Dr Mathieu Ouellet, mv, DES, Dipl ACVIM (int. med) 8 mars 2009

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1 Analyse et interprétation ECG Les grands classiques Dr Mathieu Ouellet, mv, DES, Dipl ACVIM (int. med) 8 mars 2009

2 Plan: Définitions et Indications Généralités et genèse de L ECG Instrumentation Comment enregister un bon ECG Artéfacts Interprétation de base Exemples cas cliniques

3 Un peu d Histoire. Premier à utiliser terme ECG est le hollandais William Einthoven, en 1893, et ses travaux sur l électrophysiologie lui ont valu le prix Nobel de Histoire remonte encore avant, soit 1843, où l allemand Emil Du Bois-Reymond, enregistre à l aide d un galvanomètre, première appellation ondes p, q, r, s.

4 Définitions et Indications Électrocardiogram (ECG): Représentation graphique de l activité électrique du coeur en fonction du temps. Pas info sur activité mécanique Activité électrique activité mécanique

5 Indications Dx des arrythmies notées à examen physique Explorer possible arrythmie sur patients avec histoire de syncope Apporter information sur dimention chambres cardiaques Apporter information sur certain désordres électrolytiques Supporter un dx d effusion péricardique Monitorer effet de tx anti-arrythmique Monitoring sous-anesthésie

6 Définition et indication Système de dérivation (ou lead ) Les électrodes d un appareil à ECG sont disposées à de multiples sites afin de permettre de suivre l activité électrique du coeur à partir de différents angles. Les dérivations sont donc des angles ou points de vues différents! Dérivations bipolaires standard: I, II, III Dérivations unipolaires augmentées: avr, avl, avf Dérivations précordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6, V10 On utiliser généralement DII afin d analyser la morphologie de l ECG.

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9 Genèse de L ECG Onde P = dépol atriale Int. P-Q = Conduction noeud atriol-ventriculaire Onde Q = Dépol du septum Onde R = Dépol ventricules Onde S = Dépol base Int. Q-T = Systole ventr. Onde T = Repol ventr.

10 Instrumentation Mutitude d appareil/compagnies Électrocardiographes humains Quelques caractéristiques intéressantes: Écran pour monitoring (économie papier ) Tracé papier (mesures, copie dossier) Possibilité dérivation multiples (min: I, II, III) Affichage/impression simultanée de plusieurs dérivations Plusieurs vitesses papier (50 et 25 mm/s) Plusieurs niveau de sensibilité (5-20 mm/mv) Simplicité d utilisation!!

11 Enregistrement Animal placé en décub. latéral droit Surface isolée (pas sur stainless!) Attachement des électrodes: Types électrodes: Pinces crocrodiles Patch Plaques métal

12 Enregistrement (suite) Attachement des électrodes: Position: Près du corps pour morphologie P-QRS-T Bon contact (gel ECG, alcool, raser si nécessaire ) Code couleur (NA): Noir: ant. gauche Blanc: ant. Droit Rouge: post. Gauche Vert: post Droit Ancre noir sur papier blanc/ White-right Rouge côté coeur/les boules dans le sapin

13 Enregistrement (suite) Vitesse papier: mm/sec 25 pour enregistrement long (économie) 50 pour mesures intervales/morphologie Calibration (sensibilité) 5, 10, 20 mm/mv Standard est 10, ou selon taille

14 Enregistrement (suite) Imprimer qques complexes (4-10) pour chaque dérivation (I, II, III, avr, avl, avf) à 50 mm/sec Imprimer un long segment en DII 25 mm/sec Annoter manuellement (si pas sur appareil) nom patient, #dossier, dérivation, vitesse papier, date, etc **Éviter sédation dans la mesure du possible** Éviter fct filtre dans la mesure du possible

15 Artéfacts communs Mouvement de l animal: Tremblements (attention à A.Fib) Membre bouge Pas d onde T Si entre fin QRS et sommet onde T Vérifier autres dérivations Respiration; Mouvement large de la ligne de base Éloigner électrodes du thorax Placer coussin entre 2 pattes

16 Artéfacts communs (suite) Interférence électrique Très commun (néon, électrochx, appareil électriques ) Changer de pièce Bien isoler table Bonne mise-a-terre (ground) Électrodes propres et bon contact Utiliser filtre Inversion d électrodes Première chose à vérifier si tracé inhabituel en DII Bien éduquer équipe technique (trucs mémo )

17 Interprétation 1. Quelle est la fréquence cardiaque? 2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier? 3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P? 4. Quelle est la relation entre P et QRS? 5. Ondes P sont-elles toutes identiques? 6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales? 7. Les QRS sont-ils tous identiques? 8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales? 9. Ondes T sont-elle normales? 10.Quelle est l axe électrique moyen?

18 10- Axe électrique moyen (AEM) Qu est-ce que l axe électrique moyen? Direction en degrés (º) du vecteur moyen de l activation (dépol) du myocarde ventriculaire (sur plan frontal)

19 Axe électrique moyen (AEM) 3 techniques différentes: Méthode des vecteurs: Méthode isoélectrique : Méthode déflexion nette la plus large :

20 Axe électrique moyen (AEM) Méthode isoélectrique : Trouver laquelle des 6 dérivations frontales (I, II, II, avr, avl, avf) est la plus isoélectrique (sommes des déflextions du QRS la + près de 0) Ensuite, trouver la dérivation perpendiculaire à celle-ci, et l AEM y sera pratiquement parallèle Notez la polarité nette (somme QRS) de cette dernière dérivation sur l ECG afin de déterminer le sens (+ ou -) de l AEM parallèle à cette dérivation.

21 1- Fréquence cardiaque? Certain ECG = automatique À 50 mm/sec, # de QRS sur 15 cm (crayon Bic) X 20 = BPM Règles à ECG Bradycardie: Tachycardie: Cn (<20kg) = < 70 bpm Cn (>20kg) = < 60 bpm Fl = < 100 bpm Cn (<20kg) = >180 bpm Cn (>20kg) = >160 bpm Fl = > 240 bpm

22 2- Régulier ou irrégulier? Intervalle R-R Compas (caliper) Règle Bout de papier Régulièrement irrégulier ou irrég irrégulier?

23 3- Onde P pour Tout QRS?? Si oui, rythme sinusal Si non, considérer: BAV 2e/3e degré Rythme ventriculaire/ jonctionnel/cvps, Fib. Atriale, Hyper K+

24 4- Relation P et QRS (int P-R)? Représente le délais entre la déplarisation atriale et la dépolarisation ventriculaire Résultat de la conduction ralentie a/n noeud atrioventriculaire Cn = 0.06 à 0.13 s Fl = 0.05 à 0.09 Prolongement suggère BAV (1ier ou 2e degré)

25 5- Ondes P identiques? Normalment oui.. Une seule onde P différente? Onde P prématurée (ectopique) Suivie ou non d un QRS Plusieurs onde P, en patron Pacemaker errant (wandering atrial pacemaker) Générallement associé à arrythmie sinusale

26 6- Mesures des ondes P normales? Durée: Cn = < 0.04 sec Fl = < 0.04 sec Amplitude: Cn = < 0.4 mv Fl = < 0.2 mv Peut être encochée de façon normale!

27 7- QRS tous identiques? Normalement oui. Un seul ou rares QRS différents: CVP: pas de P, prématurée. Échappement ventric: pas de P, retardé (>1.2s) Bloc de branche; onde P, QRS bizarre Artéfact: pas de T, survient entre fin QRS et sommet de T

28 8- Mesures QRS normales? Durée QRS Cn (-20kg) = < 0.05 sec Cn (+20kg) = < 0.06 sec Fl = < 0.04 sec Amplitude R Cn (-20kg) = 1 à 2.5 mv Cn (+20kg) = 1.5 à 3.0 mv Fl = < 0.9 mv

29 Baisse amplitude R: Variation de la normale Effusion péricardique Obésitée HypoT4 Pneumothorax Mx myocarde diffuse Augmentation amplitude R: Variation normale Dilatation VG Élargissement QRS: Rythme sinusal Bloc de branche Ischémie myocarde Dilatation VG

30 9- Ondes T normales? Représente repolarition ventriculaire Doit être présente après un QRS Sinon considérer artéfact Augmentation de T ( > 1/4 QRS) Hypoxie/ischémie myocarde hyperk+ Blocage Hypoadrénocorticisme IRA (olig ou anurique)

31 Cas cliniques (enfin!): Sam, Danois mâle op 5 ans Présenté la veille en urgence ---> torsion Ce matin, post-op pas facile, amorphe ++, faible, tachycarde (FC +/- 200 bpm) TRC 2-3 Hct 36, BUN n, Gluc n, lactates 2.1

32 1. Quelle est la fréquence cardiaque? 2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier? 3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P? 4. Quelle est la relation entre P et QRS? 5. Ondes P sont-elles toutes identiques? 6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales? 7. Les QRS sont-ils tous identiques? 8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales? 9. Ondes T sont-elle normales? 10. Quelle est l axe électrique moyen? 200 bpm Irrégulier Non Non R = 1.5 mv, QRS= 0.2s

33 Tachycardie Irrégulier Pas de P devant tout QRS ---> non sinusal QRS différents et larges Conduction anormale de cellule en cellule Contractrions (complexes) ventriculaires Tachycardie ventriculaire

34 CVPs contractions ventriculaire prématurées: Foyer ectopique de dépol au niveau myocarde ventric Peuvent être momomorphes ou multiformes Plus de 3 CVPs de suite ---> Vtach Étiologie: Patologie du myocarde (CMD, CMH) État hypoxémique (anémie, insuffisance cardiaque) Acidose, hypok+ Mx: barbituriques, anti-arrythmiques Si nombreux, chute du débit cardiaque: Faiblesse Abattement

35 Traiter ou ne pas traiter??? Primum non nocere!!! (First do no harm) Ex: CAST trial; N Engl J Med 1989;321: et 1991;324: critères généraux: Symptômes liéa à arrythmie (syncope, faiblesse..) Crainte clinique d une évolution vers Vfib Critères plus objectifs (non absolus et discutables ): + de 20 CPVs par minute Doublets et triplets CVPs multiformes Salves de CVPs (+ de 3) Phénomène de R sur T

36 Traitement: Lidocaïne: Cn: 2-4 mg/kg IV lent, Répéter 5-10 min, max 8 mg/kg. CRI ug(mcg)/kg/min Fl: mg/kg IV sur 5 min Mexiletine (analogue de lido PO) Cn: 4-8 mg/kg PO BID-TID Procainamide: Cn: 6-8 mg/kg IV lent; ug(mcg)/kg/min (CRI) Sotalol: Cn: mg/kg PO BID

37 Cas cliniques: Duke, Doberman mâle op, 5 ans Présenté pour toux, difficulté respi brutale Examen: Soufle systol gr I/VI, FC 180 bpm, irrégulier Pouls fuyant et irrégulier ++ Dyspnée, FR 60, cyanose légère, crépitements dorsaux, assourdissement dorsal

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40 1. Quelle est la fréquence cardiaque? 2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier? 3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P? 4. Quelle est la relation entre P et QRS? 5. Ondes P sont-elles toutes identiques? 6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales? 7. Les QRS sont-ils tous identiques? 8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales? 9. Ondes T sont-elle normales? Oui 10.Quelle est l axe électrique moyen? 200 bpm irrégulier Non NE NE NE Oui Oui Oui

41 Tacycardie Irrégulièrement irrégulier Pas de P bien discernable QRS de morphologie supra-ventric Oscillation de ligne de base Fibrillation atriale

42 Désordre du rythme supra-ventriculaire Multitude de foyer de dépol atriale Pas de contraction atriale coordonnée

43 Fibrillation atriale: Rythme rapide et irrégulier (+ rég. si FC ) Pas de P, ondulations fin de la ligne de base QRS d apparence normale (supra-ventric) Étiologie: Dilatation atriale (MVD, CMD ) Races géantes idiopathique Chute du débit cardiaque (ibid à CVPs) FC +++, consommation O 2 Précipite svt l insuffisance cardiaque

44 Traitements: Buts: Convertir à rythme sinusal: cardioversion DC Retombe en Afib svt. Ralentir le rythme ( ): Digoxin: Cn: 0.22 mg/m 2 PO BID Diltiazem: Cn: mg/kg IV lent, 1.5 ug(mcg)/kg/min 1-2 mg/kg PO TID Atenolol: Cn: mg/kg PO SID-BID

45 Cas Clinique: Juliette, Boxer femelle op, 2 ans Pleine forme, très athlète, activité intense +++ depuis jeune âge, pas d antécédants Exam annuel montre arythmie à auscultation, toujours eu arythmie sinusale respiratoire, mais cette fois est +++ FC 60 bpm

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47 1. Quelle est la fréquence cardiaque? 2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier? 3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P? 4. Quelle est la relation entre P et QRS? 5. Ondes P sont-elles toutes identiques? 6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales? 7. Les QRS sont-ils tous identiques? 8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales? 9. Ondes T sont-elle normales? 10.Quelle est l axe électrique moyen? Irrégulier Non P-R élevée 0.16s Oui Oui Oui Oui Oui Normal

48 Bradiarrythmie Prolongement P-R Absence de QRS pour qques P QRS morpho normale Bloc atrio-ventriculaire 2e degré (mobitz type 1)

49 Bloc atrio-ventriculaires: Groupe de désordre lié à conduction A-V anormale 1ier degré = prologement PR 2e degré = ibid + absence de conduction occ. 3e degré = Pas de conduction A-V 2e degré 2 type: Mobitz 1 Mobitz 2

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