Conditions d Utilisation du service TP+ - Domaine optique

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1 Conditions d Utilisation du service TP+ - Domaine optique Les présentes conditions d utilisation sont édictées pour les sociétés dont l activité est la vente d optique lunetterie ci-après dénommées «l opticien», au nom des organismes d assurance maladie complémentaire listés en fin de document. TP+ est un service de délégation de paiement au bénéfice des organismes d assurance maladie complémentaire utilisateurs des services de TP+ (OCAM) visant à garantir à l opticien le remboursement des dépenses engagées par leurs bénéficiaires au titre de la dispense d avance de frais dont ils bénéficient dans les conditions et limites décrites ci-après. Ce service est hébergé et mis en place par Santéclair au nom et pour le compte des OCAM. L utilisation du service TP+ implique l acceptation des présentes Conditions d Utilisation qui doivent être lues attentivement. Ces Conditions d Utilisation régissent la relation avec les OCAM. Elles sont susceptibles d évoluer par exemple pour intégrer de nouveaux OCAM, pour refléter des modifications de la loi ou des services de TP+. Bénéficiaires La délégation de paiement s applique aux assurés et à leurs ayants droit, bénéficiant d une garantie d assurance complémentaire gérée auprès d un OCAM qui pratique le tiers payant optique via TP+. Ces bénéficiaires doivent figurer sur l attestation d assurance complémentaire comportant la mention «PEC Tp plus» pour le tiers payant optique. La liste des OCAM utilisateurs des services de TP+ pratiquant le tiers payant optique est susceptible d évoluer et sera modifiée dans les conditions d utilisation. En cas d existence d une convention spécifique (type réseau de soins) mentionnée également sur l attestation de tiers payant, cette dernière prévaut dès lors que l opticien l a signée. Création d un compte sur TP+ L utilisation du Service TP+ implique la création d un compte par établissement sur le site TP+ ( par le dirigeant de la société (ou par une personne mandatée à cette fin). Ce compte est rattaché à un FINESS. Ce compte est attribué à partir des renseignements fournis pour l établissement par le dirigeant lors de son adhésion. Ce compte est protégé par un identifiant et un mot de passe (mot de passe devant être créé à la 1ère connexion), strictement personnels. L opticien est responsable de l activité exercée via TP+ étant entendu que d un point de vue opérationnel, il peut déléguer tout ou partie des opérations de tiers-payant aux collaborateurs travaillant dans l établissement. En cas d utilisation du service par un collaborateur, l existence d une délégation est présumée. En cas de perte du mot de passe, l opticien a la possibilité de le réactiver sur le site TP+. L opticien dispose d un espace privatif sécurisé sur le site TP+ dans lequel figurent toutes les Page 1

2 informations renseignées lors de son adhésion. L opticien veillera à ce que les informations soient à jour et a la possibilité de les corriger (à l exception de son FINESS et du mail du magasin). Champ d application Les OCAM s engagent à assurer le règlement, à l opticien, des équipements d optique destinés à corriger ou compenser un défaut de vision et des produits d entretien délivrés par ce dernier au bénéfice de leurs bénéficiaires, après accord de l OCAM, matérialisé par un accord de prise en charge délivré via TP+. Prestations couvertes et champ de la garantie La délégation de paiement porte sur les lunettes (monture, verre, traitements), les lentilles de contact, les produits d entretien pour lentilles. Elle n est valable que si l opticien a préalablement soumis une demande de prise en charge TP+ via le Frontal de Flux TP+ (FFL-TP+ ) et que cette dernière a été accordée. L OCAM via TP+ se réserve le droit de refuser de délivrer un accord de prise en charge ou de ne l accorder qu à hauteur du ticket modérateur en cas de non-respect par l opticien de ses engagements. L OCAM via TP+ se réserve le droit de refuser de délivrer un accord de prise en charge en cas de tarification excessive par rapport aux prix habituellement pratiqués sur le marché (par exemple un verre habituellement vendu au prix de 50 qui serait facturé à 100 ou plus). La délégation de paiement porte sur le montant laissé à la charge du bénéficiaire, déduction faite le cas échéant de la part du régime obligatoire, dans la limite indiquée sur l accord de prise en charge retourné par TP+ pour les produits délivrés à l assuré. Engagements de l Opticien Le bénéfice de la délégation de paiement implique, de la part de l opticien, le respect d un certain nombre d obligations : 1. L opticien s engage notamment, avant toute transmission de demandes de prise en charge, à recueillir le consentement du bénéficiaire à cette transmission en lui faisant signer la demande de prise en charge résultant de sa saisie imprimable à partir de FFL-TP+. L opticien s engage à conserver cette version «papier» pendant une durée de deux ans et trois mois. 2. L opticien s engage également à contrôler, lors de la demande de prise en charge, que le bénéficiaire des prestations dispose bien de droits ouverts au tiers payant complémentaire en optique et à vérifier la date de validité de l attestation d assurance complémentaire présentée par le bénéficiaire. 3. L opticien s engage à respecter la réglementation en vigueur (notamment conditions et durée de validité des ordonnances), à proposer au bénéficiaire un équipement optique adapté à ses besoins visuels et non à ses capacités de remboursement et à délivrer des produits en tout point conformes à ceux mentionnés sur sa demande. L opticien s interdit tout «arrangement» visant à optimiser la garantie du bénéficiaire et toute fraude. Page 2

3 Est considérée notamment comme une fraude le fait : - De produire des faux en écriture avec ou sans complicité (Bordereau de livraison falsifié, fausse ordonnance, fausse signature, ), - D utiliser les garanties d un bénéficiaire autre que le porteur pour optimiser la prise en charge, - De facturer à l OCAM un produit qui s avère ne pas avoir été délivré ou un produit différent de celui délivré. 4. L opticien s engage à ne facturer à l OCAM la prise en charge qu après accord du bénéficiaire et délivrance de l équipement. L accord du bénéficiaire est matérialisé par la signature de l accord de prise en charge / facture «papier» imprimable depuis FFL-P+, dont l original dûment complété doit être conservé par l opticien pour répondre à ses obligations légales et fiscales au moins deux ans et trois mois. 5. L opticien s engage à annuler la prise en charge accordée si la vente ne se concrétise pas. 6. L opticien s engage à répondre aux demandes des OCAM utilisateurs de TP+, formulées directement ou par l intermédiaire d un tiers, tendant à vérifier le respect de ses engagements tels que des bordereaux de livraison sous format électronique sécurisé, ordonnances, factures, devis signés. 7. En cas de manquement à ses engagements ayant causé un préjudice financier à un bénéficiaire ou à un OCAM, l opticien est tenu de rembourser l intégralité de l équipement déclaré. Règlement direct de l Opticien par l OCAM Dès lors que l opticien a fait parvenir une demande de prise en charge via TP+ et obtenu en retour l accord sur cette demande, la demande de remboursement qu il effectuera ensuite (facturation par voie électronique via FFL-TP+ ), bénéficiera d une garantie de paiement de l OCAM dans les limites indiquées dans l accord de prise en charge, sous réserve que l opticien ait bien respecté ses engagements et que la demande de remboursement soit transmise via FFL-TP+ dans les délais de validité de l accord de prise en charge. Les OCAM sont tenus vis-à-vis de l opticien par l accord de prise en charge qu ils délivrent, pendant la durée de validité dudit accord. A l expiration du délai, l accord de prise en charge délivré par l OCAM devient caduc. L OCAM est responsable de l accord de prise en charge et du paiement à l opticien de la dispense de frais dont a bénéficié le bénéficiaire, sous 7 jours ouvrés par virement sur le compte renseigné par l opticien dans son espace privatif. En cas de litige, quelle qu en soit la nature, l OCAM est juridiquement et financièrement seul responsable. Page 3

4 Hot line En cas de difficultés pour la connexion ou l utilisation du portail FFL-TP+, l opticien dispose d une hot line technique accessible par téléphone au du lundi au vendredi de 9h à 18h. Prise d effet de l utilisation de TP+ L opticien adhère à TP+ en créant un compte sur le site TP+. Cette création de compte l engage pour ce qui concerne la réalité et la validité des informations qu il fournit. L acceptation des présentes conditions générales d utilisation qui formalise le contrat entre l opticien et l OCAM du bénéficiaire s opère à chaque utilisation du service TP+ dans le cadre de la fourniture d un équipement optique à un bénéficiaire. Il s agit principalement des demandes de prises en charge et des facturations. La délégation de paiement prend effet à réception par l Opticien de l accord de prise en charge délivré via TP+. Limitation du service En cas de condamnation civile ou pénale sanctionnant un comportement ayant causé un préjudice à un client ou à un organisme d assurance maladie, l accès à TP+ peut être limité au paiement du ticket modérateur. En cas de mesure d interdiction d exercice dont serait l objet l opticien, l accès à TP+ est suspendu pendant le temps d application de l interdiction d exercice. En cas de non-respect par l opticien de ses engagements, l accès à TP+ peut être limité au paiement du ticket modérateur. Cette limitation du champ du tiers-payant au ticket modérateur sera appliquée pour une période de 6 mois à compter de sa notification. La réouverture du service de tiers-payant non limité au ticket modérateur est conditionnée au remboursement de la (des) somme(s) due(s) par l opticien (à hauteur des montants précisés précédemment) au titre de la ou des prestations frauduleuses constatées. Cette limitation sera notifiée à l Opticien par LRAR en précisant le motif de la limitation du conventionnement. Elle s appliquera à l ensemble des flux TP+, quel que soit l OCAM concerné par le fait générateur. Elle ne fait pas obstacle à toute poursuite qui pourrait être diligentée par l OCAM concerné. Cessation du service En cas de modifications substantielles des règles législatives ou réglementaires inhérentes à la délivrance ou au remboursement des produits d optique, le service TP+ sera fermé à la date d entrée en vigueur des dites modifications. En cas de décision d arrêt du service par l OCAM, le service TP+ sera fermé moyennant un préavis d un mois après information mise à disposition sur le site TP+. Page 4

5 Contestation relative au règlement d une demande de remboursement En cas de contestation ou de trop perçu, l opticien devra en aviser l OCAM dans un délai maximum de 2 ans à compter du règlement de la prestation en cause. De son côté, l OCAM directement ou indirectement par l intermédiaire d un tiers pourra procéder à tout contrôle afférent à un règlement qu il a effectué dans les 2 ans précédents. L opticien et l OCAM s engagent à faire leur affaire de tout litige ou contestation concernant une demande de remboursement ou un règlement. Liste OCAM utilisateurs du service - Juin 2017 : ALLIANZ APGIS AREAS BALOO BPCE MUTUELLE CETIM GENERATION GESTINEO GMF LA SAUVEGARDE MAAF MAPA MBA MUTUELLE MGAS MGC MMA MNPAF MPV RCBF SG SANTE SMI UNIM VERSPIEREN Liste OCAM utilisateurs du service courant 2017 : AON (Initialement prévue le 1 er juillet Ouverture reportée) CPMS (2 ème trimestre 2017) Page 5