Thromboses veineuses hépatiques Syndrome de Budd Chiari Thrombose portale aigue

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1 Thromboses veineuses hépatiques Syndrome de Budd Chiari Thrombose portale aigue Dr Carine Chagneau-Derrode Polyclinique Bordeaux Rive Droite Le 17/09/2016 Aquitaine Gastro

2 Syndrome de Budd Chiari : SBC

3 Femme de 33 ans, adressée en janvier 2009 pour bilan étiologique d une ascite ATCD personnels 2005 : thrombophlébite cérébrale traitée pendant un an par AVK Tabac, arrêt en 2005 Pas de contraception oestro-progestatif depuis grossesses dont un accouchement prématuré à 5.5 mois avec décès du bébé - alcool =0 - Poids : 85Kg; T 165 cm

4 Antécédents familiaux EP chez grand-mère paternelle IDM et AVC chez le père

5 HDM 3 semaines avant l hospitalisation, perte d appétit, nausées puis diarrhée gastro-entérite Augmentation du volume abdominal et OMI Écho : volumineuse ascite hospitalisation

6 VHB, VHC FAN, AC anti-mitochondrie, AC anti LKM, AC antimuscle lisses EPP : pas d hyper-gammaglobulinémie, pas de bloc bêta-gamma Bilan cuivre : normal Pas de déficit en alpha1anti-trypsine ASAT : 1.5N, ALAT 1N ; GGT 6N, PAL 2.5N, Bili Totale 21 µmol/l Albumine : 25.1g/dl TP 40%, facteur V :35%

7 TDM abdominal

8 TDM abdominal

9 Hémogramme : quand pensez vous? GB: Hb 15.2g/dl; VGM 60.9 Plaquettes : Fer sérique 4 µmol/l (10-30) Coefficient de saturation :7% Ferritine 21µg/l (20-180)

10 Hémogramme : quand pensez vous? GB: Hb 15.2g/dl; VGM 60.9 Plaquettes : Fer sérique 4 µmol/l (10-30) Coefficient de saturation :7% Ferritine 21µg/l (20-180) polyglobulie masquée par une carence martiale

11 Bilan de thrombophilie Proteine C, S : normales ATIII normale Mutation facteur V, facteur II; RPCA Homocystéine : normale FAN, AC antidna natifs, anticoagulant circulant, AC anticardiolipines, AC antibeta2gp1 négatifs TPHA-VDRL- Mutations CD55-CD59 (HPN) - Mutation JAK2 ou V617F+

12 SMP PATENT NFSPlaq anormale LATENT NFSPlaq normale MASQUE -Polyglobulie masquée par une carence martiale -Thrombocytose masquée par HTP ou syndrome inflammatoire NFSplaq normale dans 40 à 50% des cas dans la cohorte de thromboses splanchniques de Kiladjian (femmes jeunes) Kiladjian JJ Blood 2008

13 Evolution Héparinothérapie par HBPM et hydréa en urgence puis AVK Disparition de l ascite et reperméabilisation des VSH gauche et moyenne; sténose partielle de la VSH droite Pas d HTP à la FOGD Amélioration de la fonction hépatique TP 75% et facteur V65% TTT par interféron alpha 2 a pégasys 180µg/sem Contraception : ligature de trompes; oestrogènes contre-indiqués, stérilet déconseillé dans les SMP car augmente les risques de thromboses

14 Obstruction du drainage veineux hépatique

15 Manifestations cliniques du syndrome de Budd-Chiari

16 QUEL IMAGERIE? 95% Plessier A GCB 2006

17 ETIOLOGIES DU SYNDROME DE BUDD CHIARI Au moins 2 causes dans 50% des cas

18 Critères diagnostiques des anomalies prothrombotiques

19 Prévalence des facteurs de risque thrombotiques Ne pas s affranchir de la recherche d un SMP sur la seule base d un chiffre normal ou bas d éléments sanguins à la NFS Ne pas conclure hâtivement à un déficit héréditaire en PC; PS ou ATIII lorsque le TP spontané est abaissé sans faire d enquête familiale Ne pas considérer que les FDR «faibles» (mutation FV; FII, CO et hyper-homocystéinémie) sont les seuls FDR sans rechercher les autres causes

20 CAT THERAPEUTIQUE : TTT PAR ETAPES Plessier A 2008 Semin in Liver Dis

21 Traitement médical du SBC Anticoagulation efficace Préférez les HBPM à dose curative ou Arixtra par rapport à l héparine fractionnée au PSE car TIH moins fréquentes et mettre sous AVK dès que possible Traitement de l HTP Diurétiques BB- si VO à la FOGD

22 Thrombopénie induite à l héparine Devant une aggravation d un SBC alors que l anticoagulation est efficace songez à la TIH qui provoque des thromboses et donc une extension de thrombose notamment à la veine porte Surveiller les plaq, au moindre doute demander les AC antiplaq

23 Survie : Score pronostic de Rotterdam N=124 SBC avec score de Rotterdam élevé (>1.5; classe III) Classe I ; survie 89%; TTT anticoag Classe II ; survie 74%; shunt portosystémique Classe III >1.5; survie 42%; transplantation ou décès 1.27xEH+1.04xascite+0.72xTP+0.004xbili Ascite et EH : 0 absent, 1 +; INR>2.3 1; INR<2.3 0 Janssen Hepatology 2004; Bosch Gastroenterology 2008

24 Survie des malades avec SBC selon la gravité Score pronostic de Rotterdam Janssen Hepatology 2004

25 Thrombolyse Pas de données claires sur efficacité et tolérance de la thrombolyse Pourrait avoir un intérêt uniquement si couplée à une angioplastie ou un stent d une sténose localisée Risque hémorragique +++

26 SBC et Shunt chirurgical Technique abandonnée au profit du TIPS car sténose du shunt fréquente JB Bachet J Hepatol 2006

27 TIPS ET SBC - TIPS très efficace dans SBC sévère ne répondant pas au TTT médical (anti-coagulation+ttt HTP) - Réussite dans 93% (abs de thrombose portale); opérateur dépendant, varie si ponction trans VCI intra-hépatique (thrombose complète des VSH) - Amélioration de la survie sans TH de 30% par rapport à la cohorte de Rotterdam en Age, bili et INR prédictifs d une mauvaise réponse - BCS-TIPS-IP >7 mauvais pronostic AgeX0.08+bili(mg/dl)x0.16+INRx063 Bosch Gastroenterology 2008

28 Survie des malades avec SBC traités par TIPS 82% Classe II 71% Classe III Bosch Gastroenterology 2008

29 ANGIOPLASTIE ET SBC Petites séries (14; 24 malades) Préférer l abord transluminal percutané à l abord trans-hépatique Complications sévères avec l abord trans-hépatique Préférer l association angioplastie +stent sinon risque de re-sténose Si sténose courte meilleure survie si pas de geste de recanalisation Fischer NC; Gut 1999

30 ANGIOPLASTIE ET SBC Fischer NC; Gut 1999

31 Transplantation hépatique 84 patients ayant eu TH dans registre Européen, score de Rotterdam de classe 3 (24% avait eu un TIPS ou un shunt chirurgical Survie 76% à un an; 71% à 5 ans et 68% à 10 ans Survie identique pour classe 2 de Rotterdam dans une série internationale Impact favorable sur TH de l administration précoce et prolongée d anticoagulants Pas d information sur le risque de transformation maligne du SMP sous-jacent 10 ans après la TH par rapport aux SMP non transplantés Mentha G; J Hepatol 2006

32 Syndrome de Budd Chiari et SMP survie sans complication 9,4 Mois Traités Non traités P<0,05 AFEF 2013 C Chagneau

33 Thrombose portale et SMP survie sans complication 59,8Mois Non traités Traités P<0,05 AFEF 2013 C Chagneau

34 TVH et SMP C est la première étude qui démontre un bénéfice du traitement cytoréducteur sur la survie sans complication des malades atteints d un SBC ou d une TVP associés à un SMP. Dans le SBC, les complications surviennent essentiellement la première année de suivi. Il est nécessaire d établir des recommandations en terme de taux de plaquettes à atteindre chez malades avec HTP notamment en baissant le seuil au dessous de AFEF 2013 C Chagneau

35 SMP et Mutation CALR calréticuline - Cohorte Envie 141 SBC et TP : CALR 0,7% si Jak 2 nég (myelofibrose) - Les patients CALR + thrombosent moins que les CALR neg car taux de plaq et GB moindres - Les patients CALR + thrombosent moins que les Jak2+ - Rechercher CALR que si Jak2 negatif Plompen PC Haematologica 2015

36 Thrombose portale aigue

37 HDM Jeune homme de 22 ans; 5/11/09 appendicectomie pour appendicite aigue confirmée à l anapath Persistance des douleurs sus-ombilicales et épigastriques; anorexie et amaigrissement de 10Kg en 3 semaines Echo abdominale : suspicion de TPA confirmée par le TDM; extension à la VMS et V splénique Anticoagulation puis transfert pour bilan étiologique

38 ATCD/ ex clinique Aucun ATCD personnel Phlébite chez arrière grand mère paternelle et arrière grande tante maternelle Tabac, alcool =0 Célibataire sans enfant, carrossier 68Kg pour 174; OMS 0 Pas de prurit à l eau ; aires ganglionnaires libres SMG 3 travers de doigts; HPM 1 travers de doigt Reste de l examen clinique est normal

39 Résultats Plaq ( en mars 2005; en nov 2009; le 24/11/9 ALAT 1.5N; ASAT 1N; GGT1.5 N, PAL N; Bili N GB 5800; formule normale; 15.3g Hb; ht 45%, VGM 82 Ferritine 447; coef de sat 19% ATIII ; prot C, prot S : normales RPCa négative; mutation facteur II et V négatives HPN AC anticardiolipines, antib2gp1, anticoagulant circulant; FAN, AC antidna- VIH,VHC,VHB, TPHA-VDRL- Homocystéine 23,1 Mutation Jak2+

40 Troubles perfusion TPA V splénique

41

42 VMS

43 30% Condat B GCB 2006

44 Prévalence des facteurs de risque thrombotiques 60%

45 Prévalence des facteurs de risque thrombotiques - Pas de cause :30% - Affection prothrombotique générale: 60% - Cause locale 30% - Causes multifactrielles : 15%

46 Manifestations cliniques de la TPA

47 CAVERNOME PORTAL

48 Données radiologiques

49 Traitement de la TPA Pas d étude contrôlée sur les différents TTT Anticoagulation urgente, recanalisation dans 75% des cas, peut être tardive que 4 à 6 mois après le début du TTT ; prévient l apparition d infarctus mésentérique Durée 6 mois recommandée si pas de cause retrouvée ou de signe de gravité (infarctus veineux mésentérique) Anticoagulation au long court si affection prothrombotique générale ou atteinte de la veine mésentérique

50 Traitement de la TPA Existence d un tronc portal et d une de ses branches perméables est suffisante pour éviter le développement d une HTP Indication d un TTT plus agressif reste peu claire Pas d étude pour étudier le bénéfice risque de techniques invasives comme la thrombolyse ou le TIPS Pas d indication à une thrombectomie chirurgicale sauf si résection intestinale pour infarctus mésentérique

51 Evolution de la TPA Risque d évolution vers cavernome portal Prévention RVO par BB- ou LVO Prévention des récidives thrombotiques par anticoagulation L anticoagulation n augmente pas le risque et la sévérité des HD/RVO Risque de compression biliaire par le cavernome portal

52 Bilan de thrombophilie en libéral - Mutation Facteur II, V Leiden - Protéines C, S, ATIII - SAPL - Mutation CD55 CD 59 Remboursé - Mutation Jak2 - Mutation CALR Dotation budgétaire au CHU pour prélèvements extérieurs

53 TAKE HOME MESSAGES - Urgence diagnostique - Urgence thérapeutique : anticoagulation dès que possible - Traquer le SMP

54 SMP et mutation de JaK2 ou V617F Connue depuis 2005 Mutation unique de la protéine à activité tyrosine kinase JAK2 ou V617F, présente dans les cellules myéloïdes (PNN, érythroblastes, et plaquettes, pas dans les lymphocytes T) Remplace une valine en phénylalanine au codon 617 Mutation le plus souvent hétérozygote mais état homozygote dans 30% des cas PV: 65 à 97% TE:35 à 50 % Kiladjian JJ Leukemia 2008; Blood 2006

55 SMP JaK2+ et IFN 2a N induit pas de leucémie ou syndrome myélodysplasique contrairement à hydréa (10% après 12 ans de suivi) Capable induire une rémission cytogénétique Ou réversion d une hématopoïèse monoclonale à poly clonale Capable d éradiquer le clone malin Quelques cas de guérison de la maladie avec disparition de la mutation JAK2 Persistance de la réponse moléculaire plus de 18 mois après l arrêt du TTT Kiladjian JJ Leukemia 2008; Blood 2006

56 SMP CALR + et IFN 2a Efficacité de IFN 2a Diminution quantitative de la mutation Quelques cas de disparition de la mutation

57 Syndrome myéloprolifératif SMP : Leucémie myéloïde chronique (LMC) Polyglobulie de vaquez (PV) Thrombocytémie essentielle (TE) Splénomégalie myéloïde ou myélofibrose Syndrome hyper-éosinophilique SMP atypiques Kiladjian JJ Leukemia 2008; Blood 2006

58 PV et TE Survie médiane >15 ans Transformation leucémique de l ordre de 10% à 15 ans Thrombose : 12 à 39% PV; 11 à 25% dans le TE Thromboses intra-abdominales : 10% dans PV et 13% dan TE pouvant aller jusqu à 30% chez sujets jeunes avant 40 ans Kiladjian JJ Leukemia 2008; Blood 2006

59 SMP JaK2+ et traitements Avenir des traitements Inhibiteurs bloquant l activité kinase constitutive de JAK2 ou des relais de signalisation situés en aval des protéines JAK Disparition du clone JAK2, récupération d une hématopoïèse normale Kiladjian JJ Leukemia 2008; Blood 2006

60 SMP JaK2+ et IFN 2a IFN 2a actuellement utilisé dans le TTT du SMP dans le cadre de protocole ou hors AMM Peut être utilisé pendant la grossesse Le préférer à l hydréa chez les sujets jeunes pour éviter effet leucémogène et s il y a projet d enfants IFN 2a beaucoup mieux toléré que dans l hépatite C, débuté à 45µg par semaine et augmentation jusqu à 135 µg par semaine Surveillance de son efficacité par dosage quantitatif de la mutation JAK2 tous les 3 à 6 mois Objectifs : Plaq< Ht 42% chez la femme Ht<45% chez l homme Kiladjian JJ Leukemia 2008; Blood 2006

61 THROMBOSE PORTALE AIGUE

62 THROMBOSE DE LA VEINE MESENTERIQUE SUPERIEURE