiée Condensation pulmonaire Biologie : PN ++ CRP (S:81,8 ;Sp:59,3) Cut-off: 86,5 PCT (S:81,8 ;Sp:66,7) Cut-off: 0,35 VS>50

17 Résumé Pneumopathies Grippales Terrain Pneumonie virale primitive Cardiovasculaire Grossesse Sujet jeune Pneumonie bactérienne secondaire > 65 ans pathologie pulmonaire Pneumonie mixte Pneumonie virale localisée mixte Aucun? Anamnèse Evolution continue sur 3j Amélioration puis réaggravation indissociable Evolution classique mais prolongée Clinique Atteinte bilatérale Foyer Foyer Foyer Bactériologie Flore normale Pneumocoque, Staphylococcus, H. influenzae Pneumocoque, Staphylococcus, H. influenzae Flore normale Radiographie Atteinte bilatérale Condensation Condensation Infiltrations segmentaires NFS hyperleucocytose hyperleucocytose hyperleucocytose normale Isolement de HxNy Réponse aux antibiotiques non oui souvent non Mortalité Elevée Faible Variable Très faible

18 Autres Localisations Otites : Pneumo+++ ; H. influenzae; M.catarrhalis Sinusites : bactéries++: Pneumo; H. influenzae; Strepto; Anaérobies M. catarrhalis Rhinites/Pharyngites/Bronchites Virus/Bactérie:+/- ; Staphylocoque Conjonctivites

19 Grippe saisonnière-grippe pandémique : Différence? (Lee, J Inf Dis, 2011)

20 Mortalité grippe attribuable aux Bactéries Mortalité grippe selon année Estimation difficile Différencier Virus Précoce-Tardif f (Virus);(Epidémie);(Pandémie);(Terrain). Rôle des Antibiotiques Action du vaccin antipneumococcique 2006 = 33% 2009 = 26-38% - 29% - 55%

21 Epidémiologie de la Grippe Taux approximatifs par saison d infections/hospitalisations/décès Population à ht risque 18 M Infection chez la population 1,45 M (8%) à ht risque N (%) patients à ht risque (13%) infectés avec complication Hospit patients ht risque (20%) infectés avec complication Mortalité causes respir (10%)

22 Conclusion Complications respiratoires favorisées par le virus grippal Quantification difficile des surinfections Pneumocoque ++ Responsabilité dans mortalité diminuée grâce aux AB Vaccins antipneumocoque +++